lunes, 27 de julio de 2015

NPSF Publishes Executive Summary of 2015 Leadership Day Program - National Patient Safety Foundation

NPSF Publishes Executive Summary of 2015 Leadership Day Program - National Patient Safety Foundation

NPSF Patient Safety Coalition Welcomes Maquet Medical Systems - National Patient Safety Foundation

NPSF Patient Safety Coalition Welcomes Maquet Medical Systems - National Patient Safety Foundation

Preventing Avoidable Readmissions | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Preventing Avoidable Readmissions | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Guide to Patient and Family Engagement in Hospital Quality and Safety | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Guide to Patient and Family Engagement in Hospital Quality and Safety | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

AHRQ Patient Safety Network - Support for Clinicians Involved in Errors and Adverse Events (Second Victims)

AHRQ Patient Safety Network - Support for Clinicians Involved in Errors and Adverse Events (Second Victims)

lunes, 13 de julio de 2015

AHRQ WebM&M: Morbidity and Mortality Rounds on the Web

AHRQ WebM&M: Morbidity and Mortality Rounds on the Web



Desconcertado por la toxina botulínica
Comentario por Krishnan Padmakumari Sivaraman Nair, DM



El Caso

AHRQ WebM&M: Morbidity and Mortality Rounds on the Web

AHRQ WebM&M: Morbidity and Mortality Rounds on the Web



Respire Fácil: gestión segura de la traqueotomía
Comentario de Matthew S. Russell, MD, y Marika D. Russell, MD



El Caso

AHRQ WebM

AHRQ WebM



Privacidad y Seguridad? 
Comentario por John D. Halamka, MD, MS, y Deven McGraw, JD, MPH, LLM



El Caso

Ongoing pregnancy rates in intrauterine insemination are affected by late follicular-phase progesterone levels - Fertility and Sterility

Ongoing pregnancy rates in intrauterine insemination are affected by late follicular-phase progesterone levels - Fertility and Sterility

Reliability of the European Society of Human Reproduction and Embryology/European Society for Gynaecological Endoscopy and American Society for Reproductive Medicine classification systems for congenital uterine anomalies detected using three-dimensional ultrasonography - Fertility and Sterility

Reliability of the European Society of Human Reproduction and Embryology/European Society for Gynaecological Endoscopy and American Society for Reproductive Medicine classification systems for congenital uterine anomalies detected using three-dimensional ultrasonography - Fertility and Sterility

Mental health counseling in third-party reproduction in the United States: evaluation, psychoeducation, or ethical gatekeeping? - Fertility and Sterility

Mental health counseling in third-party reproduction in the United States: evaluation, psychoeducation, or ethical gatekeeping? - Fertility and Sterility

Ectopic pregnancy rate increases with the number of retrieved oocytes in autologous in vitro fertilization with non-tubal infertility but not donor/recipient cycles: an analysis of 109,140 clinical pregnancies from the Society for Assisted Reproductive Technology registry - Fertility and Sterility

Ectopic pregnancy rate increases with the number of retrieved oocytes in autologous in vitro fertilization with non-tubal infertility but not donor/recipient cycles: an analysis of 109,140 clinical pregnancies from the Society for Assisted Reproductive Technology registry - Fertility and Sterility

Ongoing pregnancy rates in intrauterine insemination are affected by late follicular-phase progesterone levels - Fertility and Sterility

Ongoing pregnancy rates in intrauterine insemination are affected by late follicular-phase progesterone levels - Fertility and Sterility

METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE – MEDICIÓN Y MONITOREO

METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE – MEDICIÓN Y MONITOREO


Objetivo 2

MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA


Requisito del Objetivo 2

El establecimiento de atención médica elabora políticas y procedimientos para mejorar la efectividad de la comunicación entre profesionales.


Propósito

Cuando la comunicación es efectiva, lo cual implica que sea oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe, disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. La comunicación puede ser electrónica, oral o escrita. Las comunicaciones más propensas al error son las órdenes de atención al paciente dadas oralmente y por teléfono. Otro tipo de comunicación propensa al error es la información de resultados críticos de análisis, como por ejemplo que el laboratorio clínico llame a la unidad de atención al paciente para informar los resultados de un análisis solicitado en urgencias.
El establecimiento elabora, en colaboración, una política y/o procedimiento para órdenes orales y telefónicas que incluye: la anotación (o ingreso en una computadora) de la orden o el resultado del análisis completo, por parte de quien recibe la información; la lectura, por parte del receptor, de la orden o el resultado del análisis, y la confirmación de que lo que se ha anotado y leído es exacto. La política y/o procedimiento identifican alternativas aceptables para cuando el proceso de relectura no sea posible, como por ejemplo en la sala de operaciones y en situaciones de urgencia (véase también el Glosario) en el área de Urgencias o en la Unidad de Cuidados Intensivos.


