El caso

Una mujer de 56 años se presentó en la clínica quirúrgica con dolor e hinchazón en el dedo gordo del pie izquierdo asociados con una deformidad progresiva de la uña del pie durante los últimos 6 meses. En el examen, tenía una uña gruesa, quebradiza y deformada que estaba creciendo y se le diagnosticó onicogrifosis. El paciente fue sometido a ablación de la uña del dedo gordo del pie izquierdo y escisión en cuña de la capa germinal de los bordes de la uña en los lados medial y lateral bajo anestesia local. El procedimiento se realizó utilizando un torniquete digital hecho con el dedo de un guante quirúrgico estéril colocado alrededor de la base del dedo gordo del pie y sujeto con pinzas arteriales. Posterior al procedimiento se aplicó un apósito y el paciente fue dado de alta a las 4 horas con instrucciones de seguimiento en clínica en 2 días. 

Tras la presentación a la clínica dos días después del alta, se quitó el apósito y se reveló que el torniquete del guante todavía estaba en su lugar, lo que provocó un anillo de constricción apretado en la base del dedo. El dedo del pie parecía oscuro e hinchado y estaba caliente. El torniquete se retiró inmediatamente y se realizó un suave masaje del dedo del pie en el lugar de la constricción. El paciente refirió hipoestesia leve y pudo mover el dedo del pie. Se le prescribió aspirina 100 mg al día y pentoxifilina 400 mg tres veces al día durante 15 días. Los apósitos se cambiaron diariamente y se realizó un seguimiento frecuente. La decoloración azulada del dedo aumentó progresivamente seguida de necrosis cutánea. El paciente finalmente desarrolló gangrena del dedo gordo del pie izquierdo distal al sitio de compresión.

El comentario 

por Claire Manske, MD

Antecedentes

Los torniquetes digitales son comunes en cirugías que involucran dedos de manos y pies. Debido a que los dedos son estructuras muy vascularizadas, los torniquetes digitales se utilizan para proporcionar hemostasia y un campo quirúrgico sin sangre durante los procedimientos invasivos. Aunque los torniquetes colocados más proximalmente alrededor del brazo o la pierna pueden usarse para cirugía digital, se prefieren los torniquetes digitales porque pueden usarse junto con anestesia local, en lugar de general, y a menudo se toleran mejor que un torniquete de extremidad durante períodos prolongados. Los procedimientos que requieren el uso de torniquetes digitales se realizan en una variedad de entornos que incluyen quirófanos, departamentos de emergencia, centros de atención de urgencia y clínicas para pacientes ambulatorios.

Se utilizan muchos torniquetes digitales diferentes. Los torniquetes disponibles comercialmente son típicamente anillos de silicona de colores brillantes con etiquetas adheridas, disponibles estérilmente en una variedad de tamaños y calibrados para proporcionar una cierta presión aplicada para diferentes tamaños de dígitos. Además, existen numerosos tipos de torniquetes hechos a sí mismos, creados a partir de guantes quirúrgicos, catéteres elásticos (por ejemplo, drenajes Penrose) y asas vasculares, que a menudo se mantienen en su lugar con una pinza quirúrgica. Estos torniquetes de fabricación propia suelen ser fáciles de conseguir, económicos y eficaces para lograr la hemostasia.  

Aunque se desconoce la incidencia de complicaciones por torniquetes digitales, existen abundantes informes de casos en la literatura, lo que indica que este es un problema sustancial. Las complicaciones reportadas de los torniquetes digitales incluyen lesión por presión directa en la piel y tejidos blandos, y lesión isquémica que resulta en necrosis digital. Podría decirse que la complicación más grave de los torniquetes digitales, las lesiones isquémicas, tiene dos causas principales: 1) presión excesivamente alta aplicada por el torniquete digital o 2) tiempo prolongado del torniquete debido a la retención inadvertida del torniquete.  

