miércoles, 18 de marzo de 2015

METODOLOGÍA PARA LA ADOPCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.

METODOLOGÍA PARA LA ADOPCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.

La MBE es una de las expresiones de un antiguo movimiento de mejora de la calidad clínica, que se vio potenciado por la demostración de la falta de fundamento de muchas decisiones clínicas y de la enorme variabilidad de la práctica médica, y por la crítica a la medicina. Su desarrollo se inició en los años sesenta del siglo XX, cuando se empezó a aplicar el diseño de los ensayos clínicos al campo médico, y se desarrollaron trabajos iniciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las decisiones clínicas, los trabajos pioneros son de Cochrane, en 1972; de John Wennberg en 1973, son los trabajos sobre la variabilidad de la práctica clínica; y de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976, sobre crítica a la medicina. El concepto de «basado en pruebas» lo expresó, como tal, por primera vez David Eddy en 1982. Después vendría el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas, primero en un círculo restringido, en 1991, y después en todo el mundo, desde 1992, por influencia del canadiense Evidence-Based Medicine Working Group.

En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado:Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.

Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt.

La Medicina Basada en la Evidencia es el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes. La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática.

La Práctica Clínica Basada en la Evidencia es un acercamiento a la toma de decisiones en la cual los clínicos usan la mejor evidencia disponible, en consenso con el paciente, para decidir cuál será la opción más satisfactoria para el paciente.

La asistencia sanitaria Basada en la Evidencia es el empleo de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado integral de los pacientes o sobre la asistencia sanitaria. Las mejores evidencias actuales son la información actualizada de la investigación relevante y válida sobre los efectos de las diferentes intervenciones en la asistencia sanitaria, el potencial daño debido a la exposición a agentes particulares, la exactitud de los las pruebas diagnósticas y el poder de predicción de los factores de pronóstico.

La elaboración de guías de práctica clínica (GPC) supone un proceso sistemático y riguroso que no solo consume recursos y tiempo, sino que requiere de personal con características técnicas y profesionales particulares y diversas. A lo largo de los años se han venido homogenizando los procesos de elaboración de GPC, lo cual hace que sus resultados tiendan a ser convergentes. Esta situación está a favor de reutilizar los insumos generados en procesos de elaboración de GPC. En general se recomienda evaluar guías nacionales y/o internacionales antes que desarrollar de Novo guías locales teniendo en cuenta que los recursos para el desarrollo de estas pueden ser limitados y las guías elaboradas en otros países contienen información que puede ser aplicable en un contexto local, por tanto se recomienda adoptar o adaptar guías clínicas.

OBJETIVO

Proveer de Guías de Práctica Clínica Adoptadas con recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, como referencia para los procesos asistenciales de los pacientes de la Institución.

ALCANCE

Esta metodología aplica para la documentación de las Guías de Práctica Clínica de los principales procesos asistenciales, causa de consulta y egreso de todos los servicios y servirá de consulta para todos los usuarios internos y externos de la institución.

DEFINICIONES

Adaptación: Grado en el cual una intervención basada en evidencia se cambia o modifica por un usuario durante la adopción e implementación para ajustarla a las necesidades de su práctica o para mejorar el desempeño de condiciones locales.

Adopción: Hace referencia a la decisión de la necesidad u obligación institucional de cambiar la práctica clínica, ajustándola a las recomendaciones contenidas en las GPC.

Barreras: Factores que impiden la diseminación e implementación.

Cambio organizacional: Ocurre cuando una compañía hace una transición de su estado actual a un estado futuro deseable.

Clima organizacional: Se refiere a la percepción de los empleados y a la reacción a las características del ambiente de trabajo.
Cultura organizacional: Se define como las normas y expectativas alrededor del comportamiento de las personas, como piensan y que hacen en una organización.

Desenlaces de implementación: Son diferentes a los desenlaces del sistema. Son mediciones del éxito de la implementación, indicadores proximales del proceso de implementación, y desenlaces intermedios claves de la efectividad y calidad del cuidado. El principal valor de los desenlaces de implementación es distinguir las fallas de las intervenciones de las fallas de la implementación.

Difusión: Se refiere a los procesos de distribución de información con el propósito de presentarle a la sociedad, a los grupos de interés y a los potenciales usuarios, las GPC13. Es un proceso pasivo, no direccionado, relativamente no planeado y no controlado de propagación de nuevas intervenciones.

