viernes, 17 de abril de 2015

LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA ES UNA PRIORIDAD DE SALUD PÚBLICA

LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA ES UNA PRIORIDAD DE SALUD PÚBLICA




Se calcula que en todo el mundo se realizan cada año 234 millones de operaciones de cirugía mayor, lo que equivale a una operación por cada 25 personas. Sin embargo, los servicios quirúrgicos están repartidos de manera desigual, pues el 75% de las operaciones de cirugía mayor se concentran en un 30% de la población mundial.

Se calcula que cada año 63 millones de personas se someten a intervenciones quirúrgicas por lesiones traumáticas, otros 10 millones por complicaciones relacionadas con el embarazo y 31 millones más por problemas oncológicos.

Aunque el propósito de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños considerables, lo cual tiene repercusiones importantes en la salud pública, dada la ubicuidad de la cirugía. En países industrializados se han registrado complicaciones importantes en el 3-16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso, con tasas de mortalidad o discapacidad permanente del 0,4-0,8% aproximadamente. Los estudios realizados en países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía mayor. La mortalidad debida solamente a la anestesia general llega a alcanzar en algunas partes del África subsahariana la cota de una muerte por cada 150 operaciones. Las infecciones y otras causas de morbilidad postoperatoria también constituyen un grave problema en todo el mundo. Al menos siete millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirúrgicas cada año, de los que como mínimo un millón fallecen durante la operación o inmediatamente después.

Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0,5–5%. En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica. El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la mitad de los casos. Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma irregular, incluso en los entornos más avanzados.[1]

Un estudio reciente realizado en el Reino Unido, publicado en el año 2011, en el que durante el periodo de estudio fueron admitidos 12.121 pacientes en la unidad quirúrgica, de los cuales 8.032 fueron cirugía electiva y 4.089 por causa aguda. Se realizaron 15.508 procedimientos en 8384 pacientes; 1.639 pacientes operados tuvieron uno o más eventos registrados (entre complicaciones y errores). De los 12.121 pacientes admitidos, 735 (6,1%) tuvieron 873 errores registrados. La incidencia más alta de errores, en relación con el tipo de cirugía, se presentó principalmente en cirugía torácica (9,9%), vascular (9,2%) y trauma (8,7%).[2]

Según el estudio IBEAS (2010), que fue desarrollado en 5 países de Latinoamérica (Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú), durante el periodo del estudio se incluyeron 11 379 pacientes de los cuales 1191 (10.5%) presentaron un evento adverso.

De estos, 415 (34,3%) presentaron eventos adversos relacionados con la atención quirúrgica, y de ellos, 118 (28,4%) fueron graves, siendo los eventos adversos quirúrgicos la segunda causa de eventos adversos del estudio.

Para el caso de Colombia, el estudio IBEAS mostró una prevalencia de eventos adversos del 13.1% (312/2373); de estos, 135 (43,3%) estuvieron relacionados con procedimientos quirúrgicos. La severidad de estos fue variable, con predominio de severidad moderada (57%), mientras que los eventos adversos graves correspondieron al 22,3% (30) del total de eventos adversos relacionados con procedimientos quirúrgicos.[3]

En el mundo en desarrollo, el mal estado de las infraestructuras y del equipo, la irregularidad del suministro y de la calidad de los medicamentos, las deficiencias en la gestión organizativa y en la lucha contra las infecciones, la deficiente capacidad y formación del personal y la grave escasez de recursos financieros son factores que contribuyen a aumentar las dificultades.
Actividad o procedimiento quirúrgico: es la operación instrumental, total o parcial, de lesiones causadas por enfermedades o accidentes, con fines diagnósticos, de tratamiento o de rehabilitación de secuelas.

Según la OMS, la cirugía mayor es “todo procedimiento realizado en quirófano que permite la incisión, escisión, manipulación o sutura de un tejido; generalmente requiere anestesia regional o general o sedación profunda para controlar el dolor” (OMS).

Es decir, un procedimiento quirúrgico no se lleva a cabo únicamente en un quirófano, se realizan también en salas de procedimientos (de baja o mediana complejidad) de los servicios de urgencias (UCI), consultorios especializados de odontología, unidades de gastroenterología, servicios de radiología intervencionista, entre otros.

