martes, 17 de diciembre de 2013

La Seguridad del Paciente en la Interdependencia de Servicios

La Seguridad del Paciente en la Interdependencia de Servicios

He traído estos dos casos para que realicemos un análisis de como estamos evaluando nuestra interdependencia de servicios en nuestras Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y saquen sus propias conclusiones.


PRIMER CASO

Riesgo: Infección por Transfusión Sanguínea

Evento Adverso: VIH/SIDA

Corte Suprema de Justicia condena a clínica por contagiar con el virus VIH-sida a un paciente

El deber de seguridad en la transfusión de sangre
Prestadores del servicio de salud deben responder por los daños ocasionados por productos que usen en desarrollo de sus actividades.

Clínicas y hospitales tienen la obligación de constatar la idoneidad de los bancos de sangre. / 123rf
Las múltiples fracturas sufridas en un accidente automovilístico, ocurrido el 6 de mayo de 1990, llevaron a Luis Fernando* a una reclusión de seis días en la Clínica Palermo de Bogotá. Allí fue tratado de sus lesiones y sometido a una transfusión de glóbulos rojos extractados de una bolsa de sangre identificada con el número 45 del banco de sangre Alvarado Domínguez, que tenía además el “Sello Nacional de Calidad N° 17691/13467”. De esa misma bolsa, una bebé de dos días de nacida, que presentaba dificultades respiratorias, recibió una transfusión de 30 centímetros de plasma. El material utilizado fue previamente procesado en el laboratorio de la clínica con el propósito de separar el plasma y los glóbulos rojos.
Tras ser dado de alta, la salud de Luis Fernando comenzó a flaquear. Después someterse a exámenes rigurosos para hallar respuesta a sus malestares, comenzó a escribir las líneas más dolorosas de su historia. El calvario comenzó cuando el paciente fue declarado contaminado por el virus de VIH-sida, falleciendo el 6 de julio de 2003. La neonata también resultó infectada.
Entonces, la esposa de Luis Fernando demandó a la Congregación de Hermanas de la Caridad Dominicas de la Presentación de la Santísima Virgen, propietaria de la Clínica Palermo, que al responder la demanda argumentó que la responsabilidad por el contagio del virus y posterior muerte del paciente recaía “exclusivamente” en el Banco de Sangre Alvarado Domínguez, al considerar que al recibirse una bolsa de sangre rotulada con el Sello Nacional de Calidad, no le es dable a la entidad que lo recibe ordenar pruebas distintas a la de compatibilidad, “como en efecto se hizo en el caso del señor (Luis Fernando), pues romper la bolsa con el pretexto de realizar nuevos exámenes en un laboratorio clínico podría diluir la responsabilidad por la calidad de la sangre”.
Pero los jueces no acogieron el argumento de la defensa y condenaron a la congregación a pagarles una millonaria indemnización a la esposa y al hijo de Luis Fernando. La Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia concluyó, entre otras cosas, que la clínica “incumplió la obligación de seguridad que tenía con el paciente”. Además, respaldó la decisión de segunda instancia en la que el Tribunal Superior de Bogotá advirtió que la clínica omitió su deber contractual de verificar la idoneidad del banco de sangre Alvarado Domínguez, que desde el 2 de octubre de 1989 tenía vencida la licencia de funcionamiento y no contaba con protocolos que garantizaran que la sangre que distribuía fuera un producto seguro.
En sus consideraciones, la Sala Civil —haciendo mención a una sentencia de febrero de 1993 —expresó que el llamado “deber de seguridad” forma parte del catálogo de deberes jurídicos que adquiere quien se compromete a prestar servicios hospitalarios. En virtud de ese deber, el centro asistencial debe “tomar las medidas necesarias para que (su co-contratante) no sufra accidentes en el curso o con ocasión del cumplimiento” del contrato mismo, "imperativo de conducta que en el común de los casos, cuando el paciente no ha desempeñado función activa en la producción del daño, constituye una obligación determinada o de resultado, mientras que en la hipótesis contraria, o sea cuando ha mediado un papel activo de la víctima en el proceso de causación del perjuicio, al establecimiento deudor tan sólo le es exigible un quehacer diligente y técnicamente apropiado, deber que se estima satisfecho en tanto demuestre que el accidente acaecido no se debió a negligencia, imprudencia o impericia de su parte".
Al referirse al caso de Luis Fernando, la Corte señaló que ese deber de seguridad no sólo se manifiesta en la necesidad de evitar que el paciente sufra accidentes o eventos traumáticos en el curso de la atención médica u hospitalaria, sino también en garantizar que los distintos aparatos, elementos, instrumentos, insumos, fármacos o materiales utilizados para la atención de la enfermedad no causen daños a los pacientes.
Además, la corte advirtió también que los prestadores de los servicios de salud, al igual que ocurre con los restantes intervinientes en el mercado, pueden responder por los productos que utilicen en el desarrollo de sus actividades y que se puedan considerar defectuosos por no ofrecer la seguridad que legítimamente pueden esperar los consumidores o usuarios, campo este donde, por regla general, el deber en comento asume las características de una obligación de resultado.
ravila@elespectador.com
* Omitimos el apellido por respeto a la intimidad familiar.
Por: Ricardo Ávila Palacios

Conclusión:
La Resolución 1441 de 2013 define la Interdependencia como: la existencia o disponibilidad de servicios o productos, propios o contratados de apoyo asistencial o administrativo, necesarios para prestar en forma oportuna, segura e integral los servicios ofertados por un prestador.
En caso de ser contratado el servicio o producto, debe mediar una formalidad explícita y documentada entre el prestador y la institución que provee el servicio o producto de apoyo que soporta el servicio principal declarado y que contemple como mínimo, los procedimientos para la atención de los pacientes, los tiempos de obtención de los productos y quien declara el servicio. Lo anterior, por cuanto quien lo declare será responsable del cumplimiento del estándar independientemente que intervengan otras organizaciones o personas para aportar en el cumplimiento del estándar.

Tenga en cuenta los siguientes conceptos en la verificación

Cuenta con: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS, que debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado.

Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que puede funcionar por fuera de la IPS.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, deben contar o tener disponibilidad de unos servicios de apoyo o complementarios propios o contratados, para poder llevar a cabo la prestación de los servicios de manera, segura, oportuna e integral. En el artículo anterior la IPS en mención tenía supuestamente contratado el suministro de hemocomponentes con el Banco de Sangre y se puntualizan las fallas en cuanto a la interventoría, por tanto no entraremos en detalles, nos enfocaremos en las barreras de protección que debemos tener en cuenta para no caer en los mismos errores.