Diseminación: Hace referencia a procesos o actividades de comunicación efectiva y educación que pretenden mejorar o modificar el conocimiento y las habilidades de los usuarios finales de la guía, sean estos prestadores de servicio o pacientes.

EAPB: Entidades Administradoras de Planes de Beneficios.

EPS: Entidades Promotoras de Salud.

Estrategias de implementación: Procesos sistemáticos, actividades y recursos que son utilizados para integrar intervenciones dentro de los escenarios de práctica usuales.

Evaluación: Valoración de la eficacia, efectividad, diseminación o implementación de una intervención.

Evaluación de la implementación: Valoración de cómo y a qué nivel un programa es implementado y qué y cuánto fue recibido por la población blanco (14).

Facilitadores: Factores que promueven la diseminación e implementación.

GDG: Grupos desarrolladores de guías de práctica clínica.

GPC: Guía de Práctica Clínica.

IETS: Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud.

Implementabilidad: Características de la guía que pueden incrementar las posibilidades de implementación por parte de los usuarios.

Implementación: Proceso que tiene como finalidad trasladar las recomendaciones planteadas en las GPC, al quehacer de la práctica clínica cotidiana.

Líder de opinión: Miembros de una comunidad u organización quienes tienen la habilidad para influenciar actitudes y comportamientos de otros miembros de la organización o comunidad.

MBE: Medicina basada en evidencia.

MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social.

NICE: National Institute of Clinical Excellence.

Plan de Implementación: El plan de implementación es el conjunto de directrices que deben seguirse para llevar a la práctica y diseminar adecuadamente la GPC dentro de cada institución.

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.

SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

POLÍTICA DE ADOPCIÓN DE GPC

La Dirección de la institución deberá elaborar y difundir un documento en el que adquiere el compromiso de implantar la GPC y resalta esta labor como una prioridad organizacional (Plan de Implementación). Adicionalmente deberá disponer de todos los recursos necesarios para facilitar los procesos de diseminación, implementación, evaluación y control.

PASOS PARA LA ADOPCIÓN DE GPC

Las Directivas de la Institución Prestadora de Salud deben:

  • Asegurar que la implementación de las GPC se de cómo una orden administrativa prioritaria.
  • Determinar la dependencia, unidad o división de la IPS, y el funcionario responsable directo del proceso de implementación. En la mayoría de los casos, esta labor será asignada a las oficinas de auditoría o de calidad de la institución.
  • Nombrar a un representante que acompañe al Equipo de Implementación.
  • Crear políticas institucionales de apoyo a la implementación.
  • Introducir las GPC como parte de los proceso de garantía de la calidad.
  • Incluir los avances del proceso dentro de las agendas de trabajo.

1.  FASE DE PREPARACIÓN

I. Conformación del Grupo de Adopción de Guías (GAG)

En la conformación del GAG se garantiza que todas las áreas profesionales relacionadas están representadas, toda la información científica relevante se localizara y evaluara adecuadamente, se identificaran y se trataran los problemas prácticos derivados del uso de la guía, aumentar la credibilidad y la aceptación de la guía entre sus usuarios y se minimizaran las barreras en la utilización de las GPC.

Debe crearse un equipo institucional para desarrollar el plan de implementación. Este equipo debe estar conformado de manera multidisciplinaria, incluyendo actores provenientes de todos los niveles de participación y de acuerdo con el contexto de aplicación de la GPC. En las instituciones que cuentan con equipos para elaboración de guías o procesos de mejoramiento de la calidad de la atención, las funciones y roles de implementación pueden adherirse a ellos.

II. Perfiles y funciones con las características deseables:

Entre sus miembros debe incluirse:

  • Coordinador general: asignado por las directivas de la IPS y apoyado por el líder de opinión y coordinado por un facilitador. Responsable de coordinar todas las actividades de creación y ejecución del plan de implementación, así como buscar la aprobación de las actividades por parte de las directivas.
  • Facilitador: se encargará de apoyar las diferentes actividades de implementación.
  • Líderes de opinión clínicos dentro de la institución (Jefe de área o Docente).
  • Tomadores de decisiones dentro de la institución (Gerentes de servicios de salud).
  • Representante(s) de los diversos profesionales que prestan atención a los pacientes.
  • El Equipo debe tener el apoyo de la Gerencia administrativa de la Institución Prestadora de Salud y crear o adaptar un espacio donde pueda reunirse a tomar decisiones de equipo y crear el plan de implementación.
  • Los pacientes u organizaciones que los representan.Su presencia contribuye a que se tenga en cuenta la visión de los pacientes en el desarrollo de la GPC, y es también importante para la elaboración del material escrito específico para pacientes. Esta participación continúa siendo una cuestión pendiente en las GPC. Pueden existir otras formas de incorporar la visión de los pacientes en una GPC sin que éstos formen parte del grupo elaborador; en estos casos, los métodos cualitativos suponen una herramienta importante, como los siguientes aspectos:

Aspectos que el GAG ha de valorar para decidir la inclusión de pacientes/cuidadores o el modelo de participación:

o   ¿El GAG tiene claro que la implicación de los pacientes/cuidadores requiere un compromiso de trabajo conjunto?

o ¿El GAG tiene claras las razones por las cuales implicar a los pacientes/cuidadores?

o ¿Existe presupuesto disponible que permita la implicación de  pacientes/cuidadores?

o  ¿El/los líderes del grupo están convencidos de que la implicación de los pacientes/cuidadores en el desarrollo de las GPC puede ser un elemento útil para enriquecer el proceso?

o   ¿El resto de profesionales y de participantes del grupo ven claras las ventajas de implicar a los pacientes/cuidadores en el proceso?

o  ¿El GAG ha considerado que los pacientes/cuidadores invitados a participar necesitarán información y formación específica para poder hacerlo?

o   ¿Está el GAG realmente preparado para "actuar" ante las propuestas que hacen los pacientes/cuidadores?

o   ¿Está el GAG preparado para asumir el trabajo que exige lograr una implicación de los pacientes/cuidadores?

o   ¿Se ha discutido en el GAG acerca de las ventajas y desventajas que tiene la implicación de los pacientes/cuidadores?

III.       Aspectos a tener en cuenta en la formación del GAG, la formación básica debe tratar como mínimo los siguientes aspectos: 

Diseño y evaluación de GPC: Introducción a las guías de práctica clínica, elaboración de las GPC (etapas, modelos metodológicos, etc.), utilización del Instrumento AGREE II.

Formulación de preguntas clínicas: metodología PICO (Paciente, Intervención Comparación y Resultado o Outcome) para la elaboración estructurada de preguntas clínicas.
Búsqueda y selección de la literatura: planificación de una revisión bibliográfica, criterios de inclusión de los estudios, selección de bases de datos, práctica de habilidades de búsqueda.

Evaluación y síntesis de la evidencia científica: lectura crítica de los diferentes tipos de estudio (revisión sistemática, ensayo clínico, pronóstico, diagnóstico, etc.), evaluación de la calidad, resumen y síntesis de la literatura.

Formulación de recomendaciones: clasificación de la calidad de la evidencia científica, la evidencia en el contexto de la toma de decisiones y el paso de la evidencia a las recomendaciones.

Difusión e implementación: el contexto local, barreras en la difusión e implementación, aspectos de la elaboración que pueden influir en la implementación, estrategias de difusión e implementación.

Los contenidos y la duración de la formación deben adaptarse a las necesidades de cada equipo. Para planificar la formación puede resultar útil siguiente formulario: FORMULARIO

IV. Declaración de Intereses

Antes de la incorporación al grupo de trabajo, los miembros potenciales del GAG, y todas aquellas personas que puedan tener una participación directa en la adopción de la guía, proporcionaran una declaración formal de intereses. Se les explicara claramente los motivos, por lo que es necesario que todos los miembros del grupo la realicen.

En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud se pueden considerar seis tipos de interacciones financieras:

  • Recibir apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.).
  • Cobrar honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria.
  • Recibir financiación de programas educativos o actividades de formación.
  • Recibir apoyo y financiación para una investigación.
  • Estar empleado como consultor para una compañía farmacéutica.
  • Ser accionista o tener intereses económicos en una compañía farmacéutica o cualquier  otra relacionados con la atención a la salud o tecnología sanitaria: nutrición, dispositivos, etc.