Con respecto a la presión del torniquete, una pauta comúnmente aceptada es que la presión del torniquete en la extremidad no debe exceder los 250 mmHg en la extremidad superior y 350 mmHg en la extremidad inferior; la presión necesaria para evitar el flujo sanguíneo en los dedos suele ser incluso menor porque las presiones de las arterias digitales son más bajas que las presiones arteriales en las extremidades. Las presiones excesivas del torniquete causan lesión isquémica por compresión vascular, que puede provocar daño de la íntima y trombosis vascular. Además, la presión excesiva del torniquete causa una compresión nerviosa directa, que puede exacerbar el efecto de la lesión vascular, porque el dedo se vuelve insensible y el paciente no puede sentir el dolor isquémico, incluso después de que la anestesia local haya desaparecido, lo que resulta en una isquemia.» Además, como en este caso, los torniquetes causan lesión isquémica cuando el tiempo que permanecen en su lugar excede el tiempo de isquemia permisible para el tejido bajo control del torniquete, como puede ocurrir con un torniquete retenido inadvertidamente. La duración permitida de la aplicación del torniquete en las extremidades se informa comúnmente entre 1,5 y 2 horas; sin embargo, esta limitación se debe en gran parte al gran contenido muscular de las extremidades, ya que los músculos son muy activos metabólicamente y sensibles a la isquemia. El tiempo de isquemia en los dedos suele ser mucho más prolongado (12-24 horas) pero puede estar influenciado por las comorbilidades del paciente; Se ha informado de isquemia digital persistente después de tan solo 20 minutos de tiempo de torniquete. Además, es probable que exista una interacción entre la presión del torniquete y el tiempo del torniquete. En la actualidad, no existen pautas claras sobre el tiempo de isquemia permisible para un dedo.

Hay pocos tratamientos informados una vez que se establece la isquemia digital. La mayoría de los informes de casos de lesión isquémica por torniquetes digitales retenidos describen el uso de sanguijuelas medicinales (Hirudo medicinalis) para disminuir la congestión venosa y promover el flujo arterial. Varios vasodilatadores y vasoprotective agentes se han descrito para el tratamiento de ischemis digitales resultantes de los trastornos vasculares, tales como fenómeno y la esclerodermia de Raynaud, pero no está claro si estas han sido utilizados o son eficaces en torniquete trauma. Dado que no existen intervenciones garantizadas una vez que se ha producido la lesión isquémica, la prevención es la mejor intervención.

Enfoque para mejorar la seguridad 

Las estrategias para minimizar el riesgo de complicaciones isquémicas del torniquete digital se centran en abordar las causas descritas anteriormente. Hay tres estrategias principales: 1) decidir si es necesario un torniquete digital, 2) evitar los torniquetes digitales que aplican una presión excesiva y 3) establecer estrategias de sistemas para prevenir la retención del torniquete.

Decidir si se necesita un torniquete

Un bloqueo nervioso digital que utiliza lidocaína con epinefrina es una alternativa al torniquete digital para mantener un campo quirúrgico sin sangre. Estos bloqueos disminuyen la perfusión digital durante 10 a 60 minutos y la perfusión normal se restablece en 1-3 horas. El efecto anestesia de estos bloques se informa que una duración de aproximadamente 5 horas (rango 3,8 a 7,7 horas). Numerosos estudios han demostrado su seguridad y eficacia en procedimientos digitales de extremidades superiores e inferiores. Sin embargo, estos estudios se han realizado en pacientes cuidadosamente seleccionados por cirujanos de extremidades experimentados en el entorno controlado del quirófano y es posible que no se puedan generalizar a pacientes con comorbilidades médicas u otros proveedores en entornos menos controlados. Algunos médicos han defendido el uso de estos bloques digitales en el entorno de la sala de emergencias y por parte de proveedores sin experiencia. No obstante, esta puede ser una buena alternativa al torniquete en situaciones muy selectivas.