Cuando se contrata un servicio de apoyo o complementario debemos tener en cuenta las definiciones que nos trae la norma, mencionadas anteriormente.

  1. Debe contar con un contrato explicito entre las partes, este contrato:
  2. Debe contener los tiempos (oportunidad)
  3. Debe contener los productos
  4. Contendrá los procedimientos para el paciente
  5. Se debe definir quien declara el servicio (habilitar)
  6. Quien lo declare (habilite) debe responder por el cumplimiento de los estándares de calidad
  7. Debe estipular las interventorías a realizar
  8. Debe anexar las licencias de funcionamientos
  9. Si lo declara el contratista debe anexar el formulario de inscripción ante la Secretaria de Salud Departamental o Distrital.
  10. Según lo definan la periodicidad en el contrato el contratista debe hacer llegar a la IPS los controles a los que se someten sus productos para garantizar su calidad
  11. La IPS debe contar con listas de chequeo para verificar el cumplimiento de los contratos, en cuanto a productos, tiempos y procedimientos.
  12. Analizar las interventorías y realizar planes de mejora



SEGUNDO CASO

Riesgo: Deterioro del estado de salud del paciente
Evento adverso: Muerte

Paciente de 42 años llevado a una Institución de Salud a las 11:00 a.m., por presentar una hemorragia de tracto digestivo superior (dice la historia clínica ser Indigente), el médico de urgencias al momento de la llegada solicita hemoglobina, hematocrito, PCR, rayos X de tórax. El paciente es sangrado para los exámenes de laboratorio a las 3:00 p.m.; las muestras de laboratorio son recogidas por un mensajero a las 7:30 p.m. para llevarlas a un laboratorio de referencia, pues en dicho centro asistencial no tenían unos reactivos. El mensajero hace un recorrido por otras 3 o 4 Instituciones de salud, recogiendo muestras para llevarlas al mismo laboratorio de referencia, llegando a ese laboratorio, más o menos a las 9:30 p.m. Los resultados de laboratorio son realizados en 30 minutos y son reportados a la institución que solicita los exámenes, siendo las 11:00 p.m. Dichos exámenes de laboratorio son evaluados, según historia clínica, el día siguiente siendo las 7:30 a.m. por el médico de turno,  dando como resultado un síndrome agudo anémico. Una vez evaluados éstos, el médico define: Urgente, evaluación por cirugía. Al llegar al cubículo el paciente ha fallecido.

Caso Hipotético
Dr. Alejandro González


Conclusión:

En este caso podemos observar múltiples fallas en la oportunidad, por lo general las IPSs realizan la evaluación de la oportunidad al laboratorio clínico (Tiempo transcurrido desde que se recepciona la muestra en el laboratorio hasta que sale el resultado del laboratorio), pero no al proceso integral entre la IPS y el servicio interdependiente, en este caso el laboratorio clínico (tiempo trascurrido desde que el medico ordena hasta que define conducta). Como pueden observar en el caso presentado, se evidencian fallas en la oportunidad desde que el medico ordeno los exámenes hasta que fueron tomados, trascurriendo aproximadamente 4 horas, pasaron 4 horas 30 minutos para que el mensajero recogiera las muestras en la IPS, porque la esta no contaba con los insumos necesarios para realizar sus propios exámenes de laboratorio, la realización del laboratorio solo tomo 30 minutos, pero se evidencian fallas en el reporte, paso 1 hora desde que se realizaron hasta su reporte, fallas en la evaluación de los exámenes, esta no fue realizada por el médico del turno nocturno, si no que fueron evaluados por el médico del turno siguiente, trascurriendo 8 horas y 30 minutos, en conclusión desde que el medico ordeno los exámenes a las 11 am hasta que fueron evaluados al siguiente día, 7:30 am trascurrieron aproximadamente 20 horas 30 minutos. La medición de la oportunidad de un servicio interdependiente se debe medir teniendo en cuenta el tiempo trascurrido desde que el medico ordena hasta que define conducta. También hay que tener en cuenta las condiciones en que se transportó la muestra, el tiempo de la muestra en el servicio y durante el trasporte, la calidad de la muestra, entre otros. Ejemplo para medir los tiempos de una muestra de laboratorio Urgente (máximo 2 horas debe demorar)

   
Variables
Orden medica
Toma de la Muestra
Se transporta al laboratorio
Llega al laboratorio
Sale del laboratorio
Llega al servicio
Evalúa el médico y toma conducta
Tiempo











_______________________ URGENTE 2 HORAS _______________________


Los invito a realizar un AMEF de los riesgos o fallas que se pueden presentar en su interdependencia de servicios y de esta manera garanticemos la Seguridad del Paciente.

martes, 12 de noviembre de 2013

Un Fallo que no aporta a la Seguridad del Paciente en el control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)

Un Fallo que no aporta a la Seguridad del Paciente en el control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)

Consejo de Estado invierte la carga de la prueba en esos casos. Polémica por sentencia.

En un fallo trascendental y sin precedentes, el Consejo de Estado modificó por medio de una sentencia uno de los preceptos que estructuran la dinámica de la asistencia institucional a enfermos: que es imposible eliminar de manera absoluta las infecciones dentro de los hospitales.

La sentencia, con fecha del 29 de agosto, responsabiliza al ya desaparecido Instituto de Seguros Sociales por el daño cerebral causado por una bacteria a un niño de 2 años (hoy tiene 15).

El menor ingresó con un diagnóstico de bronconeumonía y después de dos hospitalizaciones resultó con meningitis. El fallo reconoce una indemnización superior a los 200 millones de pesos para el niño y la familia.

En la decisión, el Consejo de Estado señala que estas infecciones –que afectan a entre el 2,5 y el 3,5 por ciento de los pacientes– son prevenibles y controlables, y que corresponde a las instituciones adoptar medidas para reducir los riesgos de contraerlas, particularmente en el caso de pacientes vulnerables, como niños, adultos mayores y personas con enfermedades crónicas.

