Objetivos del caso

Explicar el papel de la toma de decisiones compartida y las «reglas de detención» en la planificación de intervenciones quirúrgicas en pacientes con múltiples comorbilidades crónicas.

Enumere al menos dos desventajas relacionadas con la seguridad de iniciar casos quirúrgicos complejos al final del día.

Describir el problema del error de fijación perioperatoria y los enfoques para ayudar a minimizar el riesgo de dicho error.

Describir la función de las alertas de apoyo a la toma de decisiones en el cuidado posoperatorio e identificar varios factores que podrían desencadenar tales alertas según el riesgo cardíaco después de una cirugía no cardíaca.

El caso

Un varón de 40 años con diabetes, hiperlipidemia, hipertensión arterial, enfermedad de las arterias coronarias (estado post intervención coronaria percutánea), insuficiencia renal crónica (en hemodiálisis) y estenosis aórtica grave (área valvular aórtica 0,64 cm 2), ingresó en un centro de trauma mayor por una fractura pélvica patológica (secundaria a osteoporosis) después de una caída desde la bipedestación. Los servicios de Nefrología, Cardiología y Medicina Interna General estuvieron involucrados, pero, según la rutina en este centro, Cirugía de Trauma fue el equipo principal. Los ortopedistas consideraron estable la fractura según las radiografías posmovilización. La recuperación del paciente fue lenta debido al íleo y al desacondicionamiento severo.  

Mientras lo ayudaban a ponerse de pie el día 13 en el hospital, la pierna izquierda del paciente se dobló y desarrolló dolor en la cadera. Las radiografías mostraron una fractura intracapsular del cuello del fémur izquierdo con osteopenia severa secundaria a osteodistrofia renal. Cardiología, Cirugía Cardiotorácica, Cirugía de Trauma y Ortopedia discutieron este caso de alto riesgo extensamente y finalmente planificaron la hemiartroplastia operatoria con un anestesiólogo cardíaco, incluyendo ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (ETE). El paciente no fue considerado candidato para reemplazo valvular aórtico abierto o transcatéter preoperatorio o valvuloplastia con balón para su estenosis aórtica. Debido a la disponibilidad limitada de la sala de operaciones, su operación de cadera el día 24 en el hospital comenzó a las 16:00 y concluyó a las 22:30. La operación, realizada con anestesia general, se prolongó debido a la colocación incorrecta del catéter epidural y una fractura periprotésica intraoperatoria, que requirió colocación de placas, pero por lo demás transcurrió sin incidentes. No participaron ni un anestesiólogo cardíaco ni un TEE. El paciente fue hipertenso durante su estancia de 90 minutos en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU). Luego fue trasladado de regreso a una unidad quirúrgica (no de cuidados intensivos) con solo constantes vitales de rutina y controles de enfermería cada cuatro horas para control hemodinámico. Su presión arterial sistólica inicial después de la transferencia fue de 60 mmHg. El equipo de Cirugía de Traumatología de guardia fue notificado una hora después y se le administró 500 ml de líquidos por vía intravenosa. De camino a la Unidad de Cuidados Intensivos, el paciente fue detenido y falleció. No participaron ni un anestesiólogo cardíaco ni un TEE. El paciente fue hipertenso durante su estancia de 90 minutos en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU). Luego fue trasladado de regreso a una unidad quirúrgica (no de cuidados intensivos) con solo constantes vitales de rutina y controles de enfermería cada cuatro horas para el control hemodinámico. Su presión arterial sistólica inicial después de la transferencia fue de 60 mmHg. El equipo de Cirugía de Traumatología de guardia fue notificado una hora después y se le administró 500 ml de líquidos por vía intravenosa. De camino a la Unidad de Cuidados Intensivos, el paciente fue detenido y falleció. No participaron ni un anestesiólogo cardíaco ni un TEE. El paciente fue hipertenso durante su estancia de 90 minutos en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU). Luego fue trasladado de regreso a una unidad quirúrgica (no de cuidados intensivos) con solo constantes vitales de rutina y controles de enfermería cada cuatro horas para el control hemodinámico. Su presión arterial sistólica inicial después de la transferencia fue de 60 mmHg. El equipo de Cirugía de Traumatología de guardia fue notificado una hora después y se le administró 500 ml de líquidos por vía intravenosa. De camino a la Unidad de Cuidados Intensivos, el paciente fue detenido y falleció. Luego fue trasladado de regreso a una unidad quirúrgica (no de cuidados intensivos) con solo constantes vitales de rutina y controles de enfermería cada cuatro horas para control hemodinámico. Su presión arterial sistólica inicial después de la transferencia fue de 60 mmHg. El equipo de Cirugía de Traumatología de guardia fue notificado una hora después y se le administró 500 ml de líquidos por vía intravenosa. De camino a la Unidad de Cuidados Intensivos, el paciente fue detenido y falleció. Luego fue trasladado de regreso a una unidad quirúrgica (no de cuidados intensivos) con solo constantes vitales de rutina y controles de enfermería cada cuatro horas para control hemodinámico. Su presión arterial sistólica inicial después de la transferencia fue de 60 mmHg. El equipo de Cirugía de Traumatología de guardia fue notificado una hora después y se le administró 500 ml de líquidos por vía intravenosa. De camino a la Unidad de Cuidados Intensivos, el paciente fue detenido y falleció.

