lunes, 26 de marzo de 2012

SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

 La seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.
La Política de Seguridad del Paciente, expedida en junio de 2008 por el Ministerio de la Protección Social, es transversal a los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. La orientación hacia la prestación de servicios de salud más segura, requiere que la información sobre Seguridad del Paciente esté integrada para su difusión, despliegue y generación de conocimiento con el fin de estimular a los diferentes actores al desarrollo de las acciones definidas en las líneas de acción y el logro del objetivo propuesto.

RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
  • EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
  • EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.

COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del inicidente o evento adverso.

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO: Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar lo aprobabilidad de ocurrencia de un inicdente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.

El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso
La opinión pública, ante la ocurrencia de un evento adverso, tiende a señalar al profesional y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido
El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso, y es el que utilizaremos en este documento, es del queso suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se alineen las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso: cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce. Igualmente se produce una falla en uno de los procesos está puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto dominó.
El siguiente gráfico ilustra este modelo.

 



Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.
En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar la ocurrencia de fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de seguridad que deberán prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento.       
   
Los estudios que cuantifican y evidencian la incidencia y prevalencia de los eventos adversos
La ocurrencia de eventos adversos ha sido documentada en todos los sistemas de prestación de salud del mundo. Existe suficiente evidencia a nivel internacional para hablar de una pandemia universal, algunos países lo consideran incluso un problema de salud pública.
Se han realizado varios estudios nacionales procurando evaluar la frecuencia con la cual se presentan los eventos adversos y se han empleado diversas modalidades epidemiológicas, las cuales han tenido en común ser desarrolladas en dos fases, en la primera se aplican técnicas de tamizaje por personal de enfermería para detectar alertas en aquellos casos en los cuales existe una alta probabilidad de que se presente un evento adverso y en la segunda se realiza un análisis en profundidad por profesionales médicos para confirmar si en el anterior tamizaje se detecta la ocurrencia de un evento adverso para entrar a clasificar y explorar la causalidad de ese evento adverso detectado.
 Para medir la frecuencia con la cual se presenta el fenómeno se han realizado estudios de incidencia y de prevalencia, lo cual es importante de tener claro para poder interpretar correctamente los hallazgos de los mencionados estudios y eventualmente hacer inferencias acerca de los hallazgos encontrados.
En los estudios de incidencia (evaluación de los casos ocurridos durante el período de observación), la frecuencia varía entre el 9% (en el estudio de Dinamarca) hasta el 16.6% (en el estudio australiano) como nos lo muestra el siguiente gráfico:

                        
En cuanto a los estudios de prevalencia, (evaluación de los casos ocurridos durante y antes del período de observación), según Aranaz JM  solamente se han encontrado tres estudios relevantes: el de Quennon  y colaboradores, el de Mostaza en España  y el de Herrera-Kiengelher y colaboradores en México, en los cuales las frecuencias encontradas varían entre 9.8% y 41%.
Los países latinoamericanos han optado por la metodología de evaluación de prevalencia, ya que es la que se ha encontrado como más factible en las condiciones específicas  de nuestras instituciones. No obstante en el caso de la prevalencia aun hay un camino por recorrer para encontrar los valores de referencia adecuados a nuestras condiciones, proceso que se está avanzando a través de los desarrollos del proyecto iberoamericano IBEAS.
Las acciones requeridas se derivan de la tipificación de acuerdo a la frecuencia y severidad de los riesgos identificados:
        • Infección nosocomial
        • Eventos adversos ocurridos durante la intervención quirúrgica o procedimientos diagnósticos invasivos
        • Eventos adversos asociados al uso de medicamentos, sangre y hemoderivados terapéuticos.
        • Eventos adversos asociados al cuidado de la salud.
Igualmente deben considerarse con particular atención los procesos orientados a dotar de barreras de seguridad y procedimientos seguros la atención del binomio madre-hijo.
De igual forma, los diferentes estudios han generado clasificaciones de severidad, ya que los eventos adversos pueden producir desde un daño leve en el paciente hasta incapacidad, invalidez en grados variables o incluso muerte. Sin embargo, de acuerdo a la experiencia mundial la mayoría de los eventos se encuentran en la categoría leve o moderada

Las barreras de seguridad que previenen la ocurrencia del evento adverso

La política de Seguridad del paciente incluye la identificación y análisis de los eventos adversos y los incidentes, para identificar sus causas y las acciones para intervenirlos. De manera que a partir del análisis causal se deben diseñar e implementar prácticas seguras en los diferentes procesos de atención.
Algunas de las prácticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la probabilidad de ocurrencia del evento adverso son:
  • Acciones dirigidas garantizar una atención limpia en salud
  • Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración de medicamentos: formas de denominación, presentación, prescripción, dosificación, dispensación.
  • Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al factor humano: fatiga, comunicación, entrenamiento.
  • Programas para evitar las caídas de pacientes
  • Protocolos para la remisión oportuna de pacientes
  • Barreras de seguridad en la utilización de tecnología
El diseño de barreras de seguridad se desprende del análisis multicausal de los eventos adversos ocurridos, para lo cual recomendamos la utilización del protocolo de Londres, o del análisis del modo de falla de los procesos de atención en salud. Estas barreras deben ser redundantes cuando el proceso lo requiera.