De acuerdo con la estructura del proceso, la atención quirúrgica tiene 3 fases según su relación con el acto quirúrgico: pre-quirúrgica, fase quirúrgica y postquirúrgica. La fase pre-quirúrgica es la fase que precede a la cirugía y en donde suceden una serie de momentos, necesarios para su correcta ejecución y en los cuales existe interacción entre varias personas. En la fase pre-quirúrgica el paciente pasa por un proceso, en el que tiene contacto con profesionales y técnicos que, conforme a sus responsabilidades, ofrecen información, aclaran dudas clínicas y administrativas, realizan revisión detallada de la documentación requerida y de la historia clínica previa; todo esto para garantizar que el procedimiento sea llevado a cabo de manera exitosa. Dentro del acto quirúrgico y posterior a este, también hay una serie de acciones que, llevadas a cabo de manera correcta, disminuyen el riesgo de presentación de complicaciones posteriores.


BUENAS PRÁCTICAS ESENCIALES PARA GARANTIZAR LA SEGURIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS[4]

Sin bien la Seguridad de los Procedimientos Quirúrgicos se aplica como una buena práctica, esta debe considerarse como un Programa Seguro de Procedimientos Quirúrgicos, debido que para implementarlo se involucran la mayoría de las buenas practicas existentes. Es por ello que hago un resumen de como interviene cada buena práctica en la obtención de la Seguridad en los Procedimientos Quirúrgicos.


Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente:[5]
  • Tecnovigilancia
  • Farmacovigilancia
  • Hemovigilancia
  • Rondas de seguridad
  • Listas de chequeo
  • Gestión del Riesgo
  •  Análisis de causa raíz
  • Protocolo de Londres
  • Cultura de seguridad del paciente
  • Humanización


Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención:[6]
  • Protocolo de Higiene de Manos, incluir en la evaluación a los anestesiologos. 
  • Asepsia y antisepsia, instrumental, equipos, pacientes, planta física y recurso humano:

- Bañar al paciente con jabón como mínimo la noche anterior al procedimiento
- No hacer uso de cuchillas de rasurado, dado que aumentan el riesgo de infección
  • Acciones para prevenir la flebitis infecciosa
  •  Acciones para prevenir las infecciones asociadas al dispositivo de sonda vesical.
  •  Aislamiento de Pacientes
  • Normas de Bioseguridad
  • El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica
  • Medición mensual del indicador de infecciones de sitio operatorio (ISO) 
  • Medición mensual de infecciones transmitidas por transfusión (ITT) y documentación de acciones de mejora si aplica.
  • Medición mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de catéter periférico y     documentación de acciones de mejora si aplica.
  • Medición mensual de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas y               documentación de acciones de mejora si aplica.


Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos:[7]

  • El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que protegen al paciente del dolor.
  • El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.
  • Marcación y fácil identificación de medicamentos de alto riesgo.
  • Administración segura de medicamentos.
  • Uso racional de antibióticos.
  • Registros de la historia clínica evidencian que se ha identificado el riesgo de alergias a medicamentos


Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas:[8]

  • Clasificar el riesgo de caída a los pacientes
  • Transporte seguro del paciente en el Quirófano


Prevenir ulceras por presión:[9]

Estudio sobre Úlceras por presión en quirófano. Incidencia intraoperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

De los 100 pacientes estudiados, 10 pacientes presentaban UPP a su llegada al quirófano (10%), todas de estadio I. En la fase intraoperatoria, 18 pacientes desarrollaron un total de 22 UPP (18% de incidencia) de estadios I y II, predominando la localización sacra. Conclusiones: Se obtiene una prevalencia del 10% de UPP en la fase preoperatoria, no encontrando diferencias estadísticamente significativas con respecto a las variables edad, peso, días de ingreso previos, tensión arterial y puntuación en Euroscore, entre los pacientes con UPP y sin ellas. La incidencia intraoperatoria de UPP es del 18%, a medias entre el 7% y el 27,2% de otros estudios. No existe relación entre la aparición de UPP y la duración de la intervención quirúrgica, el uso de circulación extracorpórea, el tiempo, la tensión arterial o la aplicación de hipotermia intraoperatoria.

