Objetivos del caso:

Enumere los miembros clave del equipo de terapia antimicrobiana parenteral para pacientes ambulatorios o OPAT

Describir las funciones del equipo OPAT para facilitar la terapia antibiótica ambulatoria.

Discutir lo que se debe comunicar con el equipo OPAT antes de que se dé de alta a un paciente.

Apreciar la importancia de una comunicación abierta y clara en las transiciones de la atención para la seguridad del paciente.

El caso

Paciente 1 

Un paciente masculino de 68 años fue hospitalizado y tratado con antibióticos intravenosos (IV) por artritis séptica bilateral de rodilla con bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA) como complicación de inyecciones bilaterales de corticosteroides en la rodilla. Otros problemas médicos incluyeron diabetes mellitus tipo II, hipertensión, hiperlipidemia y trombosis venosa profunda de la extremidad inferior derecha. Fue dado de alta a un centro de enfermería especializada (SNF) para continuar con los antibióticos intravenosos. No hubo recomendación para una cita de seguimiento en la clínica de Enfermedades Infecciosas, y se recomendaron pruebas de laboratorio de seguimiento, pero nunca se obtuvieron. El paciente fue atendido en la clínica de Ortopedia un mes después de su traslado al SNF. En ese momento, todavía tenía colocado un catéter venoso central, a pesar de haber completado el ciclo de antibióticos dos semanas antes de esa visita. El paciente no presentaba signos ni síntomas de infección y se le retiró la vía central sin complicaciones.

Paciente 2 

Un paciente masculino de 38 años fue hospitalizado y tratado con antibióticos por vía intravenosa por una lesión traumática con posterior absceso en la rodilla derecha y osteomielitis del fémur distal que requirió resección ósea, colocación de espaciador impregnado de antibiótico y fijación externa de la pierna derecha. Otros problemas médicos incluyeron paraplejía y neumonía. El paciente fue dado de alta a un SNF con órdenes de recibir cuatro semanas adicionales de antibióticos intravenosos con seguimiento en la clínica de Ortopedia en dos semanas y en la clínica de Enfermedades Infecciosas en tres semanas. El equipo quirúrgico también ordenó conteos sanguíneos semanales, panel metabólico y niveles mínimos de vancomicina. El paciente fue atendido en la clínica de Ortopedia 3,5 semanas después del alta, todavía con antibióticos por vía intravenosa sin signos de infección. A pesar de las órdenes de alta de programar una cita de seguimiento en la clínica de Enfermedades Infecciosas en tres semanas, el paciente no fue visto allí hasta cinco semanas después del alta. Las pruebas de laboratorio de seguimiento nunca se obtuvieron o no estuvieron disponibles para su revisión durante estas citas ambulatorias. Las demoras en el seguimiento de la clínica se debieron potencialmente a cierres de días festivos de Navidad y Año Nuevo oa la dificultad para obtener la autorización del seguro para esta derivación.

El comentario

Monica Donnelley, PharmD, Thomas Joseph Gintjee, PharmD y James Go, PharmD

Se reconoce cada vez más que los pacientes pueden recibir antibióticos parenterales de forma segura para infecciones crónicas o bien controladas fuera del entorno de cuidados intensivos. De hecho, la práctica de proporcionar terapia antimicrobiana parenteral para pacientes ambulatorios u OPAT ha estado vigente desde la década de 1970 para ayudar a facilitar un alta más segura de manera oportuna. El alta hospitalaria temprana y el inicio de OPAT a menudo son beneficiosos tanto para el paciente como para la institución, ya que reduce los días de hospitalización, abre camas para otros pacientes que requieren atención aguda y reduce el riesgo de readmisión hospitalaria. Los tres entornos principales donde los pacientes hospitalizados pueden recibir antibióticos parenterales después del alta incluyen el hogar, un centro de infusión o un centro de enfermería especializada. Un candidato apropiado para terapia de infusión en el hogar es aquel que puede autoadministrarse medicamentos por vía intravenosa en el hogar o con la ayuda de un familiar, amigo o proveedor de atención. Los antibióticos intravenosos también se pueden administrar en los centros de infusión, que atienden a los pacientes que prefieren recibir sus antibióticos intravenosos en un entorno clínico sin ser hospitalizados. Los pacientes que requieran un mayor nivel de atención pueden completar su terapia en un centro de enfermería especializada (SNF).