Elementos medibles

1. Se emplea un proceso de colaboración para elaborar las políticas y/o procedimientos que atiendan la precisión de las comunicaciones orales y telefónicas.
2. El receptor de la orden o del resultado del análisis anota la orden o resultado de los análisis orales y telefónicos completos.
3. La orden o el resultado del análisis oral y telefónico completo son vueltos a leer por el receptor de dicha orden o resultado.
4. La orden o el resultado del análisis son confirmados por la persona que los dio.

Medición y Monitoreo

Con el fin de garantizar la Seguridad del Paciente y la aplicación correcta del objetivo 2, es importante implementar la medición y monitoreo de las actividades. Como realizar la medición del indicador: A continuación se mencionan 8 indicadores que apuntan a la medición y monitoreo del objetivo 2.


FRECUENCIA CON LA QUE LAS ÓRDENES RECIBIDAS VERBALMENTE SON REPETIDAS EN VOZ ALTA POR PARTE DE QUIEN LAS RECIBE.


FRECUENCIA CON LA QUE LAS ÓRDENES RECIBIDAS VERBALMENTE SE ANOTAN.


FRECUENCIA CON LA QUE SE REALIZAN PRESCRIPCIONES SIN REVISAR TODA LA MEDICACIÓN QUE EL PACIENTE ESTÁ TOMANDO.


FRECUENCIA CON LA QUE LOS CAMBIOS EN MEDICACIÓN SON COMUNICADOS CLARA Y RÁPIDAMENTE A TODOS LOS PROFESIONALES IMPLICADOS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE.


FRECUENCIA CON LA QUE CUALQUIER NUEVA INFORMACIÓN QUE AFECTE AL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ES COMUNICADA DE FORMA CLARA Y RÁPIDA A TODOS LOS PROFESIONALES IMPLICADOS EN SU ATENCIÓN.


FRECUENCIA CON LA QUE EL PERSONAL SE ASEGURA DE QUE EL PACIENTE HA ENTENDIDO LOS RIESGOS Y COMPLICACIONES ANTES DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.


PROPORCIÓN DE ÓRDENES VERBALES QUE SON TRANSCRITAS EN LA HISTORIA CLÍNICA.


PROPORCIÓN DE RESULTADOS CRÍTICOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO QUE SON INFORMADOS VERBALMENTE AL SERVICIO.



CUMPLIMIENTO EN LA ASISTENCIA A LAS ENTREGA DE TURNO ASISTENCIALES.


AHRQ Patient Safety Network

AHRQ Patient Safety Network



Just-in-time training for high-risk low-volume therapies: an approach to ensure patient safety.

AHRQ Patient Safety Network

AHRQ Patient Safety Network





Emotional harm from disrespect: the neglected preventable harm.

viernes, 10 de julio de 2015

METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE – MEDICIÓN Y MONITOREO

METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE – MEDICIÓN Y MONITOREO


Objetivo 1. Esencial


IDENTIFICAR CORRECTAMENTE A LOS PACIENTES


Requisito del Objetivo 1

El establecimiento de atención médica elabora políticas y procedimientos para mejorar la precisión en la identificación de los pacientes.


Propósito

Errores que involucran al paciente equivocado ocurren en prácticamente todos los aspectos del diagnóstico y tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados o no del todo alertas, puede que los cambien de cama, de habitación o de lugar dentro del hospital, pueden padecer discapacidades sensoriales o estar sujetos a otras situaciones que pueden conducir a errores en cuanto a la identificación correcta. El propósito de este objetivo es doble: en primer lugar, identificar en forma confiable a la persona a quien está dirigido el servicio o tratamiento; en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona.

Las políticas y/o procedimientos para mejorar los procesos de identificación se diseñan en colaboración, en particular los procesos utilizados para identificar a un paciente que se le administrarán medicamentos, sangre o hemoderivados; que se le extraerá sangre y otras muestras para análisis clínicos o proporcionará cualquier otro tratamiento o procedimiento. Las políticas y/o procedimientos exigen al menos dos formas de identificación de un paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, su número de identificación, la fecha de nacimiento, una pulsera con código de barras u otras maneras. El número de habitación del paciente o su ubicación no son datos que se puedan usar como identificación. Las políticas y/o procedimientos obligan al uso de dos identificadores diferentes en distintos lugares dentro del establecimiento, como por ejemplo en atención externa (véase también el Glosario) o en otros servicios ambulatorios (véase también el Glosario), el área de Urgencias o los Quirófanos. También se incluye la identificación del paciente con alteración del estado de conciencia desconocido. Se emplea un proceso de colaboración para elaborar las políticas y/o procedimientos que aseguren que se preste atención a todas las posibles situaciones de identificación.