Si se identifica que un miembro del grupo de trabajo tiene un posible conflicto de intereses en una parte limitada de la guía se abstendrá de participar en esa parte, pero podrá hacerlo en el resto del proceso. El líder de la guía, junto con las personas del grupo determinaran si los intereses declarados por un miembro potencial del equipo son de una entidad tal que se desaconseja que forme parte del equipo de elaboración de la guía, o basta con que no participe en alguna parte del proceso.

2. PLAN INSTITUCIONAL DE IMPLEMENTACIÓN

2.1 SELECCIÓN DE LA GUÍA A IMPLEMENTAR

    La Institución Prestadora de Salud debe:

Las instituciones de salud deben priorizar una o más guías, es decir, definir cuáles guías va a implementar considerando el mayor número de variables del perfil epidemiológico posibles, como:

  • Principales causas de consulta o egreso
  • Ámbitos asistenciales de la GP: Ambulatorio y/o Hospitalario, nivel de complejidad (Baja, Media y/o Alta), servicios (consulta externa, urgencias, hospitalización, quirófanos, laboratorio, etc.) y por ende, diferentes profesionales y especialistas clínicos (medicina interna, gineco-obstetricia, cirugía, etc.).
  • Características de la población atendida y carga de la enfermedad
  • Necesidades de mejoramiento de la calidad de la atención.
  • Conocimiento de la práctica clínica actual para saber cuáles recomendaciones ya se ejecutan y, cuáles deben ser puestas en funcionamiento.
  • Disminución de la variabilidad en el manejo, o reducción de costos.
  • Se deben identificar las recomendaciones trazadoras y pertinentes para el nivel de atención de la institución.
  • En el proceso de planeación de la implementación se deben identificar aquellos servicios que estarán involucrados, su grado de complejidad y la población sujeto de la atención, estimar la necesidad de recursos humanos (cantidad y calidad), las personas a convocar y dimensionar el funcionamiento de la organización cuando las recomendaciones sean puestas en marcha.
  • De acuerdo con las condiciones institucionales deberá decidir cuáles de las recomendaciones planteadas en las GPC se deben implantar.
  • En los capítulos de implementación de cada GPC se han incluido los resultados de ejercicios de priorización que permiten seleccionar recomendaciones claves para implantadas.

2.2 BÚSQUEDA DE GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA

El objetivo de este paso es identificar principalmente las Guías de Práctica Clínica Elaboradas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Si no se encuentran Guías de Práctica Clínica Nacionales se realizara una búsqueda de GPC Internacionales disponibles en diferentes fuentes de búsqueda reconocidas.

Las principales fuentes de búsqueda de GPC incluyen: guías de práctica clínica local, organismos recopiladores, organismos que producen GPC, Centros de metodología y bases de datos generales que pueden ser consultadas, las cuales son.

2.2.1 Fuentes de Guías de Práctica Clínica:

Ministerio de Salud y protección social Colombiano, US National Guidelines Clearinghouse (NGC) y la Guidelines International Network (G-I-N); y en organismos elaboradores de guías clínicas como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y New Zealand Guidelines Group (NZGG) utilizando términos relevantes en texto libre (pneumonia, community-acquired pneumonia), Medline (a través de PubMed) utilizando los términos MeSH, NeLH, National Electronic Library for Health: http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp, CISMeF, Catalogage et l'Indexation des Sites Médicaux, Francophones / Catalog and Index of French-language, health resources: http://doccismef.chu-rouen.fr/CISMeFBPTR.html, CMA Infobase, Canadian Medical Association http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm, Guía Salud: http://www.guiasalud.es/home.asp, AEZQ/AQuMed, German Agency for Quality in Medicine: http://www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/fremdsprachig_en/view, Organismos elaboradores, NHMRC, National Health and Medical Research Council: http://nhmrc.gov.au/guidelines/index.htm, http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?, NICE, National Institute for Clinical Excellence: http://www.nice.org.uk/Guidance/Topic, SIGN, Scottish Intercollegiate Network : http://www.sign.ac.uk/, ICSI, Institute for Clinical Systems Improvement: http://www.icsi.org/guidelines_and_more/, http://www.cancercare.on.ca/english/home/toolbox/qualityguidelines/pebc/.