De igual forma, da por sentado que la institución tiene algún tipo de culpa en la génesis de estos procesos infecciosos y que, desde el punto de vista legal, está en la obligación de demostrar que no es así. Con esto, el alto tribunal modifica una de las bases del derecho (nadie es culpable hasta que se le demuestre lo contrario), invirtiendo la carga de la prueba en contra de las instituciones y a favor de los pacientes.

Cabe recordar que el concepto de inversión de la carga de la prueba ya se aplica para la restitución de tierras y la extinción de dominio, donde el procesado es quien debe demostrar la procedencia lícita de los bienes.

Jairo Cardozo, abogado de los papás del niño, está de acuerdo con los magistrados y califica el fallo de “histórico”. Según él, la sentencia abre las puertas para que muchas familias que se encuentren en circunstancias similares entren a demandar y a solicitar indemnizaciones.

La misma opinión tiene Laura Ramírez, abogada y vocera de Pacientes Colombia, quien considera que el fallo pone por encima de cualquier otra condición la seguridad de los pacientes y reitera la responsabilidad conjunta que deben tener hospitales y médicos.

Pero Julio Guzmán, abogado especializado en derecho médico, indica que ese fallo no tiene antecedentes en el mundo. “Que en una sentencia una alta corte dicte que la totalidad de los factores de riesgo de una atención en salud pueden ser controlados carece de todo tipo de lógica”, asegura.

Ana María de Brigard, abogada especializada en responsabilidad médica, considera que “es un fallo controversial”. “Aunque en sus consideraciones es claro que hay circunstancias que se tornan imposibles de evitar, aun cuando se haya actuado con suficiente cuidado y diligencia, en lugar de concluir que el hospital no es responsable frente a una conducta adecuada, con un desenlace desafortunado e inevitable, concluye lo contrario”.

La Asociación Colombiana de Infectología (Acin), por su parte, rechaza el fallo y lo califica de equivocado, porque las infecciones asociadas al cuidado de la salud no son absolutamente prevenibles, y aunque es factible reducirlas, es imposible, incluso en los escenarios más evolucionados del mundo, llevarlas a cero.

El infectólogo Carlos Álvarez, presidente de la Acin, explica que las infecciones dentro de los hospitales tienen unos factores de riesgo que en su mayoría no son modificables. “Se sabe que la edad y el estado de salud de la persona son factores determinantes en las infecciones; también, el tipo de enfermedad o de herida que se esté tratando, el tamaño del hospital, el tipo de procedimiento y si la atención es de urgencias o ambulatoria, entre otros”, dice.

Otro punto que llama la atención del fallo es que al analizar la bacteria que afectó al niño (la klebsiella neumoniae multirresistente), el alto tribunal afirma que su presencia es “igualmente indicativa de que el paciente la contrajo en el nosocomio (hospital)… porque son resistentes a los antibióticos e inciden en las enfermedades de carácter intrahospitalario”.

En ese sentido, los infectólogos, documentados en un sinnúmero de estudios, ponen de presente que la multirresistencia es un fenómeno que sucede al exponer las bacterias a los antibióticos, independientemente de donde suceda dicha exposición, y que la cita expuesta en la sentencia contradice los postulados de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Pero el fallo del Consejo de Estado podría tener repercusiones aún mayores, en opinión de expertos. A los médicos, por ejemplo, sobre la base de que van a ser responsables de algo que no se puede prevenir, los enfrenta a uno de los más serios dilemas de la atención médica.

“Si a sabiendas de que al atender a un paciente este se va a infectar, y me van a responsabilizar, podría entrar en juego la posibilidad de no atenderlo, lo que de por sí también genera responsabilidad, con el agravante de que en el primer caso es el profesional el que tiene que demostrar que no fue el responsable, cosa que es absolutamente imposible”, asegura el infectólogo Álvarez.

CARLOS FRANCISCO FERNÁNDEZ Y ANDREA LINARES
REDACCIÓN SALUD

Analicemos el Fallo

La ley 09 de 1979 considera la salud como un bien de interés publico y estableció normas de vigilancia y control epidemiológico para el diagnóstico, pronostico, prevención y control de las enfermedades transmisibles así como para la divulgación de la información epidemiológica. Posteriormente, en 1984, el decreto reglamentario 1562 estableció en el capítulo III: Todo hospital ubicado en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, conformar su respectivo comité de infecciones intrahospitalarias. (artículo 23); además, fija la obligatoriedad de la información  y la notificación epidemiológica (artículos 27 y 34), lo cual es ratificado por el decreto 1918 de 1994 (reglamentario de la ley 100), el decreto 1011 de 2006 reglamenta el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, uno de sus componentes es el Sistema Único de Habilitación reglamentado por la resolución 1043 de 2006 y 2680, 3763 de 2007, la cual pretende en sus nueve estándares la seguridad del paciente y por tal motivo el control de las infecciones, actualmente la resolución 1441 de 2013 remplaza a la resolución 1043/06 (vigente hasta el 31 de mayo de 2014) y trae 10 buenas Practicas de Seguridad del Paciente, entre ellas “Detectar, Prevenir y Reducir el riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS)”.

Evidentemente, siempre habido en Colombia unas políticas claras y obligatorias en cuanto al control y reducción de las IAAS y que ha demostrado con los años un avance significativo, pueda que  hayan subregistros al respecto y que falten más esfuerzos por parte de algunos hospitales o clínicas, pero el país ha avanzado mucho en este tema, hay instituciones que le han apostado a la reducción de las IAAS, han invertido recursos valiosos como económicos y humanos, la prueba de la carga la debe demostrar quien por negligencia no controla o reduce las infecciones, pero mientras una institución, realiza el reporte, análisis, medición, aplica planes de mejoramiento, maneja de forma adecuada el uso de los antibióticos, cuenta con guías clínicas basadas en evidencia científica, no reúsa dispositivos médicos, cuanta con procedimientos para el control de las IAAS, implementa la guía de lavado de manos y facilita los insumos para que se aplique adecuamente, entre otros, es una institución que está trabajando rigurosamente por el control y reducción de las IAAS, que aprende de sí misma, que comparte su experiencia, para cada día acercarse al cero, pero es imposible pretender  eliminarlas.