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) publicó recientemente una actualización de sus directrices OPAT y proporciona un libro electrónico sobre OPAT. Las pautas del eBook y OPAT abordan el alta de los pacientes del hospital en terapia intravenosa y describen a los miembros del equipo de atención y sus funciones. El equipo OPAT es un equipo multidisciplinario que prepara al paciente para un alta sin problemas. Un equipo OPAT típico incluye al proveedor de atención primaria, el equipo que trata al paciente durante la estadía en el hospital, el planificador del alta, un farmacéutico capacitado en Enfermedades Infecciosas, un médico en Enfermedades Infecciosas si se consulta y los proveedores que brindarán atención después del alta. La comunicación entre todos los miembros del equipo OPAT es fundamental.

Un primer paso esencial en la revisión de todos los casos potenciales de OPAT es evaluar la necesidad de que la terapia requerida se administre por vía intravenosa. A menudo, el tratamiento con un antibiótico oral es una alternativa adecuada a la terapia con antibióticos intravenosos. Una vez que se determina que un paciente necesita terapia intravenosa durante un período de tiempo prolongado, se debe realizar una evaluación de la idoneidad de OPAT. Algunas instituciones tienen un equipo OPAT completo para evaluar y preparar a los pacientes para el alta. Otras instituciones requieren una consulta formal de un médico de enfermedades infecciosas antes del alta. Al utilizar planificadores del alta como «guardianes», los hospitales pueden garantizar que los pacientes no abandonen el hospital con antibióticos intravenosos sin un tratamiento establecido y un plan de seguimiento.

Una vez que un paciente se considera apropiado para OPAT, el equipo debe asegurarse de que se obtenga un acceso intravenoso y de que se haya implementado un plan de monitoreo con un plan para la atención de seguimiento. Debe haber una parte responsable a la que contactar en caso de que surjan complicaciones. Un médico líder (farmacéutico, proveedor de práctica avanzada o médico) debe asumir la responsabilidad de revisar activamente y garantizar que la terapia sea adecuada e identificar y responder a cualquier efecto secundario que pueda desarrollarse. Los pacientes y sus familiares y / o proveedores de atención deben recibir asesoramiento sobre los medicamentos recetados y sus posibles efectos secundarios. Deben estar al tanto de lo que puede suceder y cuándo comunicarse con su médico o acudir al departamento de emergencias.

Finalmente, a los pacientes seleccionados para la infusión domiciliaria de OPAT se les debe enseñar a autoadministrarse o se les debe pedir que identifiquen a un miembro de la familia y / o al proveedor de cuidados que puedan aprender a administrar el agente antimicrobiano. La educación del paciente es muy importante y la proporciona la compañía de infusión. Por lo general, la compañía de infusión también suministra los medicamentos necesarios, a menudo una semana a la vez. El paciente en casa deberá tener un almacenamiento adecuado para el medicamento; algunos productos deben refrigerarse. La administración de medicamentos en el hogar requiere la capacidad visual y la coordinación mano-ojo para conectar y desconectar la bolsa de medicamento de la línea intravenosa. El paciente o cuidador también necesita mantener el sitio de acceso intravenoso enjuagando la línea con solución salina normal o dextrosa antes y después de la administración del medicamento.

En los dos casos anteriores, encontramos que surgieron problemas de seguridad en el hogar y en el SNF después del alta. ¿Qué faltaba y quién debería ser responsable?

En el primer caso, el seguimiento de laboratorio se ordenó correctamente al alta, pero nunca se completó en el SNF. El paciente también careció de seguimiento con un médico de enfermedades infecciosas y el acceso venoso central permaneció en su lugar durante dos semanas después de la finalización de la terapia. Afortunadamente, el paciente no experimentó ningún efecto adverso y no se notaron signos de infección durante el seguimiento con la Clínica Ortopédica. Si el equipo de OPAT hubiera continuado con el seguimiento semanal activo del paciente después del alta, se le habría recordado al SNF que recopilara las pruebas de laboratorio necesarias, se habría realizado un seguimiento oportuno en la clínica de Enfermedades Infecciosas y se habría colocado el catéter venoso central. eliminado al finalizar la terapia.

En el segundo caso, el paciente fue dado de alta a un SNF y el plan de manejo incluyó tratamiento con vancomicina IV. La vancomicina se aborda específicamente en las pautas IDSA OPAT y requiere al menos una monitorización terapéutica del fármaco una vez a la semana en pacientes con función renal estable. La vancomicina es un antibiótico con una ventana terapéutica estrecha; si la dosis es subterapéutica (demasiado baja), puede que no sea eficaz, y si la dosis es supraterapéutica (demasiado alta), el medicamento puede ser tóxico para los riñones o los oídos. Este paciente fue visto para seguimiento en la Clínica Ortopédica, pero los resultados de laboratorio no estaban disponibles para revisión, incluso si se obtuvieron en el SNF. El paciente no fue visto en la Clínica de Enfermedades Infecciosas hasta la semana cinco de terapia, a diferencia de la visita planificada en la semana tres. En este caso,