2.3 IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS Y FACILITADORES

Algunas de las barreras relacionadas con estos aspectos tienen correspondencia con:

  •       Falta de aceptación de la guía.
  •       Falta de conocimiento de su existencia (conceptos y utilidades).
  •       Carencia de un sentido de pertenencia.
  •       Falta de conocimiento en la metodología y con la MBE.
  •       El exceso de información.
  •       Falta de acceso.
  •       Resistencia al cambio.
  •       Falta de motivación.
  •       Pobre expectativa con los resultados.
  •       Falta de apoyo de las autoridades médicas o administrativas.
  •       Procesos para autorización de prescripciones.
  •       Carencia de recursos.
  •       Tendencias de la práctica clínica.
  •        Influencias de la moda.
  •        Arraigo a las creencias populares.
  •        Participación de la industria farmacéutica.


Existen diferentes técnicas para identificar barreras en la implementación de GPC. El equipo institucional debe seleccionar aquellas que mejor se adapten a su situación. Algunas de estas se mencionan a continuación:

Lluvia de ideas: profesionales relacionados con el proceso de implementación generan listados de posibles barreras que pueden encontrarse en la implementación de la GPC en un su contexto específico.
Estudio de caso: corresponde a una descripción minuciosa del análisis de una situación pasada (una experiencia de implementación anterior). Usualmente involucra varias metodologías de recolección de información.
Grupos focales: discusión oral con un grupo de interesados que tienen experiencia en implementación. A diferencia de lluvia de ideas, existe retroalimentación y análisis temático de los resultados.
Encuestas: se recolecta la información a través de un grupo de preguntas estandarizadas. Pueden ser estructuradas o semi-estructuradas.
Técnica de grupo nominal: discusión altamente estructurada entre un grupo de personas con ideas resumidas y priorizadas. Las barreras son identificadas a través de un proceso iterativo.
Técnica Delphi: proceso iterativo en el cual un grupo de participantes genera información a partir de encuestas específicas, predeterminadas para el contexto de la guía. Permite identificar barreras mediante un proceso de consenso.

Ver Tabla 1. Resumen de barreras al proceso de implementación. Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud (pág. 29-30).

2.4 SELECCIÓN  Y ANÁLISIS DE LAS GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA OBTENIDAS

Los integrantes del GAG analizaran las recomendaciones y los niveles de evidencia más relevantes de cada una de las guías seleccionadas, si está actualizada no mayor de 3 a 4 años y su aplicabilidad en el contexto epidemiológico de la región. Se debe resolver los desacuerdos por consenso y cuando se considere necesario se busca y discute nueva evidencia existente, se deben Identificar barreras específicas. Una vez seleccionadas las GPC y estas son principalmente las del MPSS, se realizara la Adopción como lo especifica el paso 2.6 1.

2.5  EVALUACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA SELECCIONADAS

Esta evaluación aplicara específicamente a las Guías de Práctica Clínica, diferentes a las Elaboradas por el MPSS. Evaluar la calidad metodológica de las guías seleccionadas utilizando el instrumento internacional denominado AGREE II (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation). Este instrumento evalúa la calidad del reporte, algunos aspectos de las recomendaciones y entrega una evaluación de la validez predictiva de la guía, es decir, si ésta logrará el resultado esperado. El instrumento es genérico y puede ser aplicado a guías de cualquier condición/enfermedad, incluye aspectos de diagnóstico, promoción y tratamiento. Está estructurado en 23 ítems organizados en seis dominios. Cada ítem es evaluado en una escala de Likert de 7 puntos desde 'muy de acuerdo' a 'muy en desacuerdo'. Cada dominio intenta capturar una dimensión específica de la calidad de la guía: alcance y objetivo, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad y presentación, aplicabilidad e independencia editorial.

Cada integrante del Grupo de Adaptación evalúa las guías clínicas asignadas en forma aleatoria, siguiendo las instrucciones estándar del instrumento. Descartar las guías clínicas que presenten los puntajes menores y finalmente se seleccionan las guías clínicas para realizar un análisis más detallado de sus recomendaciones y nivel de evidencia. Se realizara la Adopción como lo especifica el paso 2.6 2.