Evitar la presión excesiva del torniquete

El torniquete ideal aplicaría la menor cantidad de presión necesaria para proporcionar hemostasia. Existe una gran variación en la cantidad de presión aplicada por diferentes torniquetes digitales. Varios estudios han evaluado la presión aplicada por diferentes torniquetes digitales y han encontrado que el drenaje de Penrose aplicaba la mayor presión. Lahham et al investigaron la presión aplicada desde un drenaje Penrose, un guante enrollado con pinzas, un guante enrollado sin pinza y dos torniquetes disponibles comercialmente, el Tourni-cot y el T-ring. Descubrieron que todos los métodos fiables proporcionaban una hemostasia fiable, pero el drenaje de Penrose y el guante enrollado con pinzas producían una presión que excedía los límites recomendados para los torniquetes de las extremidades, a 727 mmHg y 439 mmHg, respectivamente. Solo los productos disponibles comercialmente produjeron presiones inferiores a la recomendación de 250 mmHg para torniquetes de extremidades superiores. Los autores recomiendan el uso de torniquetes comerciales para aplicar una presión confiable y segura, y seguir las pautas de uso de los fabricantes, especialmente eligiendo el tamaño de torniquete correcto para diferentes tamaños de dígitos para garantizar presiones de torniquete seguras.

Enfoques de sistemas para prevenir la retención de torniquetes

Se han propuesto varias estrategias para prevenir la retención inadvertida de torniquetes digitales, incluido el uso de torniquetes de colores brillantes o etiquetados para promover la visibilidad. Muchos de los torniquetes disponibles comercialmente están disponibles en colores fáciles de ver, mientras que los guantes quirúrgicos y los drenajes Penrose suelen ser neutros o de color carne y, por lo tanto, menos llamativos. Debido a que pueden ser menos notorios y es más probable que se retengan, algunos estudios han desaconsejado el uso de guantes estériles como torniquete. Además, la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido emitió directrices recomendando contra el uso de guantes quirúrgicos como torniquetes, tras un informe de 15 incidentes de torniquetes digitales olvidados.

Sin embargo, en última instancia, es necesario implementar procesos sistémicos para prevenir la ocurrencia de eventos adversos, en lugar de depender de una única señal visual o persona. Muchos procesos y procedimientos para promover la seguridad del paciente en el quirófano pueden aplicarse a otros entornos para disminuir el riesgo de retención del torniquete. Uno de esos procesos es el recuento quirúrgico, el proceso manual de recuento de los materiales utilizados en el campo quirúrgico, incluidos los objetos que se utilizaron en o en el paciente pero que no deben conservarse. Esto normalmente incluye esponjas quirúrgicas y agujas, pero puede incluir torniquetes. Una vez realizado el recuento, se anuncia el resultado para que todo el equipo involucrado en el procedimiento esté al tanto. El procedimiento quirúrgico no puede concluirse hasta que se tengan en cuenta todos los objetos extraños y el recuento quirúrgico sea correcto. Segundo, anunciar la hora de inicio y finalización del torniquete es una práctica estándar cuando se utilizan torniquetes de extremidades en procedimientos quirúrgicos. Luego se calcula la duración del tiempo de torniquete.

Este es otro control contra un torniquete retenido, porque una vez que se inicia el tiempo del torniquete, el procedimiento no puede finalizar hasta que finaliza el tiempo del torniquete. En tercer lugar, el cirujano y el equipo de la sala de operaciones realizan un procedimiento de cierre de sesión al concluir el caso; el proceso revisa el procedimiento realizado y los implantes retenidos con el paciente, y está destinado a garantizar que todos los componentes necesarios del procedimiento se hayan realizado y que todos los objetos que permanezcan con el paciente sean intencionales. También brinda una oportunidad para que todos los miembros del equipo se comuniquen con respecto al procedimiento y la seguridad del paciente. Luego se calcula la duración del tiempo de torniquete. Este es otro control contra un torniquete retenido, porque una vez que se inicia el tiempo del torniquete, el procedimiento no puede finalizar hasta que finaliza el tiempo del torniquete. En tercer lugar, el cirujano y el equipo de la sala de operaciones realizan un procedimiento de cierre de sesión al concluir el caso; el proceso revisa el procedimiento realizado y los implantes retenidos con el paciente, y está destinado a garantizar que todos los componentes necesarios del procedimiento se hayan realizado de manera que todos los objetos que permanecen con el paciente sean intencionales. También brinda una oportunidad para que todos los miembros del equipo se comuniquen con respecto al procedimiento y la seguridad del paciente. Luego se calcula la duración del tiempo de torniquete. Este es otro control contra un torniquete retenido, porque una vez que se inicia el tiempo del torniquete, el procedimiento no puede finalizar hasta que finaliza el tiempo del torniquete. En tercer lugar, el cirujano y el equipo del quirófano realizan un procedimiento de salida al concluir el caso; el proceso revisa el procedimiento realizado y los implantes retenidos con el paciente, y está destinado a garantizar que todos los componentes necesarios del procedimiento se hayan realizado de manera que todos los objetos que permanecen con el paciente sean intencionales.

