Un hombre de 55 años con antecedentes de enfisema ingresó en el hospital por neumonía. El paciente tenía dos vías intravenosas (IV) periféricas que se infiltraron mientras recibía antibióticos por vía intravenosa con esteroides en dosis altas. Cuando también se infiltró una tercera vía intravenosa, la enfermera que estaba a cargo del paciente esa noche llamó al médico tratante y le pidió permiso para la colocación de un catéter venoso central intravenoso periférico (CCIP). Recibió una orden telefónica para realizar una consulta de radiología intervencionista (IR) para programar la inserción del CCIP lo antes posible.  

Con el siguiente cambio de turno, un nuevo equipo se hizo cargo y, después de unas horas, la enfermera de RI llamó para pedir una lista de verificación previa al procedimiento. La enfermera de RI recibió información básica, incluidos los signos vitales y los parámetros hemodinámicos del paciente. En 30 minutos, el paciente fue bajado en ruedas, el procedimiento se completó sin incidentes y el paciente regresó a su habitación. Cuando la enfermera de la unidad entró para evaluar al paciente, el médico entró al mismo tiempo y ambos se sorprendieron al ver que se había colocado un catéter de diálisis tunelizado (TDC) en lugar de una línea PICC.  

Al revisar la historia clínica electrónica, se descubrió que la enfermera nocturna que había recibido la orden verbal del médico había ingresado la orden para un TDC en lugar de un PICC. Durante el cambio de turno esa mañana, el registro de salida de la enfermera del turno diurno indicó que se había arreglado la inserción del PICC. La enfermera del turno diurno llamó para confirmar el procedimiento sin darse cuenta de que se había realizado un pedido incorrecto. Desafortunadamente, dado que la lista de verificación previa al procedimiento no especificaba la necesidad de un PICC, el médico colocó un TDC en su lugar. Después de que se reconoció el error, se llamó al equipo de IV para colocar un catéter de línea media en la vena basílica o cefálica para administrar antibióticos por vía intravenosa. Este plan también fue explicado inmediatamente al paciente. Una vez completadas todas las comprobaciones de seguridad, se retiró el catéter de diálisis sin ninguna consecuencia adversa para el paciente. 

El comentario

Por Catherine Chia, MD y Mithu Molla, MD, MBA

Hay dos áreas amplias en las que se identificaron brechas de calidad en este caso. En nuestro comentario, nos enfocamos en esas áreas: 1) uso de órdenes verbales y 2) políticas y prácticas con respecto a los procedimientos.

Órdenes verbales

Las órdenes verbales (VO) incluyen todas las órdenes de atención al paciente telefónicas y cara a cara que se comunican verbalmente por un proveedor de pedidos. Estos pedidos son luego transcritos en papel o ingresados ​​electrónicamente por la persona que recibe el pedido, seguidos de la firma del proveedor en un momento posterior para validar el pedido. Las órdenes verbales son una herramienta importante que puede ayudar a acelerar la atención al permitir que un apoderado ingrese órdenes cuando un proveedor no puede hacerlo. Por ejemplo, el uso de un VO puede ser necesario durante situaciones de atención de pacientes de emergencia, procedimientos estériles o cuando el acceso remoto al registro de salud electrónico (EHR) es limitado. No obstante, los VO conllevan inherentemente riesgos de mala comunicación o mala traducción, y deberían ser un objetivo para los hospitales que buscan mejorar las prácticas de seguridad del paciente.

Aunque se acepta comúnmente que existen riesgos asociados con las VO, los datos publicados sobre este tema son limitados, consisten principalmente en evidencia anecdótica y pueden no ser relevantes para la práctica actual. La literatura sobre VO que existe aborda principalmente errores relacionados con las órdenes de medicación y es anterior al uso generalizado de EHR con entrada de órdenes de proveedores computarizados (CPOE). Mientras que sólo el 13% de una muestra aleatoria de los centros de salud de los Estados Unidos tenía un HME totalmente implementado para el año 2004, 84% de los hospitales no federales de atención aguda tenido un sistema tal en 2015. El acceso a CPOE ha permitido a los proveedores realizar pedidos directamente desde sus oficinas u hogares. Las instituciones esperaban aprovechar esta tecnología para reducir el uso de órdenes verbales y prevenir errores en la prescripción de medicamentos mediante alertas de seguridad integradas. Sin embargo, una encuesta realizada por el Institute for Safe Medication Practices en 2017 indicó que para aproximadamente una cuarta parte de los 1.622 encuestados, incluidas enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales en una variedad de entornos hospitalarios, aproximadamente el 25% de todos los pedidos todavía se daban verbalmente. Dado que los problemas con las órdenes verbales han persistido a pesar del cambio de órdenes escritas a mano a órdenes electrónicas debido a las características de VO y técnicas de verificación inconsistentes, los métodos efectivos para usar VO de manera segura son esenciales.