Elementos medibles del Objetivo 1

1. Se emplea un proceso de colaboración para elaborar las políticas y/o procedimientos que aseguren la precisión de la identificación del paciente.
2. Las políticas y/o procedimientos exigen el uso de dos identificadores del paciente, sin incluir el número de habitación ni la ubicación del paciente.
3. Los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos, sangre o hemoderivados.
4. Los pacientes son identificados antes de extraerles sangre u otras muestras para análisis clínicos.
5. Los pacientes son identificados antes de proporcionarles tratamientos y procedimientos.

Medición y Monitoreo

Con el fin de garantizar la Seguridad del Paciente y la aplicación correcta del objetivo 1, es importante implementar la medición y monitoreo de las actividades. Como realizar la medición del indicador: A continuación se mencionan 8 indicadores que apuntan a la medición y monitoreo del objetivo 1.

Fórmula de cálculo: Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y se presenta con una cifra decimal. Numerador/Denominador x 100


PROPORCIÓN DE PACIENTES IDENTIFICADOS CORRECTAMENTE.

Número de pacientes identificados con mínimo dos datos personales, en el periodo/Total de pacientes identificados x 100


PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A FALLAS EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

Número de Incidentes o eventos adversos asociados a fallas en la identificación del paciente/ Total de eventos adversos presentados en el periodo x 100


PORCENTAJE DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA IDENTIFICACIÓN REDUNDANTE.

Número de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identificación redundante/Total de eventos adversos presentados en el periodo x 100


PROPORCIÓN DE MUESTRAS CORRECTAMENTE IDENTIFICADAS.

Número de muestras de laboratorio correctamente etiquetadas, en el periodo/Número total de muestras de laboratorio evaluadas, en el periodo x 100


PROPORCIÓN DE ERRORES EN LA IDENTIFICACIÓN DE LAS MUESTRAS DE LABORATORIO.

Número de muestras de laboratorio con errores de identificación/Número total de muestras de laboratorio evaluadas, en el periodo x 100


PROPORCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS POR ERRORES EN EL INFORME DIAGNÓSTICO DEL LABORATORIO.

Número de pacientes con eventos adversos asociado a errores en el informe diagnóstico, en el periodo/Número total de pacientes atendidos en el laboratorio, en el período x Relación porcentual.


ADHERENCIA DEL PERSONAL AL PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN DE MUESTRAS.

Número de trabajadores de la salud que toman muestras e incumplen/Número total de trabajadores de la salud que toman muestras, en el periodo x 100


PÉRDIDA O DAÑO DE LA MUESTRA DE LABORATORIO O ESPÉCIMEN DE PATOLOGÍA.


Número de muestras que son tomadas y no se procesaron por pérdida o daño, en el periodo/Número total de muestras que son tomadas, en el periodo x 100


Expertos analizan nuevos retos en salud cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2

Expertos analizan nuevos retos en salud cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2

Expertos analizan nuevos retos en salud cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2

Expertos analizan nuevos retos en salud cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2

sábado, 4 de julio de 2015

Infection Checklist | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Infection Checklist | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Patient and Family Engagement | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Patient and Family Engagement | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

The Role of the Nurse Manager | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

The Role of the Nurse Manager | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Implement Teamwork and Communication | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Implement Teamwork and Communication | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Understand the Science of Safety | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Understand the Science of Safety | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Assemble the Team | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Assemble the Team | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Spread | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Spread | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Apply CUSP | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Apply CUSP | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Identify Defects Through Sensemaking | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Identify Defects Through Sensemaking | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Identify Defects Through Sensemaking | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Identify Defects Through Sensemaking | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Engage the Senior Executive | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Engage the Senior Executive | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Learn about CUSP | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Learn about CUSP | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Comprehensive Unit-based Safety Program (CUSP) | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Comprehensive Unit-based Safety Program (CUSP) | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

viernes, 3 de julio de 2015

WHO | Ethical issues in patient safety research

WHO | Ethical issues in patient safety research

Haute Autorité de Santé - Améliorer la prise en charge des personnes âgées polypathologiques

Haute Autorité de Santé - Améliorer la prise en charge des personnes âgées polypathologiques

Haute Autorité de Santé - Sécurité du patient : la HAS se mobilise pour réduire les risques associés aux soins

Haute Autorité de Santé - Sécurité du patient : la HAS se mobilise pour réduire les risques associés aux soins

Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Community Pharmacy Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Community Pharmacy Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Nursing Home Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Nursing Home Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Medical Office Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Medical Office Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

Hospital Survey on Patient Safety Culture | Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)

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INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD : ACTUALIZACIÓN DE GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SEG...

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miércoles, 1 de julio de 2015

RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm - National Patient Safety Foundation

RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm - National Patient Safety Foundation

Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism — NEJM

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Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation — NEJM

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PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency — NEJM

PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency — NEJM

Sanitarios protestan porque falta un equipo más de enfermeras en quirófano - El Faro Digital - Ceuta y Melilla

Sanitarios protestan porque falta un equipo más de enfermeras en quirófano - El Faro Digital - Ceuta y Melilla