El comentario

Por Richard P. Dutton, MD, MBA

Este paciente representa una admisión por trauma desafiante. Según una revisión de más de 2000 muertes en un importante centro de trauma de EE. UU., Este paciente tenía un alto riesgo de mortalidad; los pacientes con traumatismos que mueren en la fase subaguda suelen tener múltiples comorbilidades. Si bien la lesión en sí (fractura pélvica estable) se sobrevive fácilmente en la mayoría de los casos, la evidente fragilidad de esta paciente fue un motivo válido de preocupación. La estenosis aórtica grave es un riesgo conocido de la anestesia, y la alta mortalidad relativa conferida por esta condición se extiende a cualquier otro factor de estrés fisiológico, incluida la recuperación de un trauma. El equipo de cirugía traumatológica y el consultor ortopédico tuvieron razón al adoptar un curso deliberado y conservador; La fisioterapia exitosa puede haber sido la mejor oportunidad para este paciente de una recuperación significativa. No es sorprendente que un cirujano de trauma dirigiera la atención de este paciente (la coordinación de un equipo de expertos es una habilidad importante, enfatizada en el entrenamiento de trauma y cirugía general de emergencia) y la literatura sugiere que este enfoque funciona bien.

Sin embargo, no es de sorprender que este paciente desarrolló una complicación grave. El íleo, posiblemente inducido por el uso de analgésicos opiáceos, prolongó la estancia hospitalaria del paciente y afectó la movilización. Una de las agresiones iatrogénicas más insidiosas que afectan a los pacientes mayores con lesiones graves es la incapacidad para mantener la fuerza y ​​la movilidad muscular. El reposo prolongado en cama en el hospital conduce a la pérdida de masa muscular y ósea y aumenta el riesgo de úlceras por presión, tromboembolismo venoso e infecciones adquiridas en el hospital. La neumonía que conduce a la sepsis y la insuficiencia orgánica es una de las principales causas de muerte en los pacientes ancianos inmovilizados con traumatismos.  

En este caso, los esfuerzos de movilización llevaron a una segunda fractura que afectó al fémur proximal. La reparación de una fractura osteoporótica es más difícil que en un hueso sano: el equipo debe estar preparado para una pérdida sustancial de sangre y la posibilidad de que no haya suficiente hueso sano para efectuar una reparación. De hecho, la necesidad de añadir una placa tras la reparación de la fractura reflejaba esta realidad. 