Este tipo de fallos lo que nos lleva es a incrementar los subregistros, el no reporte de las infecciones, al ocultamiento, al no aprendizaje, debemos partir de no ser punitivos e incentivar al personal a que realice el reporte, no amedrentar con este tipo de decisiones, el llamado es a no equivocarnos con las decisiones políticas que ponen en riesgo la Seguridad del Paciente.

martes, 5 de noviembre de 2013

LAS DECISIONES POLÍTICAS TAMBIÉN PONEN EN RIESGO LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

LAS DECISIONES POLÍTICAS TAMBIÉN PONEN EN RIESGO LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Texto definitivo aprobado en la plenaria de la reforma a la salud



Artículo 2°. Ámbito de la ley. La presente ley regula la forma en que el Estado organiza, dirige, coordina, financia, inspecciona, vigila y controla la prestación del servicio público esencial de seguridad social en salud y los roles de los actores involucrados.

Artículo 3°. Objetivo y características. El objetivo del Sistema es lograr el mejor estado de salud posible de la población por medio de acciones colectivas e individuales de promoción de la salud, prevención, atención y paliación de la enfermedad y la rehabilitación de sus secuelas.

Este artículo no prioriza como objetivo principal la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, dejando a p y p en la misma línea de la atención, paliación y rehabilitación de la enfermedad, lo que convierte esta reforma en un modelo de salud curativo, totalmente curativo, que al corto, mediano y largo plazo no reduce los costos del sistema y no mejora la calidad de vida de los colombianos y la convierte en una reforma riesgosa para la seguridad del paciente.

El Sistema tendrá las siguientes características:

a) Estará dirigido, regulado, controlado y vigilado por el Estado;
b) Estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y con los recursos fiscales y parafiscales del nivel nacional y territorial;
c) Dispondrá de un modelo conformado por beneficios colectivos y prestaciones individuales;
d) Incluirá acciones de salud pública a cargo de las Entidades Territoriales, de conformidad con las Leyes 9ª de 1979 y 715 de 2001 y las demás normas que las reemplacen, modifiquen y sustituyan, incorporados en Plan Decenal de Salud Pública y en sus planes territoriales;
e) Tendrá atención primaria y complementaria garantizada por los Gestores de Servicios de Salud de naturaleza pública, privada o mixta, a través de un esquema de aseguramiento social al cual se afilien todos los residentes del territorio colombiano. La gestión de riesgo en salud, la articulación de los servicios con el fin de garantizar un acceso oportuno y la representación del usuario corresponde a los Gestores de Servicios de salud;

Tendrá los mismos efectos anteriores, debido a que cuando eran EPS nunca realizaron acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, antes aumentaron los riesgos para la seguridad del paciente y no se evidencian mecanismos distintos que lleven a las gestoras a priorizar la promocion de la salud, prevención de la enfermedad y la gestión del riesgo.
f) Contará con un Régimen Contributivo y un Régimen Subsidiado, diferenciados, en forma exclusiva, por los reconocimientos económicos que la Ley defina para quienes coticen al mismo.
g) Tendrá un plan de beneficios individual al cual accederán todos los afiliados, estructurado a través de la priorización de servicios y tecnologías de salud susceptibles de financiamiento con cargo a los recursos del Sistema;
h) Contará con una entidad que será la responsable de administrar la información de la afiliación, adelantar el recaudo, administración, pago, giro directo a prestadores y proveedores, o transferencia de los recursos destinados a la financiación del servicio;

i) Operará mediante esquemas de integración territorial y redes integradas. Para el efecto se conformarán Redes de Prestación de Servicios de Salud que garanticen la integralidad, continuidad y calidad de la atención;
j) Dispondrá de esquemas diferenciados de atención para poblaciones especiales y aquellas localizadas en zonas dispersas;
k) Contará con la participación de los afiliados quienes podrán asociarse para actuar ante los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud;
l) Permitirá a los afiliados elegir libremente a los Gestores de Servicios de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud, y a los profesionales, dentro de las condiciones de la presente ley;


m) El Estado asegurará que a los funcionarios públicos colombianos que presten sus servicios en el exterior para el Estado Colombiano, les será garantizado el derecho a la salud en su lugar de destino, a través de esquemas de aseguramiento contratados por la entidad pública a la cual pertenezcan según la oferta disponible.

Artículo 4°. Evaluación del sistema. A partir del año 2015, cada cuatro (4) años, el Gobierno Nacional y las Entidades Territoriales evaluarán el Sistema de acuerdo con los siguientes criterios:
a) La forma en que los beneficios del Sistema se distribuyen con base en las necesidades de salud y clasificación de la población en grupos de riesgo de morbilidad en condiciones de equidad;
b) La asignación y flujo de los recursos del Sistema hacia la satisfacción de las necesidades de salud;
c) El aporte de las tecnologías en salud;
d) La capacidad de la red hospitalaria;
e) La calidad de los servicios de salud y los principios que la sustentan;
f) Los resultados de las políticas de salud pública;
g) La inspección, vigilancia y control;
h) Las oportunidades de participación efectiva de los usuarios y su percepción sobre los resultados de salud y la calidad de los servicios;
i) La sostenibilidad financiera;
j) La percepción de los profesionales de la salud sobre los resultados del Sistema, así como sus condiciones laborales.

No define como van hacer las condiciones laborales de los profesionales, no se habla si hay una fijación base del salario, una vinculación directa a las empresas y un reconocimiento académico de los estudios de posgrado, maestrías y Ph.D, a todos los profesionales de la salud.

El informe de evaluación será presentado por el Ministro de Salud y Protección Social al Congreso de la República, previa la revisión que realice una comisión que para el efecto designen las Comisiones Séptimas Permanentes del Congreso de la República. No obstante lo anterior, el Ministro debe presentar informes anuales de seguimiento a las mencionadas comisiones, dentro del documento que se presenta al Congreso de la República por parte del Gobierno Nacional.

Los resultados obtenidos del proceso de evaluación servirán de insumo para la elaboración de políticas públicas para el sector.


Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social en conjunto con el Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones deberá expedir el Plan Sectorial de Tecnología en Salud a más  tardar dentro de los seis  meses siguientes a la expedición de la presente ley.