2.6  ADOPCIÓN DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA

  1. Una vez realizada la búsqueda y se evidencian Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud y Protección Social Colombiano, además están actualizadas no mayor de 3 a 4 años, que tenga el despliegue de los niveles de evidencia y recomendaciones, el procedimiento de adopción se realizara formalmente y mediante un acto administrativo, acta de comité o según lo tenga estipulado la Institución y será expedido por la alta dirección.  
  2. Una vez realizada la búsqueda y se evidencian Guías de Práctica Clínica de fuentes de GPC internacionales, además están actualizadas no mayor de 3 a 4 años, que obtenga una calificación global de la Guía “la calidad más alta posible”, “Si se recomienda” (AGREE II), que tenga el despliegue de los niveles de evidencia y recomendaciones, El procedimiento de adopción se realizara formalmente y mediante un acto administrativo o según lo tenga estipulado la Institución y será expedido por la alta dirección.  

2.7 DIFUSION

2.7.1 DEFINICIÓN DE ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES DE DISEMINACIÓN

Una vez se han identificado las barreras y facilitadores de la implementación la institución debe seleccionar las estrategias de diseminación más adecuadas de acuerdo a los recursos humanos, técnicos y económicos.

Ver Tabla 2. Estrategias de diseminación de GPC. Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud (pág. 30-32).

2.7.2 DETERMINACIÓN DEL PLAN DE INCENTIVOS

De acuerdo con las políticas institucionales implementación la institución debe determinar qué tipos de incentivos de apoyo a la implementación pueden presentarse a los usuarios de la guía para que se fomente su utilización y aplicación basadas en los indicadores de evaluación.

En el Sistema de Garantía de Calidad en Colombia esos incentivos para el mejoramiento de la calidad se clasifican de la siguiente manera:

·  Incentivos económicos “puros”: se basan en que el mejoramiento de la calidad es motivado por la posibilidad de obtener ganancias económicas. Diversos países utilizan incentivos económicos tanto positivos como negativos.

·   Incentivos de prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con el fin de mantener o mejorar la imagen o reputación. Posiblemente no generan dinero adicional, pero sí el reconocimiento de propios y extraños y una mayor aceptación social.

Incentivos legales: se desmotiva el desmejoramiento de la calidad por medio de sanciones o se premia a los ganadores por medio de algunas prerrogativas legales (impuestos, selecciones en licitaciones).

·   Incentivos ético-profesionales: en el caso particular de la prestación de servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento de la calidad propios del sector, de carácter ético y profesional. La calidad se mantiene o se mejora en aras de cumplir con una responsabilidad por representar los intereses del paciente.

2.8 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO

2.8.1 IDENTIFICACIÓN DE RECURSOS NECESARIOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN

Una vez se ha construido el plan de implementación institucional la institución debe identificar los recursos económicos, técnicos y humanos necesarios.

2.8.2 ELABORACIÓN DEL CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Implementación la institución debe elaborar un cronograma que permita ajustar las actividades a los tiempos reales en el que se realice el plan de implementación. Es importante identificar a los responsables de la implementación. Se Establecerán los compromisos, dedicación horaria, los responsables, la difusión, implementación verificación de su cumplimiento y la revisión. Las reuniones deben ser formalizadas mediante actas e informes de los avances del cronograma.

2.8.3 SELECCIÓN DE MECANISMOS DE EVALUACIÓN Y CONTROL

La institución para evaluar y controlar debe seleccionar una serie de indicadores propios del proceso de implementación de las GPC. La revisión sistemática de modelos de implementación permitió identificar diversos indicadores, los cuales se clasificaron según sí corresponden a estructura, proceso o resultado y, si pretenden determinar efectividad o impacto.

Ver Tabla 3. Indicadores del proceso de implementación. Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud (pág. 34).

3. ELABORACIÓN DE LÍNEA DE BASE

La línea de base es la primera medición de todos los indicadores previstos en el plan de implementación, permite conocer el valor de los indicadores al momento de iniciarse el proceso y por ende identifica el punto de partida. Para construir la línea de base se sugiere tener en cuenta entre otros, los indicadores establecidos en las GPC pertinentes para la institución, así mismo se puede recurrir a fuentes primarias (información propia de la institución) que permitan tener un claro conocimiento de la práctica clínica actual, o secundarias (MSPS, investigaciones, otras instituciones) para información que puede ser inferida a la institución. El establecimiento de la línea debe hacerse antes de iniciar las actividades de implementación, de tal manera que pueda tener utilidad para hacer comparaciones, evaluar los cambios que se van produciendo y medir el logro de los objetivos. La línea de base también facilita la programación de actividades necesarias para cumplir las recomendaciones, estimar los recursos que se requieren y proyectar las implicaciones en costos o en cambios organizativos. De no establecerse la línea de base, las evaluaciones de resultados y de impacto pueden carecer de confiabilidad.

4. EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN

Al implementar las recomendaciones de una GPC, se desarrolla sistemáticamente el plan de implementación. Esto requiere involucrar estrategias que permitan reducir la resistencia al cambio a la vez que conjugar las decisiones de tipo administrativo, financiero y educativo que resulten efectivas en la práctica. Para lograrlo es importante que el equipo institucional conforme un grupo que, de acuerdo con el nivel de desarrollo institucional y las posibilidades de recursos, cuente con el apoyo de expertos en comunicaciones y profesionales que realicen el trabajo de campo. En este equipo deberá disponerse de:

·  Un director o coordinador asignado en cada institución por su liderazgo, quien debe organizar las reuniones de identificación de barreras y a su vez planificar y generar compromisos entre las partes interesadas para la superación de las barreras identificadas. Debe además promover la participación efectiva de los diversos actores para fomentar la favorabilidad del entorno en el que se implantase la GPC.

Asesores de comunicación, preferiblemente profesionales en comunicación social o ciencias sociales con experiencia en procesos de manejo de grupo, transferencia difusión y diseminación de información. Su principal responsabilidad dentro del equipo es identificar y aprovechar los espacios institucionales de difusión de las guías.

·   Personal clínico y administrativo de las diferentes instituciones involucradas en el proceso de implementación. Su papel es apoyar el proceso de identificación de barreras y la planificación de las estrategias para superación de las mismas.

Coordinadores de auditoría. Su principal función de monitorear los procesos para asegurarse de que cada recomendación recibe el apoyo adecuado para facilitar la aplicación y a su vez recolectar y analizar periódicamente la información necesaria para la construcción de los indicadores de seguimiento y evaluación de cumplimiento de la GPC.

Finalmente, es necesario involucrar en el equipo representantes de los usuarios finales de la GPC. Para lo cual es importante que se realice una buena identificación de los distintos tipos de destinatarios a quienes debería difundirse la GPC, para seleccionar de manera adecuada las estrategias a utilizar dentro de la amplia gama de posibilidades.

Los usuarios finales de la GPC deben estar representados por los clínicos que utilizarán las recomendaciones planteadas en las mismas GPC (médicos generales, médicos especialistas y profesionales de la salud en general) funcionarios y personal administrativo de las instituciones de salud y pacientes.

La principal función de los representantes de los usuarios finales es colaborar con la identificación de barreras y la selección de estrategias para superarlas, así como apoyar al equipo coordinador de la estrategia de implementación en la selección y adaptación del enfoque y los mensajes a difundir de acuerdo con las particularidades propias de cada entorno de aplicación.

De acuerdo con el grupo Cochrane de Efectividad de la Práctica y Organización del Cuidado (EPOC), las intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en los siguientes aspectos:

Ver Tabla 4. Resumen de intervenciones dirigidas a superar barreras. Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud (pág. 39).

5. MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACIÓN

5.1 MONITORIZACIÓN

Con el fin de evaluar el impacto de las estrategias de implementación, es necesario conocer el nivel de familiaridad que se ha alcanzado con la guía y el uso actual. Resulta apropiado recolectar información sobre el uso tradicional de los recursos y cambios en los desenlaces clínicos. Idealmente la evaluación debe estar incluida en el plan de implementación, de forma tal que oriente la determinación de la línea de base y permita la comparación del antes y después. Cada organización cuenta con estructuras y políticas organizacionales específicas. Se espera que cada área realice su propia evaluación mediante revisión de un grupo evaluador. Adicionalmente se deben incluir revisores externos que permitan validar la evaluación, siempre y cuando esto sea posible. Las responsabilidades del grupo evaluador son:

  • Recolección de las mediciones.
  • Determinación de los indicadores con asesoría metodológica.
  • Análisis de los resultados.
  • Socialización y diseminación de los resultados.
  • Elaboración de un informe que incluya las intervenciones pertinentes para mejorar la adherencia a las recomendaciones.