Enfoque para mejorar la seguridad y el objetivo de la seguridad del paciente

El fracaso terapéutico más obvio en este caso, en retrospectiva, fue la decisión de proceder a un procedimiento quirúrgico mayor. Con el beneficio de la retrospectiva, parece obvio que los intereses del paciente, la familia y el sistema de salud se habrían beneficiado mejor con una consulta de cuidados paliativos y la posible institución de medidas de cuidados de confort en ausencia de otros objetivos realistas alcanzables. ¿Fue el resultado final lo suficientemente predecible como para justificar esta crítica? ¿Cuáles eran las probabilidades de una recuperación significativa si todo hubiera ido bien? Según lo que se presenta sobre el caso, parece más probable que no, pero no seguro, que el paciente haya muerto antes de salir del hospital, independientemente del enfoque. La incertidumbre persistente deja una brecha importante, que debe llenarse con una discusión sólida entre el equipo y luego toma de decisiones compartida sobre los objetivos de la atención entre los médicos, el paciente y la familia. No tener esta discusión sería imperdonable. Una mejora adicional habría sido la discusión detallada de posibles eventos intraoperatorios, con «reglas de detención» para limitar los esfuerzos cada vez más inútiles. Por ejemplo, un acuerdo para no realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) si se produjo un paro cardíaco, o una decisión planificada de antemano para finalizar el procedimiento si se necesitaba una transfusión.

Parece que el equipo reconoció la necesidad de una discusión multidisciplinaria y desarrolló un plan detallado para la cirugía. Sin embargo, el plan no se implementó de manera efectiva. No  se sabe con certeza si esta falla se debió a la inercia, una falla en las comunicaciones o una presión de producción inapropiada  ; probablemente todos estos factores contribuyeron hasta cierto punto. Se permitió que el caso procediera a las 16.00, en lugar de comenzar como primer caso por la mañana. Los inicios matutinos se recomiendan para los casos de alto riesgo cuando sea posible, tanto para permitir la ordenación adecuada de los recursos como para que todos los miembros del equipo estén en su pico intelectual. Hacer de esto un caso adicional al final del día también extiende el riesgo de un resultado adverso más allá del paciente índice; La realización de una operación complicada y que consume recursos por la noche distrae la atención del cuidado de otros pacientes en la sala de operaciones, potencialmente en un momento en que el personal y los recursos intelectuales ya están agotados.  

El procedimiento en sí fue complicado. Un cirujano ortopédico experimentado, y este caso debería haber sido realizado por el más experimentado disponible, puede completar una hemiartroplastia en una hora de tiempo operatorio, pero este paciente estuvo en la habitación por más de 6 horas. El tiempo quirúrgico prolongado es un sustituto de la lesión tisular, la carga inflamatoria, los cambios de volumen de líquido, la exposición a medicamentos anestésicos, la pérdida de calor y el riesgo de infección. 12  El cuidado adecuado de este paciente debería haber incluido la reducción del impacto fisiológico de la cirugía acortando el tiempo operatorio, incluido el aborto a un procedimiento paliativo [p. Ej., Fijación percutánea de la cabeza femoral o incluso resección de la cabeza femoral (procedimiento de Girdlestone)] si así lo indica el hallazgos ortopédicos. No modificar un plan quirúrgico ante un procedimiento difícil es una variante común del error de fijación perioperatorio, un error cognitivo que  implica un enfoque excesivo en un enfoque posible mientras se ignoran otros, similar al sesgo de anclaje. Se ha demostrado que las herramientas de aprendizaje que enseñan el pensamiento «fuera de la caja» o «lateral» evitan los errores de fijación al aumentar la  conciencia situacional. Otras estrategias para superar los errores de fijación incluyen descartar el peor de los casos, aceptar que la primera suposición o el plan original puede estar equivocado, considerar los artefactos como la última explicación de un problema y no sesgar a los miembros del equipo con recomendaciones o conclusiones previas.