Acciones preventivas:

  • Clasificar el riesgo de úlceras por presión
  • Refinar la valoración del riesgo de los individuos que pasen por cirugía examinando otros factores que probablemente se den y que incrementarán el riesgo de desarrollo de úlceras por presión, incluyendo: 
ü  Duración de la operación
ü  Aumento de los episodios hipotensivos durante la operación
ü  Baja temperatura corporal durante la cirugía
ü  Movilidad reducida durante el primer día del post-operatorio
  • Utilizar un colchón que redistribuya la presión en la mesa de operaciones para todos los individuos que se ha comprobado que corren el riesgo de desarrollar úlceras por presión. (Fuerza de la evidencia = B.). Se han desarrollado varios tipos de superficie de apoyo para quirófanos que redistribuyan la presión.
  • Colocar al paciente de modo que se reduzca el riesgo de desarrollo de úlceras por presión durante la cirugía. (Fuerza de la evidencia = C.)
  • Elevar el talón completamente (libre de cargas) de modo que se distribuya el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin dejar caer toda la presión sobre el tendón de Aquiles. La rodilla debería estar ligeramente flexionada. (Fuerza de la evidencia = C.).La hiperextensión de la rodilla puede causar la obstrucción de la vena poplítea y esto podría predisponer a una trombosis profunda en la vena.
  • Elevar los talones del individuo durante la cirugía para reducir el riesgo de aparición de úlceras por presión en el talón. (Fuerza de la evidencia = C.)
  • Prestar atención a la redistribución de la presión antes y después de la intervención quirúrgica. (Fuerza de la evidencia = C.)
  • Colocar a los individuos sobre un colchón que redistribuya la presión tanto antes como después de la intervención quirúrgica. (Fuerza de la evidencia = C.)
  • Colocar al individuo en una postura diferente a la mantenida durante la cirugía antes de la operación y después de la misma. (Fuerza de la evidencia = C.)[10]

Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales:[11]
  •  Identificación del paciente y el sitio anatómico correcto.


Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio:[12]
  • El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras quirúrgicas.


Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares:[13]
  • En pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, no se recomienda el uso de betabloqueadores ni de alfa2-agonistas como prevención de eventos cardiovasculares.
  • En pacientes en tratamiento con Ácido Acetil Salicílico sometidos a cirugía no cardiaca, no se recomienda retirarlo en forma rutinaria; se deben evaluar de forma individualizada los riesgos vs los beneficios.
  • La clasificación de los pacientes con alto riesgo isquémico cardiaco agudo durante una cirugía electiva debe hacerse a través de El EuroSCORE II, Su capacidad de predecir mortalidad a los 30 días en pacientes de alto riesgo es de particular importancia. El EuroSCORE II también es un buen predictor de supervivencia postoperatoria a los 30 y 90 días.


Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes:[14]
  • El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma segura.


Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea:[15]
  • El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida considerable de sangre, y se conocerá esas situaciones.


Prevenir el cansancio del personal de salud:[16]

Las intervenciones para el cambio organizacional deben ir orientadas a eliminar los factores causantes del estrés, entre ellas se encuentran:
  • Definir claramente los roles y responsabilidades del trabajador incluso rediseñando las funciones laborales.
  • Asegurar un volumen de trabajo coherente con la capacidad del trabajador y los recursos de los cuales dispone para su ejecución.
  • Incluir a los trabajadores en la toma de decisiones relacionadas con su rol (formación de grupos).
  • Implementar estrategias para mejorar la comunicación.
  • Reducir la incertidumbre sobre el crecimiento profesional y estabilidad laboral.
  • Proveer espacios para la interacción social entre los trabajadores.
  • Garantizar la disponibilidad de grupos multidisciplinarios para la prestación del servicio.
  • Implementación de intervenciones de componentes múltiples de amplio alcance como evaluaciones de riesgos, técnicas de intervención y educación.
  •  Analizar la mejora salarial de los profesionales de la salud o incluso los contratos de exclusividad.
 ESCALA DE MASLACH

Esta escala mide el desgaste profesional. El tiempo que se toma el diligenciamiento es de 10 a 15 minutos y mide tres aspectos del síndrome de bournet.
  • Cansancio emocional.
  • Despersonalización.
  • Realización personal.


Garantizar la funcionabilidad de los procedimientos de consentimiento informado:[17]

En Colombia se definieron normas que de una u otra forma regulan el consentimiento informado, como La Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica, estableció en su artículo 15 que “el médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente”.

La Resolución 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica, en su artículo 11 define que son considerados anexos de la historia clínica; “ todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes”.