CAPÍTULO II
Salud pública y atención primaria en salud

Artículo 6°. Salud pública. Se entiende por salud pública el conjunto de acciones colectivas llevadas a cabo por el Estado sobre las comunidades y sus entornos, dirigidas y ejecutadas para mantener la salud y prevenir la enfermedad, las cuales incluye:
- Funciones y competencias relacionadas con el ejercicio de la rectoría, como lo son entre otras, las de planeación, regulación, gerencia, inspección, vigilancia y control en salud pública en el territorio. Dichas funciones y competencias estarán bajo la responsabilidad indelegable del Estado y serán asumidas y financiadas de manera directa por cada Entidad Territorial conforme a las competencias definidas en los artículos 43.3, 44.3 y 45 de la Ley 715 de 2001 y demás normas vigentes.
- Acciones sectoriales e intersectoriales sobre los determinantes sociales enfocadas a reducir los riesgos de enfermar y morir prematuramente que contribuyan a disminuir la inequidad en salud entre los distintos grupos poblacionales.
- Acciones dirigidas a disminuir, mitigar o modificar los riesgos individuales.

El Ministerio de Salud y Protección Social definirá: i) Los lineamientos, metodologías, herramientas e instrumentos que permitan fortalecer la planeación y gestión en salud pública en los niveles municipal, distrital y departamental; ii) Los modelos de evaluación, seguimiento y control; iii) Las responsabilidades y requerimientos para todos y cada uno de los actores del Sistema en esta materia; y iv) Las acciones de cooperación y asistencia técnica permanente para su implementación y desarrollo.

Parágrafo. La prestación de las acciones colectivas se realizará mediante contratación con instituciones privadas, sólo si la entidad pública no está en condiciones de prestarlas. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá el registro de prestadores para este fin, el Sistema de Garantía de la Calidad y los mecanismos necesarios para monitorear, evaluar y controlar las acciones de salud pública y los resultados en salud de las mismas.

Este párrafo en cierta forma garantiza que los hospitales mantengan las condiciones de seguridad del paciente y calidad en la prestación de los servios, de lo contrario entrarían las IPS privadas a suplir esta prestación de los servicios de salud pública.

Artículo 16. Destinación de los recursos administrados. Los recursos que administra la Unidad de Gestión - Salud-Mía se destinarán a:
a) Pago a los Gestores de Servicios de Salud, de conformidad con lo señalado en la presente ley;
b) Pago por licencias de maternidad o paternidad o incapacidades por enfermedad general de los afiliados cotizantes al Sistema General de Seguridad Social en Salud;
c) Indemnizaciones por muerte o incapacidad permanente y auxilio funerario a víctimas de eventos terroristas o eventos catastróficos;
d) Gastos derivados de la atención psicosocial de las víctimas del conflicto en los términos que señala la Ley 1448 de 2011;
e) Gastos derivados de la atención en salud inicial a las víctimas de eventos terroristas y eventos catastróficos de acuerdo con el plan y modelo de ejecución que se defina;
f) Inversión en salud en casos de eventos catastróficos. Estos eventos deberán ser declarados por el Ministerio de Salud y Protección Social;
g) Gastos financiados con recursos del impuesto social a las armas, de municiones y explosivos y los correspondientes a las multas en aplicación de la

Ley 1335 de 2009 que financiarán exclusivamente los usos definidos en la normatividad vigente;
h) Recursos para el fortalecimiento y ajuste de la red pública hospitalaria. Este gasto se hará siempre y cuando en la respectiva vigencia se encuentre garantizada la financiación del aseguramiento en salud;
i) Acciones de salud pública o programas nacionales de promoción y prevención adicionales a los financiados con recursos del Sistema General de Participaciones;

j) Pago por los gastos de administración de los Gestores de Servicios de Salud;

Si va hacer el mismo 10% que se pagaba a las EPS es mucho dinero se debe reducir a un 5%, debido a que el número de por Gestora disminuirá  y el numero afiliados aumentara.


k) Administración, funcionamiento y operación de la entidad;
l) Recursos destinados a la inspección, vigilancia y control de conformidad con lo establecido en el artículo 119 de la Ley 1438 de 2011;
m) Pago a prestadores de servicios de salud y proveedores;
n) Trasferencias a las entidades territoriales para financiar las Acciones de Salud Pública definidas como prioritarias para el país por el Ministerio de Salud y Protección Social, la  Prestación de Servicios de Salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, los subsidios a la oferta y demás conceptos a financiar con el diez por ciento restante para la prestación de servicios de salud realizada por prestadores públicos a que hace referencia el inciso primero del artículo que trata sobre Distribución de Recursos del Sistema General de Participaciones de la presente ley.
o) Las demás destinaciones que la ley expresamente haya definido su financiamiento con cargo a los recursos del Fosyga.

Parágrafo 1°. Los excedentes financieros que genere la operación de la Unidad de Gestión -Salud-Mía se destinarán a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud para lo cual se mantendrá su destinación inicial.

Parágrafo 2°. El proceso de pago al beneficiario de licencias de maternidad o paternidad e incapacidad por enfermedad general será efectuado por los Gestores de Servicios de Salud con los recursos administrados por la Unidad de Gestión -Salud-Mía.

Parágrafo 3º. Se podrán destinar recursos para cubrir los servicios de salud para las personas que sufran enfermedades huérfanas, de acuerdo con las condiciones que fije el reglamento.


Artículo 17. Órgano de dirección y administración. La dirección de la Unidad de Gestión -Salud-Mía estará a cargo de una Junta de Administración integrada por tres (3) miembros que tendrán voz y voto, de dedicación exclusiva y serán empleados públicos de libre nombramiento y remoción por el Presidente de la República. Uno de los miembros será el Director y actuará como representante legal, de conformidad con lo que determine el Presidente de la República. Los miembros restantes se denominarán Codirectores.

Corresponderá a la Junta de Administración, además de las funciones señaladas en el decreto de estructura, las inherentes al cumplimiento de los objetivos de la entidad, así como asegurar el normal funcionamiento de la administración de la afiliación, pagos, giros, transferencias, recaudo y flujo de recursos a su cargo y de la información relacionada con la entidad.

La entidad tendrá un Consejo de Dirección que ejercerá las funciones que le señalen los estatutos. El Consejo estará integrado por siete (7) miembros: el Ministro de Salud y Protección Social, quien lo presidirá; el Ministro de Hacienda y Crédito Público; el Director del Departamento Nacional de Planeación; un (1) representante de los gobernadores elegido a través de la Federación Nacional de Departamentos; dos (2) representantes de los Alcaldes, elegido uno por las ciudades capitales y otro por los demás municipios elegido por la Federación Colombiana de Municipios; y un (1) representante de los usuarios, designados por las asociaciones de usuarios legalmente constituidas.

