El caso

Un hombre de 69 años con deterioro cognitivo y vivienda marginal fue ingresado por exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En el transcurso de una admisión de cuatro días, su condición mejoró moderadamente con broncodilatadores, esteroides y antibióticos. El equipo médico planeó dar de alta al paciente a su residencia en un día de fin de semana con tratamientos convencionales para las exacerbaciones de la EPOC que incluían doxiciclina y prednisona junto con inhaladores de control budesonida-formoterol y tiotropio, y albuterol nebulizado para rescate.

El médico que atiende al paciente programó el transporte para las 4:00 pm y organizó Meds-to-Beds (M2B), un servicio disponible en algunos hospitales para que una farmacia minorista local entregue medicamentos al lado de la cama antes del alta. Dada la incapacidad del paciente para pagar los medicamentos de alta, el trabajador social del equipo de planificación del alta envió un vale para cubrir el costo de los medicamentos a la farmacia comercial alrededor de las 11:00 am. Posteriormente, el médico informó al personal de enfermería que él / ella recogería y entregaría personalmente los medicamentos debido a la preocupación por los retrasos recientes en las entregas M2B.

Durante las primeras horas de la tarde, la recogida de medicamentos se retrasó varias horas porque el monto del cupón enviado por el trabajador social no coincidía con el costo de bolsillo de los medicamentos. Alrededor de las 3:30 pm, la trabajadora social se comunicó directamente con la farmacia para resolver el problema del cupón. Sin embargo, el médico estaba a punto de realizar un procedimiento de alto riesgo para otro paciente y ya no estaba disponible para recoger los medicamentos. Antes de realizar el procedimiento, el médico se comunicó con la farmacia con instrucciones para proceder con la entrega del medicamento, pero no comunicó este cambio en el plan a la enfermera o al trabajador social del paciente. El transporte programado llegó a las 4:00 pm y el paciente fue dado de alta sin sus medicamentos.

Después de que se completó el procedimiento alrededor de las 4:30 pm, se informó al médico que la entrega de medicamentos aún no había llegado debido a la escasez de personal de fin de semana en la farmacia. Los medicamentos de alta fueron entregados al hospital a las 4:45 pm, después de que el paciente había sido dado de alta y, por tanto, demasiado tarde.

Posteriormente, el paciente fue readmitido en el mismo hospital aproximadamente cinco horas después del alta debido a disnea e hipoxia después de cortar su oxígeno suplementario para fumar cigarrillos. Desafortunadamente, no había podido aliviar estos síntomas con los medicamentos que tenía disponibles en la residencia. Su presentación probablemente representó un estado pulmonar deficiente secundario a la EPOC en etapa terminal en lugar de una exacerbación aguda de la EPOC. Se pensó que ambas admisiones se desencadenaron por hipoxia secundaria a la falta de oxígeno en el hogar en el contexto de fumar cigarrillos. Después de discutir los objetivos de la atención con la familia y el paciente durante la segunda admisión, la paciente pasó a la atención de confort.

El comentario

Por Mithu Molla, MD, Kathie Le, PharmD, Pamela Mendoza, PharmD

El proceso de alta puede ser bastante complejo, requiriendo alineación de múltiples disciplinas con roles únicos y responsabilidad compartida. Tres factores clave contribuyeron a un alta subóptima en este caso: falta de coordinación y colaboración interdisciplinarias, falta de suministro de medicamentos al alta debido a problemas asociados con el programa Meds-to-Beds y falta de conocimiento de los deseos, habilidades y objetivos del paciente. de cuidado. En última instancia, estos fallos llevaron a una readmisión evitable.

El programa de reducción de readmisiones hospitalarias

Una readmisión evitable ocurre cuando un paciente que ha sido dado de alta del hospital (la admisión inicial o índice) es admitido nuevamente dentro de un cierto intervalo de tiempo (típicamente 30 días) y la readmisión está clínicamente relacionada con la admisión índice. En la mayoría de los reingresos evitables, generalmente hay varios factores que contribuyen. Los formuladores de políticas han adoptado la reducción de las readmisiones, con la presunción de que la variación entre las tasas de readmisión se debe a diferencias en las medidas de la calidad hospitalaria, y que una readmisión hospitalaria refleja una atención de mala calidad. Sobre la base de esta premisa, el Programa de reducción de readmisiones hospitalarias, que fue autorizado por la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) en 2010, comenzó a aplicar sanciones económicas a los hospitales que tienen tasas de readmisión más altas de lo esperado para afecciones específicas.treinta días después del alta. A pesar de la implementación generalizada del programa, ha habido varias críticas a la política. Por ejemplo, en un análisis a nivel hospitalario de la EPOC, una de las afecciones objetivo, las tasas de readmisión por todas las causas de 30 días han disminuido desde el inicio del programa, mientras que las tasas de mortalidad en realidad aumentaron. Este y otros estudios han generado la preocupación de que los hospitales se estén enfocando en reducir las tasas de readmisión de 30 días a través de actividades indeseables, como retrasar las readmisiones más allá del período de 30 días o admitir pacientes para observación y así evitar sanciones. Es posible que el plazo de 30 días tampoco refleje con precisión la calidad de la atención brindada por el hospital. Por ejemplo, se ha demostrado que la señal de calidad del hospital, o el efecto a nivel del hospital para evitar la readmisión, es más fuerte dentro de los primeros siete días después del alta; por lo tanto, los factores fuera del control del hospital (relacionados con las características de la comunidad o del hogar) podrían tener efectos relativamente mayores sobre el riesgo de readmisión en intervalos más largos. Actualmente, la evidencia sugiere que los esfuerzos de mitigación hospitalarios probablemente serían más efectivos en los cinco a siete días inmediatamente posteriores al alta.