Complementariamente, el Ministerio de Salud y Protección Social ha expedido normatividad relacionada con la obligación de contar con el consentimiento informado que incluya algunas características definidas, para atenciones en salud específicas, entre las cuales se mencionan, consentimiento informado para: participación de investigaciones en salud (Resolución 8430 de 1993), manejo de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) (Decreto 1543 de 1997), práctica de terapias alternativas en la prestación de servicios de salud (Resolución 2927 de 1998), manejo de componentes anatómicos y trasplantes (Decreto 2493 de 2004 y reglamentarios), atención en telemedicina (Resolución 1448 de 2006 ), atención en interrupción voluntaria del embarazo IVE (Resolución 4905 De 2006), atención en planificación familiar (Resolución 1973 de 2008 y relacionados ) y la atención en personas que consumen sustancias psicoactivas ( Ley 1566 de 2012).

  • Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.
  • Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.
  • Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.


MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCESOS QUIRÚRGICOS[18]

Aplicar la lista de chequeo para cirugía segura
    Durante la ruta de atención del paciente se implementan barreras (prácticas seguras) orientadas a controlar factores contribuyentes. Es así como se diseñan e implementan:[19]
  • Recuento de material utilizado durante la cirugía
  • Entrada y salida de material de injertos
  • Aplicación de consentimientos informados
  • Lista de chequeo de preparación de salas
  • Evaluación de procedimientos de esterilización
  • Lista de chequeo de anestesia
  • Lista de chequeo paciente alérgico al látex
  • Lista de chequeo de entrega y recibo en salas de cirugía
  • Lista de chequeo paciente en recuperación
  • Lista de chequeo de paquete quirúrgico
  • Lista de chequeo de identificación de procedimiento quirúrgico
  • Control de radiológicos de planeamiento quirúrgicos previos.
  • Durante la ruta de atención del proceso se aplican listas de chequeo cruzadas relacionadas con cada paso de la atención por los diferentes miembros del equipo de salud
Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica: La infección de la herida quirúrgica sigue siendo una de las causas más frecuentes de complicaciones quirúrgicas graves. Los datos muestran que las medidas de eficacia demostrada, como la profilaxis antibiótica en la hora anterior a la incisión o la esterilización efectiva del instrumental, no se cumplen de manera sistemática. El motivo no suelen ser los costos ni la falta de recursos, sino una mala sistematización. Por ejemplo, la administración perioperatoria de antibióticos se hace tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, pero a menudo demasiado pronto, demasiado tarde o simplemente de forma errática, volviéndola ineficaz para reducir el daño al paciente.

Seguridad de la anestesia: Las complicaciones anestésicas siguen siendo una causa importante de muerte operatoria en todo el mundo, a pesar de las normas de seguridad y seguimiento que han reducido significativamente el número de discapacidades y muertes evitables en los países desarrollados. Hace 30 años, el riesgo estimado de muerte de un paciente sometido a anestesia general era de uno en 5000. Con los avances de los conocimientos y las normas básicas de atención, el riesgo se ha reducido a uno en 200 000 en el mundo desarrollado, es decir, un riesgo 40 veces menor. Lamentablemente, la tasa de mortalidad asociada a la anestesia en los países en desarrollo parece ser 100-1000 veces mayor, lo que indica una falta grave y persistente de seguridad de la anestesia en este entorno.

El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y reconocerá esas situaciones.

El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida quirúrgica.

Prevención del tromboembolismo venoso: Todo paciente que va ser intervenido quirúrgicamente, y que requiera hospitalización posterior al procedimiento, debe recibir algún método eficaz para la prevención de complicaciones trombóticas. Se debe caracterizar el riesgo de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar para definir las medidas de prevención. Se recomienda que en todo paciente que va ser intervenido quirúrgicamente, y que requiera hospitalización posterior al procedimiento, se utilicen medias de compresión, preferiblemente graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicación. Los mecanismos de presión neumática intermitente son una alternativa al tratamiento farmacológico. Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular sobre la heparina no fraccionada dado el mayor riesgo de sangrado de esta última. En los pacientes en los que se decida retirar el tratamiento anticoagulante, se deberá hacer mínimo cinco días antes de la intervención en caso de warfarina, o tres días en caso de acenocumarol.