Se excluye la representación de un miembro de los profesionales del sector salud, quienes deben estar principalmente dentro de este comité.

Corresponderá al Consejo de Dirección formular los criterios para la administración de la afiliación de la población, el recaudo de las cotizaciones, la administración de los recursos a cargo de la entidad, la realización de los pagos, giros o transferencias y para la administración de la información relacionada con las funciones de la entidad.

Parágrafo 1°. A las sesiones de la Junta de Administración y del Consejo de Dirección podrán asistir invitados que tengan relación con el tema a debatir, quienes tendrán voz pero no voto.




Parágrafo 2°. La definición de los montos que se destinarán a cada concepto de gasto se hará por el Consejo de Dirección de la Unidad de Gestión -Salud-Mía, así como la política de manejo de inversiones del portafolio.

Artículo 21. Mecanismo de priorización de Mi-Plan. La priorización tendrá por objeto incorporar o no a Mi-Plan los servicios y tecnologías no excluidos por el mecanismo anterior y que logren una adecuada utilización social y económica de los recursos disponibles.
La priorización se realizará mediante un mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente que consulte la opinión de los agentes y usuarios interesados. El mecanismo incluirá como mínimo:
1. La selección y priorización para su posterior evaluación de los servicios y tecnologías de salud con base en las necesidades del país en materia de salud.
2. La evaluación técnica de los servicios y tecnologías de salud priorizadas.
3. La consulta a expertos pertenecientes a las organizaciones científicas del sector salud.
4. La consulta a usuarios potencialmente afectados con la decisión.
5. La decisión por parte del Ministerio de Salud y Protección Social sobre la incorporación o no de los servicios o tecnologías de salud evaluados, teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos para su financiación.
Aquellos servicios o tecnologías de salud que no hayan sido incorporados, podrán ser financiados con recursos del Sistema de manera individual y transitoria bajo los precios y condiciones que determine este Ministerio.

Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social evaluará la incorporación gradual de los servicios y tecnologías en salud del universo de lo

recobrado, contados tres (3) años después de la entrada en vigencia de la presente ley.
Parágrafo 2°. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá un sistema tarifario de referencia el cual se actualizará de conformidad con lo que señale el reglamento que para tal efecto se expida.

Este sistema tarifario en ningún momento debe ser de referencia, debe ser único o de un piso tarifario, que evite la competencia de tarifa y favoresca el deterioro de la calidad, lo que no estimula la seguridad del paciente y la calidad en la prestación de los servicios, además debe estimular a las IPS que se esfuerzan por tener unos estándares de calidad superiores. Colombia no llega al 1 % de IPS acreditadas, actualmente no hay ningún incentivo que motive a las IPS acreditarse y superar sus estándares de calidad.

Artículo 22. Regulación de precios de servicios y tecnologías de salud. Elimínese la Comisión Nacional de Precios y Medicamentos y Dispositivos Médicos de que tratan los artículos 245 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 87 de la Ley 1438 de 2011, cuyas funciones serán asumidas por el Ministerio de Salud y Protección Social con el enfoque intersectorial que se requiera.
La regulación de precios de medicamentos incorporará, considerando las características de cada mercado en términos de competencia y concentración, información de precios de referencia internacional, márgenes de intermediación y modelos de gestión logística que propicien eficiencias en el gasto público y de bolsillo, en los diferentes eslabones de la cadena de comercialización, según corresponda.
El Ministerio de Salud y Protección Social promoverá el uso de medicamentos genéricos como una de las herramientas de garantía de la competencia y gestión del gasto público.
El Ministerio de Salud y Protección Social regulará las clasificaciones de las tecnologías, los precios de los servicios y tecnologías de salud con fundamento en la política farmacéutica nacional y otras políticas que se formulen al respecto. Los precios de las nuevas tecnologías serán establecidos antes de su entrada al mercado de conformidad con la regulación de precios de medicamentos.

No solo se deben regular Medicamentos, también Dispositivos Médicos e Insumos, debido a que estos también son costosos e incrementan los precios de los procedimientos e inducen a las IPS al reusó, el cual está prohibido por la resolución 1043/06 y 1441/13

Artículo 27. Red de Área de Gestión Sanitaria y Red de Prestación del Gestor. Las Comisiones de Área de Gestión sanitaria son los responsables de conformar la red de prestación de servicios de Salud de la respectiva Área de Gestión Sanitaria. Esta debe garantizar de manera integral y suficiente la prestación de servicio y tecnologías en salud incluidas en Mi - Plan.
El Gestor de Servicios de Salud conformará su propia Red de Prestación de Servicios a partir de la Red de Área de Gestión Sanitaria.
Para estos efectos, se deben tener en cuenta los criterios que determine el Ministerio de Salud y Protección Social.
Los Gestores de Servicios de Salud no podrán cancelar ni modificar unilateralmente dentro del término de su duración mínima, los contratos con los Prestadores de Servicios de Salud de su Red de Prestación de Servicios de Salud. Tampoco podrán modificar la Red de Prestación de Servicios de Salud que les fue aprobada dentro del término de la duración mínima establecida para su contratación, salvo por las causas que determine el Ministerio de Salud y Protección Social.

Los contratos entre los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud tendrán una duración mínima de un (1) año. Dicha duración solo podrá modificarse por problemas de habilitación y desempeño de los Prestadores de Servicios de Salud, previo concepto del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Superintendencia Nacional de Salud.

Deben establecerse controles por parte de la contraloría, Procuraduría, superfinanciera, etc.  en cuanto a la contratación y ordenes de pago, entre Gestoras y IPS, que eviten cobros adicionales o prebendas para contratar u ordenar un pago de parte de las Gestoras a IPS

Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud vigilará y controlará el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo. Su desconocimiento será considerado causal de revocatoria de la autorización de operación del Gestor de Servicios de Salud en la respectiva Área de Gestión Sanitaria. Igualmente, esta entidad dirimirá los conflictos que se presenten en cumplimiento de lo aquí dispuesto.