Medicamentos y readmisión hospitalaria

Medicación – los problemas relacionados después del alta hospitalaria juegan un papel importante en las readmisiones hospitalarias. En un estudio de Forster et al., Uno de cada cinco pacientes de Medicare fue hospitalizado nuevamente dentro de los 30 días, y más de dos tercios de esos reingresos estaban relacionados con la medicación.6 En 2017, la Organización Mundial de la Salud informó que alrededor de 1.3 millones de personas anualmente resultan lesionadas por errores de medicación en los Estados Unidos. y el 80% de esos errores ocurren durante la transición de la atención.8 Una preocupación similar acerca de la prevalencia de errores de medicación después del alta hospitalaria se informó en una revisión sistemática reciente.

En consecuencia, se han implementado intervenciones para los procesos de alta hospitalaria para reducir los reingresos. Estas intervenciones incluyen: educación del paciente, conciliación de la medicación, garantía de que las citas de seguimiento se hagan antes del alta, comunicaciones cordiales con el médico de atención primaria y llamadas telefónicas de seguimiento. La conciliación de medicamentos y las intervenciones dirigidas por farmacéuticos han sido un punto de énfasis para muchos programas, y varios estudios han documentado resultados positivos en términos de readmisiones y ahorro de costos al reducir las discrepancias de medicamentos. Los problemas de acceso a los medicamentos también pueden ser problemáticos y se ha demostrado que tienen un impacto negativo en las tasas de readmisión. En un estudio, el 22% de los pacientes no recogió sus medicamentos después del alta.dieciséisEn otro estudio, el número de nuevas recetas agregadas al momento del alta y los «costos de medicamentos de bolsillo» más altos se asociaron con tasas más altas de fracaso en el seguimiento de los cambios de medicación realizados al momento del alta hospitalaria . Aproximadamente una de cada cinco recetas nuevas no se surte en los Estados Unidos y el 50% de las que se surtieron se toman incorrectamente. El programa Meds-to-Beds se concibió como una posible solución para ayudar con los problemas relacionados con el acceso y la adherencia a los medicamentos recetados al alta del hospital.

Programas de medicamentos a camas

Meds-to-Beds (M2B) es una iniciativa única de mejora de la calidad destinada a prevenir los reingresos hospitalarios. M2B brinda a los pacientes la conveniencia de no tener que detenerse en las farmacias para pacientes ambulatorios o esperar en el hospital para recoger las recetas antes del alta, lo que evita demoras en tomar los medicamentos según lo prescrito. El servicio también aborda el tema de los costos de los medicamentos con los pacientes antes del alta. Si los medicamentos no son asequibles, los farmacéuticos desempeñan un papel de colaboración con los pacientes y sus proveedores de atención al navegar por estrategias de ahorro de costos. La eliminación de las barreras al acceso a la medicación a través de M2B reduce el riesgo de abandono de la prescripción y promueve la adherencia a la medicación, lo que, a su vez, puede mejorar indirectamente las tasas de reingreso hospitalario. Dado que el uso de M2B no es factible para todos los pacientes que reciben el alta dada la disponibilidad limitada del personal necesario para coordinar los partos, puede ser útil reducir la población de pacientes que califican para el servicio a aquellos que tienen mayor riesgo de abandono de la receta. 

Si bien los programas M2B se utilizan cada vez más en entornos hospitalarios, existe poca evidencia para concluir que esta única intervención puede reducir los reingresos hospitalarios cuando se usa sola. Por lo tanto, algunos hospitales han adoptado enfoques más integrales para mejorar el programa M2B al hacer que los farmacéuticos revisen las listas de medicamentos de alta en busca de discrepancias antes de entregar los medicamentos al lado de la cama del paciente.20 El programa M2B de la Universidad de Vanderbilt se diseñó para incorporar asistencia financiera, recordatorios proactivos de reabastecimiento y asesoramiento al lado de la cama por parte de un farmacéutico en el momento del parto. Otros hospitales ofrecen llamadas telefónicas de seguimiento después del alta con consultores farmacéuticos para ayudar a reducir las tasas de reingreso a los 7 y 30 días. Estos tipos de «paquetes de intervención» que combinan programas M2B con iniciativas existentes para mejorar las transiciones de la atención tienen más probabilidades de ser beneficiosos que simplemente entregar medicamentos a los pacientes del hospital.