Mantenimiento de la normotermia: La temperatura corporal debe medirse antes de trasladar el paciente al quirófano, y la inducción anestésica no debería iniciarse hasta que la temperatura del paciente sea superior a 36°C. La temperatura corporal deberá mantenerse abrigándolos con mantas o cobertores.[20]

Equipos quirúrgicos seguros: El trabajo en equipo es básico para el funcionamiento eficaz de los sistemas en que participan muchas personas. En el quirófano, donde puede haber mucha tensión y hay vidas en juego, el trabajo en equipo es un componente esencial de una práctica segura. La calidad del trabajo en equipo depende de la cultura del equipo y de su forma de comunicarse, así como de la aptitud clínica de sus miembros y de su apreciación de la situación. La mejora de las características del equipo debería facilitar la comunicación y reducir el daño al paciente.

Medición de los servicios quirúrgicos: Un gran problema para la seguridad de la cirugía ha sido la escasez de datos básicos. Los esfuerzos por reducir la mortalidad materna y neonatal durante el parto se han basado fundamentalmente en las tasas de mortalidad registradas mediante la vigilancia sistemática y en los sistemas de atención obstétrica para evaluar los éxitos y los fracasos. Por lo general, no se ha llevado a cabo una vigilancia similar de la atención quirúrgica. Sólo existen datos sobre el volumen quirúrgico de una minoría de países y no están normalizados. Si se quiere que los sistemas de salud públicos garanticen el avance en materia de seguridad de la cirugía debe ponerse en funcionamiento una vigilancia sistemática que permita evaluar y medir los servicios quirúrgicos.

Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos.

Indicadores de medición de impacto de aplicación de Barrera de seguridad
  1. Proporción de pacientes con procedimiento equivocado o lugar, nivel o lateralidad equivocados.
  2. Proporción de cirugías no pertinente.
  3. Proporción de cirugías programadas canceladas.
  4. Proporción de pacientes con fallas anestésicas.
  5. Proporción de pacientes con heridas contaminadas. 


CONCLUSIONES

La seguridad en los procedimientos quirúrgicos no se debe enfocar simplemente en la aplicación de listas de verificación o chequeo; es importante motivar en el personal asistencial y administrativo una cultura de seguridad, que se refleje en todas sus actuaciones en la atención del paciente.
Es imprescindible, en todas las instituciones que ofrecen servicios de cirugía, contar con programas de educación continua, entrenamiento y reentrenamiento en todas las áreas del conocimiento relacionado con el quehacer en salas de procedimientos quirúrgicos (de alta, media o baja complejidad).

El compromiso de la organización a nivel gerencial y administrativo es primordial, ya que ellos son quienes toman decisiones estratégicas en el mejoramiento de los servicios, las cuales deben siempre tener en cuenta la seguridad del paciente.

Los procedimientos quirúrgicos, no se realizan únicamente en los quirófanos de las salas de cirugía; es necesario incluir en la socialización de este paquete instruccional a odontólogos, gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas, quienes realizan procedimientos en salas especializadas de baja o mediana complejidad.[21]



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Referencia



[2] E, Bosna. Incidence, nature and impact of error in surgery. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7594/pdf.


[3] Ministerio de Sanidad. Política social e Igualdad de España. Estudio IBEAS Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamérica. 2010. http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2009/INFORME_IBEAS.pdf.

[4] Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de pacientes obligatorias en el sistema único de habilitación. Resolución 2003 de 2014. http://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/Sistema-unicode-habilitacion.aspx.

                                                                                           
[5] Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente. http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Evaluar-frecuencia-eventos-adversos.pdf.

[6] Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención. http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Detectar-Infecciones.pdf.

[10] Portal de Búsqueda de la BVS. Úlceras por presión en quirófano. Incidencia intraoperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/ibc-80228

[11] Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales. http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/asegurar-identificacion-paciente-procesos-asistenciales.pdf.

[12] Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio. http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/garantizar-correcta-identificacion-del-paciente.pdf.

[15] Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/complicaciones-manejo-de-sangre-y-transfusion-sanguinea.pdf.

[17] Garantizar la funcionabilidad de los procedimientos de consentimiento informado. http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Garantizar-funcionalidad-procedimientos.pdf.
[18] Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_478_Seguridad_Paciente_AIAQS_compl.pdf

[20] Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_478_Seguridad_Paciente_AIAQS_compl.pdf

[21] Guía Técnica Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en Salud. Versión 2.0. Paquetes Instruccionales. http://calidadensalud.minsalud.gov.co/EntidadesTerritoriales/SeguridaddelPaciente/PaquetesdeBuenasPr%C3%A1cticas.aspx.

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