Artículo 32. Funciones de los Gestores de Servicios de Salud. Son funciones de los Gestores de Servicios de Salud las siguientes:
a) Garantizar a sus usuarios las prestaciones individuales de Mi-Plan dentro del Área de Gestión Sanitaria en la cual opere, así como en todo el territorio nacional

cuando requieran transitoriamente servicios por fuera de esta, asegurando la portabilidad por fuera del Área de Gestión Sanitaria, incluida la referencia y contrarreferencia dentro de las Redes de Prestación de Servicios de Salud que conformen;
b) Ofrecer cobertura y atención de prestación de servicios de salud en todos los municipios del área donde fue autorizada su operación;
c) Conformar y gestionar sus Redes de Prestación de Servicios de Salud que garantice el acceso, oportunidad, pertinencia, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad en la prestación de servicios individuales de salud a sus usuarios;
d) Realizar los trámites requeridos para la prestación del servicio. Está prohibido transferir la obligación de realizar trámites administrativos internos del Gestor de Servicios de Salud y de la Red de Prestadores de Servicios de Salud a los usuarios. Su incumplimiento acarreará las sanciones establecidas en la Ley 1438 de 2011;
e) Realizar la gestión integral del riesgo en salud de sus usuarios en las fases de identificación, caracterización e intervención;
f) Suscribir contratos con los Prestadores de Servicios de Salud que conforman la Red de Prestación de Servicios de Salud de conformidad con lo establecido en la presente ley. Los contratos deben estar disponibles para los usuarios y agentes del Sistema en la página web de cada Gestor de Servicios de Salud;
g) Coordinar con las Entidades Territoriales las acciones de salud pública en el Área de Gestión Sanitaria en que operen;
h) Auditar las facturas por servicios prestados, realizar el reconocimiento de los montos a pagar y ordenar los giros directos desde la Unidad de Gestión - Salud-Mía a los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de la Red de Prestación de Servicios de Salud y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos;

Deben existir mecanismos de vigilancia y control, por parte de la superfinanciera, procuraduría y contraloría, etc, que verifique que los pagos autorizados corresponden a la realidad y no a prácticas ilegales, como inflar los costos para favorecer a una IPS propia de los gestores o contratada

i) Contar con centros de atención permanente en todos los Municipios y Distritos del Área de Gestión Sanitaria en la que operen;
j) Contar con un sistema de información al usuario sobre beneficios, Redes de Prestación de Servicios de Salud, mecanismos de acceso general y de urgencias, trámites, quejas y reclamos, entre otros, disponible en todo el territorio nacional las 24 horas del día y todos los días del año;
k) Entregar información trimestral sobre los resultados en salud que determine el Ministerio de Salud y Protección Social;
l) Participar y apoyar a la Unidad de Gestión - Salud-Mía en los procesos operativos de afiliación;
m) Facilitar que la información clínica de sus usuarios esté disponible cuando sea requerida por cualquier Prestador de Servicios de Salud. El Gobierno Nacional definirá los estándares para su recolección, almacenamiento, seguridad y distribución;
n) Gestionar, garantizar, hacer seguimiento y control de la información de tipo administrativo, financiero, de prestación de servicios, epidemiológico y de calidad que se genere en desarrollo de su actividad y de la de su Red de Prestación de Servicios de Salud;
o) Garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan, con cargo al valor de los recursos que reciba para el efecto y a su patrimonio, en caso de no ser suficiente. Con el propósito de soportar las necesidades de financiamiento en la prestación de servicios deberán contar y mantener una reserva en la Unidad de Gestión - Salud-Mía para respaldar obligaciones con los Prestadores de Servicios de Salud;
p) Cumplir con las condiciones de habilitación de orden financiero, administrativo y técnico que soporten el cumplimiento de sus obligaciones;
q) Contar con una auditoría concurrente e independiente que vigile el cumplimiento de las metas de cobertura, resultado y calidad en el servicio, de los Prestadores de Servicios de Salud de su red;
r) Realizar ejercicios de rendición pública de cuentas, cada doce (12) meses, sobre su desempeño en el cumplimiento de metas de cobertura, resultado, calidad en el servicio, gestión del riesgo financiero y en salud; utilizando para este efecto medios masivos de comunicación públicos y privados así como las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC).
s) Tramitar y pagar las incapacidades por enfermedad general y tramitar las licencias de maternidad o paternidad a los afiliados cotizantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las reconocidas a víctimas, de conformidad con la delegación que determine la Unidad de Gestión - Salud-Mía.
Parágrafo transitorio. Mientras la Unidad de Gestión - Salud-Mía inicia las funciones de administración de la afiliación, recaudo, gestión de cobro, administración de los recursos y conciliación de las cotizaciones que defina el reglamento, las Entidades Promotoras de Salud y los Gestores de Servicios de Salud podrán adelantar dichas funciones.

CAPÍTULO VII
De la formación y ejercicio del talento humano en salud

Artículo 44. De la titulación de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina. Podrán otorgar títulos de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina las siguientes entidades:
a) Las Instituciones de Educación Superior;
b) Los Hospitales Universitarios reconocidos conforme a la presente ley;
c) Las Instituciones de Educación Superior y los Hospitales Universitarios de manera conjunta.
El nivel de formación de estos programas será el de especialización y el título otorgado por las instituciones previstas en el presente artículo será el de “Especialista en¿¿.
Los Ministerios de Educación Nacional y de Salud y Protección Social definirán las características específicas de los programas de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina para la obtención del registro calificado.

Independientemente de quien los formen los problemas radican es en la afectación de los salarios de los médicos especialistas, si se da un aumento en los cupos, debido que a mayor demanda de especialistas menor salario percibido, el ministerio debe acordar junto a especialistas salarios básicos y de esta manera al aumentar los cupos sin afectación de sus salario.

Artículo 80. Aportes patronales de las Empresas Sociales del Estado. A partir del año 2015 las Empresas Sociales del Estado deben liquidar y pagar los aportes patronales directamente.
La Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales adelantará las acciones necesarias para asegurar el cumplimiento en el pago de los aportes al Sistema de Seguridad Social Integral por parte de las Empresas Sociales del Estado. En caso de identificar el incumplimiento en el pago, dicha Unidad informará y certificará el valor de dicho incumplimiento a la Unidad de Gestión - Salud-Mía, quien procederá a hacer la retención del valor correspondiente al aporte del siguiente giro. De igual forma, la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales (UGPP) informará a las entidades de control pertinentes para que dicho comportamiento por parte del Gerente o Director de la Empresa Social del Estado sea sancionado como falta grave en el desempeño de las funciones.