Sin una revisión detallada del registro de anestesia, es difícil comentar los detalles del manejo. La ausencia de un anestesiólogo cardíaco es una preocupación menor, dado que la mayoría de los anestesiólogos tienen mucha experiencia en el manejo de pacientes ancianos y frágiles para procedimientos como este, especialmente en centros de trauma de Nivel 1. La falta de uso de ETE para la monitorización intraoperatoria es más significativa; Si bien prácticamente todos los anestesiólogos cardíacos se sienten cómodos colocando una sonda TEE e interpretando imágenes (quizás la razón por la que se recomendó una en este caso), esta habilidad está menos extendida en la comunidad en general. El uso de TEE permite la visualización directa del llenado y la contractilidad cardíacos, así como la evaluación de la función de la válvula aórtica. distensión del corazón derecho y carga embólica durante la manipulación de la fractura y la colocación del hardware femoral. El uso de ETE para guiar la reanimación en curso habría permitido el manejo de la hemodinámica del paciente dentro de un rango más estricto de rendimiento óptimo.

El hecho de que el paciente sobreviviera para llegar a la sala de recuperación y luego fuera documentado como hipertenso sugiere que la reanimación con líquidos intraoperatoria fue al menos adecuada, si no excesiva. Al parecer, el equipo tuvo problemas para colocar un catéter epidural, lo que habría sido muy indicado en este caso. Otras opciones, además de simplemente optar por la anestesia general, incluyen los enfoques anestésicos intratecal o regional. En manos expertas, un abordaje epidural habría aliviado los cambios repentinos en el tono simpático asociados con el inicio y la resolución de la anestesia general, mitigando la posibilidad de cambios abruptos de líquidos. La hipotensión repentina puede causar una descompensación rápida en pacientes con estenosis aórtica. La analgesia epidural también habría ayudado a evitar la taquicardia inducida por dolor, que bien pudo haber sido la causa próxima del deterioro repentino y terminal del paciente. La taquicardia provoca un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio en relación con el suministro; la llamada «isquemia a demanda» es una causa bien reconocida de infarto de miocardio perioperatorio y representa un mayor riesgo en pacientes con estenosis aórtica. Incluso en pacientes más sanos que éste, un infarto de miocardio perioperatorio puede estar asociado con una alta mortalidad a corto plazo, que normalmente se cotiza en el rango de 5-25%. En este paciente, las probabilidades de una reanimación exitosa después de un paro cardíaco serían muy bajas.  

Es obvio que se produjo una falta importante de comunicación en el cuidado posoperatorio de este paciente. A partir de la descripción de los eventos, parece que el paciente fue tratado de manera rutinaria cuando todos los aspectos del caso deberían haber exigido una mayor atención. Esto refleja la normalización de la desviación en la atención postanestésica; Debido a que la mayoría de los pacientes se recuperan sin problemas, existe la suposición subconsciente de que todos los pacientes lo harán. Este paciente debería haber sido trasladado directamente a una unidad de cuidados intensivos desde el quirófano, con un seguimiento hemodinámico avanzado continuo y una estrecha observación por cualquier signo de malestar. Debería haberse anticipado tanto los cambios de líquidos posoperatorios después de una cirugía mayor como la necesidad continua de analgesia y control de la frecuencia cardíaca.   

Cambio de sistemas necesario / enfoque de mejora de la calidad

Varias mejoras del sistema podrían haber evitado este evento. Los diferentes equipos de médicos deberían haber seguido su discusión multidisciplinar preoperatoria. Se debería haber notificado automáticamente a todas las partes que se estaba produciendo la operación, de modo que pudieran estar preparados para volver a ver al paciente en el posoperatorio en la UCI. Dentro del equipo de anestesiología, el uso de una herramienta de transferencia estructurada   podría haber mejorado la retención de la información de planificación entre el equipo diurno, que presumiblemente consultó al paciente, y el equipo de guardia que terminó haciendo el caso. dieciséis  