ACCIONES INSTITUCIONALES QUE PROPENDEN POR ESTABLECER LA POLÍTICA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Una estrategia institucional orientada hacia la mejora de la seguridad del paciente, debe desplegarse de manera sistemática, y mediante el despliegue de herramientas prácticas. A continuación se hace un breve recuento de algunos de las herramientas prácticas comunes a los principales programas de seguridad del paciente en el mundo:

Política Institucional de Seguridad del Paciente
La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explícita en el compromiso con la seguridad del paciente como estrategia, indispensable para un entorno seguro y promover una transformación hacia una cultura de seguridad.
La política de seguridad debe procurar establecer en forma clara los propósitos de su formulación, que pueden ser:
  • Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
  • Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
  • Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.
  • Educar, capacitar,  entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente
Además de lo anterior, debe dar lineamientos claros de cómo implementarla, lo que significa abordar algunos de los siguientes temas.
  • La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos.
  • Garantizar la confidencialidad de los análisis.
  • Estrategias organizacionales para su operación: unidad funcional, equipo de trabajo, componente del sistema de calidad, programa o plan, definición de responsable, mecanismos de difusión, capacitación, entrenamiento.
  • Homologar en la institución los conceptos y definiciones claves.
  • Integración con otras políticas y procesos institucionales: Calidad,  talento humano, recursos físicos, tecnológicos, información, etc.
  • Como se va construye una alianza con al paciente y su familia.
  • Como se integra con los procesos asistenciales.
  • Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política.
Metodologías para la evaluación de la frecuencia con lo cual se presentan los eventos adversos
Los resultados de los sistemas de reporte no son la alternativa más útil para monitorizar la medida en la cual se ha incrementado o disminuido la presentación de eventos adversos en la institución, por lo cual es recomendable realizar a intervalos periódicos estudios que midan prevalencia o la incidencia de ocurrencia de dicho fenómeno, para este propósito la metodología desarrollada a partir del estudio IBEAS es una alternativa útil para este propósito, así como las herramientas para el análisis de indicio de evento adverso disponibles en la literatura.

Procesos para la detección de la ocurrencia de eventos adversos 
La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos. Esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado.
Sin embargo, los sistemas de reporte que se implementen deberán tener como finalidad el aprendizaje para generar barreras de seguridad. Es esencial proteger la intimidad y la confidencialidad del proceso.

Debe existir un sistema de reporte intrainstitucional, que privilegie la confidencialidad de los reportado, que permitan realizar un claro análisis causal y dentro del cual se puedan identificar los factores que están bajo el control de la institución, y diferenciarlos de aquellos que requieren acciones extrainstitucionales.
Tales sistemas de reporte pueden beneficiarse de la utilización de otras herramientas que incrementen la capacidad de detección de la institución tales como instrumentos de tamizaje para la detección de eventos adversos hospitalarios o técnicas “disparadoras” (también conocidas “Trigger Tool” por sus denominación en el idioma inglés) del alerta sobre la ocurrencia de eventos adversos

Metodologías para el análisis de los eventos adversos
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación profunda.
Un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones  individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.
Metodologías para este propósito son el Protocolo de Londres, el análisis de ruta causal o análisis de causa raíz, el modo de falla u otros.

Estrategias para profundizar la cultura institucional de Seguridad del Paciente
El ambiente cultural al interior de las organizaciones debe favorecer:
1. La reflexión organizacional sobre los temas de seguridad: las rondas de seguridad y las reuniones breves sobre seguridad del paciente.
2. El carácter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento adverso.
3. La sanción o al menos la desaprobación de la actitud de ocultar un evento adverso por impedir las acciones de mejoramiento.
4. La información y análisis de lo ocurrido con el paciente cuando fuere pertinente.
5. El énfasis en los resultados que se obtienen antes que en las acciones formales que se desarrollan.