5.2. PLAN DE EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE GPA.

Al crear el plan de evaluación se deben plantear las siguientes preguntas:

  • ¿Cómo se conocerá si las guías son recibidas, leídas, utilizadas, evaluadas localmente, promocionadas o aceptadas localmente?
  • ¿Qué métodos son requeridos para evaluar lo anterior? Cuestionarios, encuestas, revisión de casos, criterios cíclicos basados en auditorias, monitoreo rutinario.
  • ¿Qué vacíos de conocimiento han sido identificados a través de la evaluación? 
  • ¿Cómo se retroalimentarán los resultados de la evaluación a aquellos responsables por la implementación?
  • ¿Cómo serán identificados e implementados los cambios en cada paso de la cadena?
  • ¿Existe un método claro de evaluación?: Desenlaces explícitos que puedan ser evaluados, estándares locales de las guías, indicadores clave para dar una medida de la implementación.
  • ¿Cuál es el desenlace más importante esperado y cómo será medido?
  • ¿Quién debe evaluar la guía? Clínicos líderes en el contexto local, gerentes, organizaciones externas, estructuras de auditoría.
  • ¿Con qué frecuencia se realiza la evaluación? La evaluación de la implementación de las guías debe realizarse al menos una vez cada tres años, sin embargo en áreas donde los cambios son realizados a una mayor velocidad, la evaluación será más frecuente.


Además, se deberá determinar qué tipo de evaluación se realizará. Esta puede ser comparativa (por ejemplo, si el servicio ha mejorado) o absoluta (por ejemplo, si se ha llegado a un estándar predeterminado).

Con relación a los tipos de diseño para realizar evaluaciones, las evaluaciones más comunes son estudios de antes y después, series de tiempo, evaluaciones cualitativas y económicas. Con el fin de identificar los efectos de la intervención se hace necesario realizar evaluaciones controladas (EC). Existen pocas EC y se identifica la necesidad de realizar evaluaciones de eficacia y efectividad más rigurosas.

5.2.1. Componentes de la evaluación

La evaluación de los efectos de la guía tiene seis componentes:

  • Diseminación de la guía.
  • Si la práctica clínica se dirige a las recomendaciones de la GPC.
  • Si los desenlaces de salud han cambiado.
  • Si la GPC ha contribuido a cualquier cambio en la práctica clínica.
  • Impacto de la GPC en el conocimiento y entendimiento de los usuarios.
  • Evaluación económica del proceso. 44 Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud, CINETS

5.3. RETROALIMENTACIÓN Y REAJUSTES AL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN

Con base en los resultados de la evaluación, el equipo de implementación deberá revisar si existen recomendaciones que no han sido adoptadas y evaluar las causas por las cuales no fueron puestas en funcionamiento en la IPS. Posteriormente, deberá evaluar un cambio en las estrategias de implementación del plan, para mejorar la adherencia de las recomendaciones de la GPC.

6. IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE PACIENTES

Las Guías de Pacientes deben ser de fácil acceso para cualquier ciudadano interesado en el tema. Su implementación está basada principalmente en estrategias de difusión y diseminación.

Se recomienda que cada una de las instituciones identifique las estrategias de difusión y diseminación dirigidas a pacientes y cuidadores. Un punto clave para la implementación de las GPC es que las personas implicadas tengan acceso a la información. Esta puede distribuirse en materiales impresos, electrónicos o audiovisuales. Debe ser completa, de fácil acceso y debe estar disponible cuando se necesite. A continuación, encontrará un listado de los medios que puede utilizar para distribuir la información. Utilice varios de ellos para obtener un mejor resultado.

Medios de comunicación internos: manual de bienvenida, buzón de comunicaciones, carteleras, circulares, cartas y otros documentos, publicaciones internas (revistas, boletines, folletos), canal de comunicación corporativo (intranet).

Medios de comunicación externos: plataforma del Ministerio de Salud, correo electrónico, mensajes de texto.

Medios de comunicación personalizados: programas específicos, reuniones con dirigentes, encuestas, eventos internos, videoconferencias.

7. REVISIÓN

Las guías clínicas serán revisadas en forma continua por cada uno de los grupos clínicos participantes en su adaptación, en especial si hay nuevas recomendaciones o evidencia científica. Sin embargo, no deben pasar más de cuatro años sin que dichas guías sean actualizadas en forma sistemática y detallada.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS



Decreto 1011/06. Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Resolución 2003/2014. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.



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