Vales y programas de cupones del fabricante

Como se hizo en este caso, las instituciones pueden aprovechar los programas que ayudan a mitigar las barreras del costo de las recetas para sus pacientes sin seguro o con seguro insuficiente. Por ejemplo, los hospitales que participan en el programa Federal 340 B pueden optar por financiar un suministro de 30 días de un medicamento mediante el uso de un cupón al momento del alta y sin costo para el paciente. Los vales emitidos para este fin deben coincidir exactamente con el precio indicado por la farmacia, sin embargo, como se hizo evidente en este caso. Los cupones de prueba gratuitos patrocinados por el fabricante también se utilizan de manera similar y están disponibles para las farmacias para pacientes ambulatorios. Si bien es tentador tomar el camino de menor resistencia y buscar estos recursos cuando los medicamentos no están cubiertos o requieren una autorización previa, se debe advertir a los pacientes que estos tipos de programas de asistencia financiera se aplican solo a su primer surtido de medicamentos al momento del alta. Para promover la adherencia y prevenir el abandono de recetas a largo plazo, es necesario brindar soluciones que mitiguen las barreras de costos para futuras renovaciones.

La entrega junto a la cama es, después de todo, simplemente una mejora de los principios de servicio al cliente destinados a mejorar el acceso inicial del paciente a los medicamentos; Lograr la adherencia a largo plazo puede requerir múltiples visitas durante las cuales los pacientes son entrenados por cuidadores que se adhieren a los conceptos de toma de decisiones compartida. Sin embargo, es poco probable que enfoques como este tengan éxito sin una infraestructura establecida. En este caso, se hicieron todos los esfuerzos posibles para garantizar que el paciente recibiera los medicamentos de alta antes de irse a casa. Además, lo que es más importante en esta etapa final de la EPOC sería reforzar la educación sobre el manejo del estado de la enfermedad con los medicamentos, el uso de oxígeno y dejar de fumar, así como la discusión de los objetivos de la atención. Es posible que, si hubiera tenido los medicamentos para la EPOC, especialmente la terapia de rescate junto con las comunicaciones antes mencionadas, podría haber podido controlar sus síntomas en casa evitando así el reingreso.

Comunicación interdisciplinaria y coordinación de la atención

Aunque el proceso de alta ideal implica la colaboración entre los proveedores de atención, la investigación existente proporciona una comprensión relativamente deficiente de cómo los profesionales de varias unidades de medicina se comunican entre sí durante el alta. Según un análisis de Pinelli et al., La comunicación durante el alta de un paciente de un servicio médico involucra a un número importante de proveedores, utilizando métodos tanto sincrónicos como asincrónicos, y un elevado número de eventos de comunicación.30Los jugadores cruciales para el proceso incluyen médicos, enfermeras y farmacéuticos. Una revisión sistemática reciente sugiere que las intervenciones farmacéuticas son especialmente efectivas cuando se realizan en estrecha colaboración con enfermeras y médicos.31 Otros miembros de equipos multidisciplinarios que desempeñan funciones importantes incluyen la planificación del alta, los servicios sociales y el personal de fisioterapia.  

No se conocen bien los factores que posibilitan la coordinación asistencial y el trabajo en equipo entre las distintas disciplinas durante el alta de las unidades de medicina.32 Dos métodos principales para realizar reuniones de equipo en las unidades médicas son las rondas de coordinación de la atención y las rondas de cabecera del equipo interprofesional, estas últimas se utilizan con poca frecuencia.33 En un estudio, las rondas estructuradas interdisciplinarias junto a la cama tuvieron un impacto significativo en los reingresos de 7 días. Las rondas de equipo junto a la cama ocurren con mayor frecuencia durante los días iniciales de hospitalización, en lugar de centrarse en las transiciones del alta.33La realización de ambos tipos de reuniones de equipos interprofesionales puede mejorar la comunicación estandarizada relacionada con el alta de los pacientes. Las unidades de atención responsable, es decir, las cohortes geográficas en las que los médicos están asignados a unidades específicas, pueden servir como plataformas eficaces para incorporar conocimientos de otras disciplinas relevantes para el proceso de alta. Una reunión de alta eficaz debe incluir un farmacéutico para abordar los problemas de conciliación de medicamentos, un terapeuta físico u ocupacional para abordar las necesidades de equipos médicos duraderos y un administrador de casos para abordar las necesidades posteriores al alta, todo en un solo lugar y durante una sola sesión.36Una reunión estructurada para incluir a estos participantes clave, realizada mucho antes del alta del paciente, puede ser la estrategia más efectiva para facilitar la comunicación entre múltiples disciplinas tan críticas para un alta segura y eficaz; pero no menos importante es la comunicación que se produce entre los proveedores y el paciente.