Artículo 81. Nombramiento de gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado y conformación de juntas directivas. Los gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado serán de libre nombramiento y remoción por parte de la autoridad nacional o territorial competente.
Los gerentes o directores cuyo periodo no haya culminado a la expedición de la presente ley continuarán en el desempeño de su empleo hasta el cumplimiento del periodo, el retiro por evaluación, la renuncia al cargo, o cualquier otra situación administrativa. Una vez el empleo se encuentre vacante deberá proveerse mediante nombramiento ordinario.
El Gobierno Nacional definirá las calidades exigidas para ser gerente o director de una Empresa Social del Estado que como mínimo deberá ser profesional universitario con tres (3) o más años de experiencia en el sector y la aprobación de un examen habilitante a cargo del Departamento Administrativo de la Función Pública. Las calidades exigidas pueden variar dependiendo del nivel de complejidad o de los servicios que preste la Empresa Social del Estado.

Puede haber un riesgo hacia la seguridad del paciente si se evidencian actos de corrupción que permitan el detrimento de la calidad en el hospital, jugaría un papel muy importante que existiera una vigilancia más activa de las contralorías, procuradurias, ect. Aunque una elección por parte de la comisión nacional del servicio civil cada 5 años, seria la mejor opción.

Las juntas directivas de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial, estarán integradas de la siguiente manera:
a) El jefe de la administración departamental, distrital o municipal o su delegado, quien la presidirá;
b) El director de salud de la entidad territorial departamental, distrital o municipal o su delegado;
c) Un representante de los usuarios, designado por las alianzas o asociaciones de usuarios legalmente constituidas mediante convocatoria realizada por parte de la dirección departamental, distrital o municipal de salud;
d) Dos (2) representantes profesionales de los empleados públicos de la institución, uno administrativo y uno asistencial, elegidos por votación. En el evento de no existir en la Empresa Social del Estado profesionales en el área administrativa, la Junta Directiva podrá integrarse con un servidor de dicha área con formación de técnico o tecnólogo.
Los miembros de la Junta Directiva, a que hace mención los literales c) y d) del presente artículo, tendrán un periodo de tres (3) años en el ejercicio de sus funciones y no podrán ser reelegidos para periodos consecutivos.

Artículo 82. Facultades extraordinarias régimen laboral de las Empresas Sociales del Estado. De conformidad con lo dispuesto en el numeral 10 del artículo 150 de la Constitución Política, revístese al Presidente de la República de precisas facultades extraordinarias para que en el término de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de la publicación de la presente ley, expida normas con fuerza de ley que contengan la clasificación de empleos, el procedimiento para su vinculación y retiro y, en general, el régimen laboral para los servidores que prestan sus servicios en las Empresas Sociales del Estado de nivel nacional y territorial, con el propósito de garantizar la calidad, humanización y eficiencia en la prestación del servicio público de salud y hacer sostenible las Empresas Sociales del Estado. En todo caso, en desarrollo de estas facultades se deberán respetar los derechos adquiridos y propiciar condiciones dignas de trabajo y el adecuado bienestar social de los Servidores Públicos, en observancia de los principios del artículo 53 de la Constitución Política. El Decreto deberá ser concertado con las organizaciones sindicales de conformidad con el artículo 55 de Constitución Nacional.
Deberá darse un vinculación respetando la carrera administrativa, fijando salarios básicos y acordados con los profesionales de salud, evitando la temporalidad en estos cargos, debido a que esto desfavorece la continuidad de los procesos de seguridad del paciente y calidad que requiren, entrenamientos, capacitaciones, cultura y adherencia a todos estos procesos y para un hospital público, puede resultar muy negativo y costoso perder esta inversión.

Artículo 87 (Nuevo). Evaluación y acceso a los programas de posgrado en el sector salud. El Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Educación, diseñará e implementará un sistema nacional único de evaluación y clasificación para el ingreso a programas de especialidades en salud.

Los resultados obtenidos en dicha evaluación serán de obligatorio cumplimiento para las instituciones de educación superior y los hospitales universitarios que ofrezcan programas de posgrado en salud, de modo que, aquellos estudiantes que obtengan los mejores puntajes, tendrán prelación en la escogencia del programa, el centro educativo y la institución prestadora de servicios de salud, en donde adelantar sus estudios. Esto sin perjuicio de lo consignado en el parágrafo 2 del artículo 45 de la presente ley.

Independientemente de quien realice la formación de los especialistas, esta propuesta es excelente, quien debe fijar cupos y realizar el examen es el  Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Educación

La exigencia de otros requisitos para la admisión a estos programas estará condicionada a reglamento que para el efecto expida el Ministerio de Educación Nacional en conjunto con el Ministerio de Salud.

Artículo 98. Vigencias y derogatorias. La presente ley rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las normas que le sean contrarias, en especial el literal b) del numeral 1 del artículo 155, los artículos 171, 172 y el numeral 5 del artículo 195 de la Ley 100 de 1993; el artículo 42 de la Ley 1122 de 2007; el inciso final del artículo 2° y los artículos 12, 13, 15, 16, 25, 26, 27, 60, 61, 62, 63, 64, 100, 101 y 137 de la Ley 1438 de 2011; los numerales 3, 7 y 8 del artículo 47 de la Ley 643 de 2001 modificado por el artículo 2 del Decreto Ley 4144 de 2011; y el segundo inciso del artículo 229 del Decreto Ley 019 del 2012.

Transcurrido el esquema de transición definido en la presente ley, se entienden derogados el literal c) del artículo 155, el artículo 156, el numeral 1) del artículo 161, los artículos 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 205, el numeral 1) del artículo 214, el artículo 215, y el inciso segundo del artículo 217 de la Ley 100 de 1993; el artículo 49 y el inciso número seis del artículo 66 de la Ley 715 de 2001; el literal a) del artículo 13, y los artículos 16 y 19 de la Ley 1122 de 2007; los artículos 31, 57 de la Ley 1438 de 2011.

Con el propósito de dar cumplimiento a lo establecido al artículo 182 de la Ley 5ª de 1992, me permito presentar el texto definitivo aprobado en sesión Plenaria del Senado de la República los días 15 y 16 de Octubre de 2013, AL PROYECTO DE LEY No.210 DE 2013 SENADO Y SUS ACUMULADOS NÚMERO 233 DE 2013 Y 051 DE 2012 SENADO “POR MEDIO DE LA CUAL SE REDEFINE EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES”, y de esta manera continúe su trámite legal y reglamentario en la Honorable Cámara de Representantes.