Enfoque para mejorar la seguridad

Al analizar los errores que se derivan del uso de órdenes verbales, se debe examinar el contexto y el contenido de la orden. El contexto se refiere a las condiciones o circunstancias bajo las cuales se da una orden verbal y los procesos utilizados para comunicar, verificar y transcribir la orden. El contenido se refiere al número y tipo de pedido que se comunica. Ejemplos de diferentes características de contenido de VO incluyen la complejidad de los pedidos, la urgencia de los pedidos, las abreviaturas y la terminología no estándar, y el uso de medicamentos y / o dosis con sonido similar junto con medicamentos de alerta máxima.

En este caso particular, el contexto de VO no está completamente claro. La enfermera que recibió la orden verbal estaba trabajando durante un turno de noche. Varios factores ambientales y humanos pueden haber contribuido al error de entrada del pedido inicial. Por ejemplo, las enfermeras a menudo son interrumpidas o distraídas cuando realizan tareas complejas como recibir e ingresar órdenes verbales. Si la llamada telefónica se produjo al final del turno, es posible que la enfermera se haya sentido fatigada, especialmente con una carga de pacientes de gran agudeza. Si la enfermera tenía experiencia limitada en la realización de pedidos de procedimientos, la distinción entre un PICC y un TDC podría haber causado confusión.

Para limitar algunos de los factores contextuales que pueden contribuir a errores, la Comisión Conjunta desarrolló un estándar que requiere que las órdenes verbales sean registradas y «leídas» al proveedor autorizador. Los médicos que reciben órdenes verbales deben transcribir la orden directamente en el registro médico o en el sistema de entrada de órdenes, leer la orden y confirmar que comprenden la indicación de la orden. Esto ayuda a garantizar que uno haya escuchado y transcrito un pedido correctamente. A pesar de este estándar, las encuestas han indicado que casi la mitad (45%) de todos los que reciben órdenes verbales telefónicas o cara a cara se adhieren a este estándar menos del 50% del tiempo. El dieciséis por ciento de los que respondieron a una encuesta informaron que leían las órdenes verbales solo entre el 1% y el 5% de las veces, y el 9% indicó que nunca llevaron a cabo este importante proceso de verificación.

En términos de contenido de VO, las políticas organizacionales pueden ser útiles para imponer restricciones a tipos específicos de órdenes verbales, disminuyendo así los riesgos de daño al paciente. Algunos ejemplos incluyen la prohibición de órdenes verbales de medicamentos de alto riesgo, como agentes de quimioterapia, o de conjuntos completos de órdenes, o de varias órdenes dadas a la vez. Podría decirse que una VO para cualquier procedimiento invasivo, como la colocación de PICC o TDC, podría considerarse compleja o de alto riesgo de daño para el paciente si se solicita de manera inapropiada. Además de adoptar o actualizar políticas de VO restrictivas, las organizaciones pueden establecer conjuntos de órdenes para intervenciones complejas que permitirían a los proveedores realizar pedidos de forma rápida y directa utilizando CPOE en lugar de depender de una VO.

Eliminar el uso de VO por completo podría parecer la solución obvia, pero esto puede no ser práctico incluso con acceso remoto a EHR. Muchos proveedores en entornos comunitarios se involucran en la atención diaria del paciente en el lugar y la cobertura nocturna desde el hogar. La creciente complejidad de la atención al paciente y la demanda de los proveedores de realizar múltiples tareas también contribuyen al uso continuo de las VO. Dado su papel continuo en la medicina, la orientación institucional sobre los usos aceptables de VO, los métodos para una comunicación clara de VO, la transcripción directa al registro médico y el cumplimiento del proceso de lectura para verificación es necesaria para utilizarlos de manera segura. La primera revisión sistemática de las estrategias y políticas organizativas diseñadas para garantizar prácticas de VO adecuadas concluyó que hubo una “adopción generalizada, pero no unánime” de los estándares de la Comisión Conjunta en 2010. En ese momento, se realizaron investigaciones adicionales sobre la incidencia de cuasi accidentes, eventos adversos y / o daño al paciente relacionado con errores de VO, el impacto de la implementación de CPOE en las políticas y prácticas de VO, el cumplimiento de la política de VO y las mejores prácticas de VO basadas en evidencia todavía eran necesarias. Desde 2010, la literatura que proporciona nuevos datos ha sido escasa.

Políticas y prácticas en torno a las órdenes de procedimiento

Una vez que se ha realizado un pedido para un procedimiento en un sistema CPOE, hay algunas preguntas importantes a considerar: ¿Es necesario verificarlo? ¿Quién debería asumir la responsabilidad de verificar el pedido? (Por ejemplo, los farmacéuticos evalúan la dosis, la ruta y la indicación para los pedidos de medicamentos y los tecnólogos de radiología pueden revisar los pedidos de imágenes para verificar que estén completos). ¿Qué implica este proceso de verificación para los pedidos de procedimientos y simplemente revisar el pedido lo suficiente?