Problemas de comunicación con el paciente

Los pacientes o sus cuidadores a veces reciben recomendaciones contradictorias, regímenes de medicación confusos e instrucciones poco claras sobre la atención de seguimiento. En ocasiones, los pacientes y los cuidadores quedan excluidos de la planificación relacionada con las transiciones de la atención, como el alta del hospital, y, en consecuencia, es posible que no comprendan la importancia de seguir el plan de atención o carezcan de los conocimientos o habilidades para hacerlo.8 El empoderamiento del paciente permite que los pacientes ejerzan un mayor control sobre su salud y atención médica, e implica compartir información y toma de decisiones mientras se tienen en cuenta consideraciones importantes, como la alfabetización en salud del paciente. Los resultados de un metanálisis indicaron que las intervenciones que apoyan el empoderamiento del paciente fueron efectivas para reducir los reingresos hospitalarios. Para promover el empoderamiento del paciente, los cuidadores deben recibir capacitación sobre cómo aumentar la capacidad de los pacientes para el autocuidado. Teach-back es un método mediante el cual los proveedores de atención médica pueden asegurarse de haber explicado la información médica con claridad para que los pacientes y sus familias comprendan lo que se les ha comunicado. El empoderamiento es parte de un enfoque más amplio en la comunicación que también debe incluir la obtención de las preferencias, habilidades y objetivos de atención del paciente. Los objetivos de la atención y las directivas anticipadas son elementos clave que pueden guiar la atención durante las transiciones de la atención. La discusión de estos temas con los pacientes debe ser iniciada por el proveedor de atención primaria y revisada en todos los entornos de atención posteriores, pero, lamentablemente, a menudo no es así. Idealmente, los objetivos de la atención se revisan en cada encuentro entre paciente y proveedor de atención. La hospitalización índice durante este caso puede haber sido una oportunidad perdida para realizar dicha revisión; aclarar los objetivos de la atención con el paciente y su familia durante la segunda admisión finalmente condujo a una transición acordada a la atención de confort.

Recomendaciones

En última instancia, el proceso de alta es demasiado complejo para esperar que una sola intervención sea eficaz sin la colaboración de todos los involucrados. Los pacientes seleccionados para los servicios M2B pueden beneficiarse de un proceso formalizado que incluye el envío de recetas al menos 24 horas antes del alta hospitalaria para dar tiempo para abordar los problemas que puedan surgir en el período posterior a la hospitalización. La literatura también sugiere que limitar los servicios M2B a una población objetivo, como los pacientes hospitalizados que se presentan con barreras de transporte o de acceso a medicamentos, para justificar mejor el tiempo y la amplia coordinación de la atención necesaria para operar este programa con éxito.Los resultados de los estudios publicados sugieren que las altas hospitalarias seguras y efectivas también requieren la integración continua de los proveedores de atención médica a través de la comunicación multidisciplinaria y las reuniones que aborden intencionalmente los objetivos de empoderamiento del paciente. De manera similar, los modelos desarrollados para abordar las barreras / la seguridad de la medicación durante el alta hospitalaria debe ser integrales y, por lo tanto, deben «combinarse» con M2B como complemento de otras intervenciones diseñadas para mejorar las transiciones de la atención. No existe un diseño óptimo para el alta hospitalaria perfecta, por lo que el protocolo de cada institución debe desarrollarse, formalizarse, revisarse y modificarse continuamente en función de sus resultados específicos.

Puntos para llevar a casa

Un enfoque en las tasas de readmisión de 7 días en lugar de 30 días puede reflejar más los esfuerzos de mitigación de la readmisión hospitalaria. Los programas M2B son muy eficaces para mejorar la adherencia a los regímenes de medicación cuando se combinan con otras intervenciones de seguridad del paciente diseñadas para mejorar las transiciones de la atención. Las reuniones multidisciplinarias pueden ser un medio eficaz para garantizar la coordinación de la atención y el trabajo en equipo durante el alta. El empoderamiento del paciente y las discusiones sobre los objetivos del paciente para la atención facilitan la comunicación con el paciente y también pueden ayudar a reducir los reingresos evitables.

Autor: Mithu Molla, MD Jefe, División de Medicina Hospitalaria Departamento de Medicina Interna UC Davis Health. Kathie Le, PharmD, Farmacéutica clínica principal de BCPS. Departamento de Medicina Interna de Servicios de Farmacia UC Davis Health.

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