También brinda una oportunidad para que todos los miembros del equipo se comuniquen con respecto al procedimiento y la seguridad del paciente. el procedimiento no puede finalizar hasta que finalice el tiempo del torniquete. En tercer lugar, el cirujano y el equipo de la sala de operaciones realizan un procedimiento de cierre de sesión al concluir el caso; el proceso revisa el procedimiento realizado y los implantes retenidos con el paciente, y está destinado a garantizar que todos los componentes necesarios del procedimiento se hayan realizado y que todos los objetos que permanezcan con el paciente sean intencionales. También brinda una oportunidad para que todos los miembros del equipo se comuniquen con respecto al procedimiento y la seguridad del paciente. el procedimiento no puede finalizar hasta que finalice el tiempo del torniquete. En tercer lugar, el cirujano y el equipo de la sala de operaciones realizan un procedimiento de cierre de sesión al concluir el caso; el proceso revisa el procedimiento realizado y los implantes retenidos con el paciente, y está destinado a garantizar que todos los componentes necesarios del procedimiento se hayan realizado y que todos los objetos que permanezcan con el paciente sean intencionales. También brinda una oportunidad para que todos los miembros del equipo se comuniquen con respecto al procedimiento y la seguridad del paciente. y está destinado a garantizar que todos los componentes necesarios del procedimiento se hayan realizado y que todos los objetos que quedan con el paciente sean intencionales. También brinda una oportunidad para que todos los miembros del equipo se comuniquen con respecto al procedimiento y la seguridad del paciente. y está destinado a garantizar que todos los componentes necesarios del procedimiento se hayan realizado y que todos los objetos que quedan con el paciente sean intencionales. También brinda una oportunidad para que todos los miembros del equipo se comuniquen con respecto al procedimiento y la seguridad del paciente.

Conclusión

En este caso, varios factores probablemente contribuyeron a la lesión isquémica digital de este paciente. Primero, el uso de un torniquete hecho a sí mismo probablemente aplicó una presión excesiva, lo que provocó una lesión vascular y la isquemia resultante. Además, el uso de un torniquete hecho a sí mismo probablemente aumentó el riesgo de retención accidental que lleva a un tiempo de isquemia prolongado. En segundo lugar, no se implementaron procesos sistémicos y verificaciones de procedimientos, utilizados para minimizar el riesgo de eventos adversos y promover la comunicación del equipo. Debido a que no se conocen intervenciones confiables para revertir la isquemia digital una vez que ocurre, estos procesos son esenciales para prevenir esta complicación catastrófica.

Puntos para llevar a casa

Se recomiendan torniquetes digitales de colores brillantes y de tamaño apropiado que están calibrados para proporcionar una presión segura para minimizar el riesgo de retención accidental. Evite el uso de torniquetes de fabricación propia con guantes y catéteres elásticos, que pueden ejercer una presión excesiva y ser retenidos más fácilmente. Establezca un proceso de recuento quirúrgico al final de cada procedimiento para todo lo que no debe retenerse con el paciente, incluidos los torniquetes. Documente la hora de inicio del torniquete, la hora de finalización y la duración de la aplicación del torniquete para asegurarse de que los torniquetes se retiren de manera oportuna. No existen intervenciones garantizadas para revertir la lesión isquémica una vez que ha ocurrido, por lo que la prevención es primordial.

Autor: Claire Manske, MD Profesora asistente. Departamento de Cirugía Ortopédica. UC Davis Health  Hospital Shriners para Niños – Norte de California. Ver caso: https://psnet.ahrq.gov/web-mm/nothing-called-small-surgery

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