Enfoque para mejorar la seguridad

La Comisión Conjunta creó el Protocolo Universal para prevenir el lugar incorrecto, el procedimiento incorrecto y la cirugía en la persona incorrecta para abordar la ocurrencia de estos errores médicos. El Protocolo entró en vigor el 1 de julio de 2004 para todos los hospitales acreditados, atención ambulatoria y otras instalaciones quirúrgicas en consultorio. Los tres componentes clave del Protocolo incluyen: tener un proceso de verificación preoperatoria, marcar el sitio operatorio y realizar un «tiempo muerto». El proceso de verificación preoperatoria busca abordar la información faltante o las discrepancias antes de comenzar el procedimiento, es decir, el procedimiento correcto, el paciente correcto y el sitio correcto. La documentación relevante incluye el historial del caso, el examen físico, el formulario de consentimiento firmado y la evaluación previa a la anestesia. Deben identificarse los resultados de las pruebas de diagnóstico y radiológicas, así como los productos sanguíneos, implantes, dispositivos y equipos especiales necesarios. Los errores de programación pueden identificarse mediante la verificación cruzada con los planes del médico en el historial y el examen físico del paciente. Sin embargo, este nivel de verificación puede no ser requerido por la política institucional.

La adhesión al Protocolo Universal habría brindado tres oportunidades diferentes para evitar que el paciente en este caso se sometiera al procedimiento incorrecto. En primer lugar, si bien se verificó la existencia de una orden de procedimiento como parte de una lista de verificación previa al procedimiento, el procedimiento ordenado no coincidía con la situación clínica del paciente. La intención de los procesos de verificación es permitir una evaluación deliberada del tipo de procedimiento y la indicación en el contexto del historial médico del paciente. Además, a diferencia de la verificación para medicamentos o órdenes de diagnóstico por imágenes, el protocolo estándar para los procedimientos de verificación incluye la revisión del historial y el examen físico del paciente por parte del procedimental que obtiene el consentimiento del paciente; estos pasos sirven como oportunidades para identificar discrepancias.

Aplicación a la radiología intervencionista

Aparte del Protocolo Universal, otras estrategias a considerar son la comunicación directa entre el proveedor de pedidos y el procesalista, o la consulta formal como se haría con cualquier especialista. Para la mayoría de los pacientes que requieren procedimientos invasivos en un entorno hospitalario, la consulta con el servicio que realiza el procedimiento proporciona orientación especializada y puede ayudar con la toma de decisiones clínicas. La radiología inventional es única en el sentido de que se pueden solicitar una variedad de procedimientos para un paciente utilizando solo las órdenes de EHR. Como una subespecialidad basada en procedimientos establecida en la década de 1980, la RI ha hecho la transición a un modelo de prestación de atención más centrado en la clínica que incluye la colaboración con los proveedores de derivación para seleccionar el procedimiento adecuado y la participación activa en la atención del paciente antes y después de los procedimientos intervencionistas. En la Declaración de consenso global que define la radiología intervencionista, el alcance clínico y la práctica de la RI incluyen la evaluación y el manejo, la consulta del paciente, la planificación del tratamiento y el seguimiento. Aunque los recursos para respaldar estas mejores prácticas varían según las instalaciones, verificar la indicación de un procedimiento solicitado está claramente dentro del alcance de un radiólogo intervencionista y una responsabilidad de todos los procesalistas. En este caso, una breve discusión o intercambio de mensajes entre el radiólogo y el proveedor remitente habría evitado el error.

Puntos para llevar a casa

Las órdenes verbales son apropiadas en ciertos entornos, pero es necesario mejorar el cumplimiento de las mejores prácticas.

Para evitar errores en los pedidos verbales, ingrese los pedidos directamente en el registro médico o en el sistema CPOE a medida que se reciben y utilice el método de lectura para garantizar la precisión.

Las organizaciones deben implementar políticas que limiten los tipos de órdenes verbales con alto riesgo de daño al paciente y explorar estrategias para reducir la necesidad de órdenes verbales.

El Protocolo Universal consta de tres componentes: verificación preoperatoria, marcado del sitio operatorio y «tiempo muerto»; estos principios deben aplicarse a todos los procedimientos. Todos los miembros de un equipo de atención deben compartir la responsabilidad de comprender y verificar las indicaciones de un procedimiento.

Autores

Catherine Chia, MD: Profesora clínica asistente. Departamento de Medicina Interna, División de Medicina Hospitalaria. UC Davis Health

Mithu Molla, MD, MBA : Profesor clínico. Departamento de Medicina Interna, División de Medicina Hospitalaria. UC Davis Health

Agradecimientos: Los autores agradecen la contribución de Amy Doroy, RN, PhD por su aporte con respecto al cuidado de enfermería en este caso.

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