Dentro de los registros médicos electrónicos modernos, es posible crear alertas de apoyo a la toma de decisiones que identifiquen a los pacientes con alto riesgo de morbilidad postoperatoria; tales alertas pueden habilitar una política hospitalaria para la admisión obligatoria en la UCI, o al menos una visita de consulta (por ejemplo, por cardiología) en la PACU.  Dado que la estenosis aórtica grave ha sido reconocida durante mucho tiempo como un factor de riesgo importante para eventos cardíacos perioperatorios, este paciente habría provocado dicha alerta, incluida la transferencia obligatoria a la UCI para el cuidado posoperatorio temprano. Una revisión sistemática reciente de 11 índices de riesgo cardíaco que involucró a 2,910,297 pacientes adultos que se sometieron a cirugía no cardíaca encontró que los factores que más predecían resultados cardíacos adversos eran insuficiencia cardíaca, tipo de cirugía, creatinina sérica, diabetes, antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio y Cirugía de emergencia. Los datos sustanciales de los estudios más grandes también apoyaron la edad avanzada, la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología, el estado funcional y la hipertensión como riesgos adicionales. 

Si bien la mayoría de los pacientes son dados de alta de la PACU a una unidad médica / quirúrgica regular «según el protocolo», una política del hospital que requiera una visita en persona del anestesiólogo tratante o del médico del equipo primario antes del alta de la PACU ayudaría a proteger a los pacientes de alto riesgo. Esta política podría ser provocada por las características del paciente (p. Ej., Estado físico 4 o 5 de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos), operaciones de alto riesgo (p. Ej., Endarterectomía carotídea) o la aparición de inestabilidad respiratoria o hemodinámica en el quirófano o la PACU.  

Como medida de seguridad tardía que podría haber detectado el deterioro de este paciente antes de que el resultado fuera inevitable, un sistema de alerta temprana en todo el hospital   basado en monitores de cabecera en red podría haber desencadenado una llamada temprana y automatizada al equipo de respuesta rápida institucional. La investigación ha demostrado que estos sistemas mejoran el tiempo de respuesta y los resultados generales de los pacientes.

La muerte del paciente no fue sorprendente y podría haber ocurrido incluso con un manejo óptimo. Sin embargo, la falta de comunicación, tanto en la desviación de un plan razonable para el manejo de la anestesia como en el envío del paciente a la atención posoperatoria de rutina en lugar de la UCI, contribuyó claramente a su fallecimiento. Esta triste historia refleja numerosas oportunidades de mejora en la atención de un paciente quirúrgico de alto riesgo, tanto en la identificación y comunicación del riesgo como en el uso de estrategias de mitigación adecuadas.   

Llévate puntos a casa

Los pacientes frágiles representan candidatos de alto riesgo para la cirugía y requieren una planificación multidisciplinaria para lograr resultados óptimos. Una vez desarrollado el plan para dicho paciente, es importante seguirlo según lo prescrito. La desviación frente a la presión de producción es una receta para el desastre. La atención óptima de los pacientes frágiles depende de un plan con el menor estrés perioperatorio posible, tanto quirúrgico como anestésico. El equipo debe esforzarse por lograr un tiempo quirúrgico más corto, menos trauma tisular y una menor necesidad de reanimación con líquidos o transfusión. Para los pacientes frágiles que se someten a procedimientos de alto riesgo, se requieren cuidados posoperatorios de alta intensidad para evitar la descompensación o para detectar y responder rápidamente a los primeros signos de descompensación.

Autor: Richard P. Dutton, MD MBA. Director de calidad, US Anesthesia Partners. Profesor adjunto, Departamento de Anestesiología. Texas A&M University College of Medicine. Richard.dutton@usap.com. Ver caso: https://psnet.ahrq.gov/web-mm/too-many-cooks-kitchen

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