Protocolos para el Manejo del Paciente
La institución debe definir un protocolo para el manejo del paciente y su familia cuando ocurre un evento adverso. De las experiencias internacionales y nacionales, extractamos las siguientes recomendaciones:
  • Educar al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su enfermedad, de su autocuidado  y de los riesgos: transmitirle la idea de que la búsqueda de este, es algo positivo y no negativo.
  • Promover la participación del paciente y su familia, como un integrante activo en la prevención de incidentes y eventos adversos.
  •  Sembrar, en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el paciente cuando ocurre un EA, y no acompañarlo.
Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado hacia:
  • No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información y apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuando.
  • Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso
  • Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente.
  • Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento adverso.
  • Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este.
  • Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del EA[1]



[1] http://201.234.78.38/ocs/public/seg_paciente/Default.aspx

viernes, 2 de marzo de 2012

COMO HA INFLUIDO EL CUIDADO DE ENFERMERIA EN LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE






La persona más importante que crea el primer modelo conceptual de enfermería fue Florence Nightingale (1820 - 1910), es considerada, la madre de la enfermería moderna, la cual también se debe considerar como la madre de la calidad y la seguridad del paciente. Su teoría se centró en el medio ambiente, creía que un entorno saludable era necesario para aplicar unos adecuados cuidados de enfermería y que hay cinco puntos esenciales para asegurar la salubridad de las viviendas (hospitales): el aire puro, agua pura, desagües eficaces, limpieza y luz. Ella define la palabra enfermería en su modelo como el uso adecuado del aire fresco, la luz, el calor, la limpieza, la tranquilidad y la oportuna selección y administración de dietas y, todo ello con el menor gasto posible de la energía vital del paciente para evitar la enfermedad, en resumen unas buenas condiciones higiénicas para evitar la enfermedad.[1] Todas estas apreciaciones y definiciones nos lleva a decir que estas condiciones de salubridad que se mencionan, en la actualidad a un son deficientes en Hospitales y Clínicas de muchos países subdesarrollados, donde no cuentan con una buena infraestructura como lo es una buena ventilación y flujo del aire, agua potable, desagües para desecho de líquidos peligrosos contaminantes, buena limpieza, desinfección e iluminación, lo que evita un aumento en la carga bacteriana y reduce el riesgo de infecciones intrahospitalarias como uno de los eventos mas comunes en las instituciones de salud.

Virginia Henderson[2] define a la enfermería en términos funcionales como: " La única  función de una enfermera es  ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de  aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.

Los elementos más importantes de su teoría son: 

La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o alcanzar la muerte en paz. Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud e identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados. Se observa una similitud entre las necesidades de Virginia y la escala de necesidades de Maslow[3] , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-actualización.

Las cuales son:

Respirar con normalidad, comer y beber adecuadamente, eliminar los desechos del organismo, movimiento y mantenimiento de una postura adecuada, descansar y dormir, seleccionar vestimenta adecuada, mantener la temperatura corporal, mantener la higiene corporal, evitar los peligros del entorno,  comunicarse con otros , expresar emociones , necesidades , miedos u opiniones, ejercer culto a Dios , acorde con la religión, trabajar de forma que permita sentirse realizado, participar en todas las formas de recreación y ocio, estudiar , descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.
Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales.

Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de conocimientos.[4] Situaciones y necesidades que de no ser satisfechas nos conllevarían a poner en riesgo la salud de los pacientes, que pueden terminar en eventos adversos. Cubrir las necesidades básicas del paciente, se consideraría como las mejores barreras de seguridad para reducir y evitar los riesgos en estos. Una de las necesidades básicas que menciona es la de “evitar los peligros del entorno” solo con esta necesidad nos esta diciendo que debemos proporcionar barreras de seguridad para evitar los riegos locativos que puede llevar al paciente a un evento adverso, como una simple caída que podría deteriorar su estado físico.

Es por ello la importancia que tienen los cuidados de enfermería, como una de las mejores barreras para evitar y contribuir a disminuir los eventos adversos que pueden ser causados durante la atención hospitalaria de los pacientes. Igualmente se destaca el papel fundamental que cumple enfermería en la ejecución de estos cuidados, lo cual es de vital importancia, me atrevería a decir que instituciones de salud que manejan mejores estándares de enfermería, tienen una mayor disminución de los riesgos en pacientes, por ejemplo las infecciones, aunque no es lo único en una la política de seguridad del paciente, incluye mucho procesos.




[1] http://www.terra.es/personal/duenas/teorias1.htm. Pagina Web de José Raúl Dueñas Fuentes Diplomado Universitario en Enfermería
[2] Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. 
[3] Abraham Maslow nació en Brooklyn, Nueva York el 1 de abril de 1908. Recibió su BA en 1930, su MA en 1931 y su doctorado en 1934, todos en psicología y de la Universidad de Wisconsin
[4] http://www.terra.es/personal/duenas/teorias2.htm. Pagina Web de José Raúl Dueñas Fuentes Diplomado Universitario en Enfermería