En ambos casos, la atención de seguimiento activa fue deficiente. Un equipo de OPAT que brinde atención de seguimiento a todos los pacientes dados de alta con antibióticos intravenosos es una forma eficaz de remediar esta posible brecha en la atención. Se necesitan horas de personal dedicadas asignadas al personal de enfermería, un médico de enfermedades infecciosas y un farmacéutico de enfermedades infecciosas para que el programa OPAT funcione de manera eficaz y exitosa. El equipo OPAT debe garantizar el seguimiento y la gestión activos de las pruebas de laboratorio, los niveles de fármacos, las complicaciones del catéter y los efectos secundarios de los antibióticos. El seguimiento continuo del estado clínico de la infección es otra responsabilidad del equipo OPAT. Con los recursos adicionales dedicados a OPAT, la instalación puede prevenir reingresos hospitalarios, resolver problemas de acceso parenteral y ajustar la terapia con antibióticos según sea necesario. La enfermera OPAT se asegura de que las pruebas de laboratorio se recopilen y estén listas para su revisión durante el horario de atención de la clínica. El médico evalúa las pruebas de laboratorio y sigue a los pacientes en la clínica durante el curso del tratamiento. El médico también trabaja con el farmacéutico para controlar cualquier cambio en la terapia con medicamentos debido a efectos adversos relacionados con la dosis o niveles de medicamentos sub o supraterapéuticos.

El OPAT ha sido utilizado con éxito por los sistemas de salud desde la década de 1970. Además de preparar al paciente para el alta hospitalaria con antibióticos intravenosos, es necesario establecer y comunicar la atención de seguimiento. El paciente necesita un médico responsable, con respaldo de guardia 24 horas al día, 7 días a la semana, dedicado a su atención después de salir del hospital. Este médico, con la ayuda del equipo OPAT, maneja complicaciones, problemas de acceso intravenoso y / o efectos secundarios relacionados con los medicamentos. El seguimiento activo puede incluir una consulta de Enfermedades Infecciosas requerida o una derivación a un equipo OPAT. Los planificadores del alta son miembros valiosos del equipo de atención médica y su participación en el proceso de alta puede garantizar que se haya completado una revisión adecuada y que se haya determinado claramente la atención de seguimiento.

Puntos para llevar a casa

OPAT implica la administración de antimicrobianos, por lo que el primer paso es siempre preguntar si el paciente requiere antibióticos por vía intravenosa o si la terapia oral puede ser tan apropiada.

La transición de la atención desde el hospital es exitosa cuando el paciente es un candidato adecuado para la terapia en su hogar, un centro de infusión o un SNF. Se debe establecer un acceso intravenoso apropiado, se debe ordenar la monitorización de laboratorio y debe quedar claro que el paciente está tolerando y respondiendo a los antimicrobianos seleccionados. Los pacientes deben poder almacenar de manera segura el antibiótico y los suministros si la infusión se administra en casa.

Los pacientes que se autoadministrarán o que alguien los ayude en casa deben demostrar que son competentes y capaces. Son capacitados por la empresa de infusión que proporciona el medicamento. Necesitan poder almacenar los medicamentos y los suministros de manera adecuada. Se necesita una buena visión y coordinación ojo-mano para conectar la bolsa del medicamento al tubo intravenoso.

Los pacientes de OPAT deben tener acceso a su equipo de atención las 24 horas, los 7 días de la semana, porque pueden experimentar complicaciones relacionadas con el catéter o reacciones adversas a los medicamentos. El paciente debe tener un sistema de apoyo establecido después del alta, que generalmente incluye un miembro de la familia que puede ayudar con las infusiones.

La monitorización de laboratorio se recomienda en las guías OPAT y como mínimo debe realizarse una vez a la semana en pacientes con función renal estable.

Los planificadores del alta son excelentes guardianes para garantizar que los pacientes no sean dados de alta con antibióticos intravenosos sin la atención de seguimiento adecuada.

Una institución puede requerir que todos los pacientes dados de alta en terapia con antibióticos intravenosos sean revisados ​​por un farmacéutico de Enfermedades Infecciosas y / o tengan una consulta formal de Enfermedades Infecciosas.

Un programa OPAT puede ahorrar dinero en atención médica a través del alta temprana del hospital y permitir que los pacientes regresen a sus actividades de la vida diaria.

Autores

Monica Donnelley, PharmD. Farmacéutica sénior. Directora del programa de residencia en enfermedades infecciosas. Profesor clínico adjunto: Universidad de Touro, Facultad de farmacia. Facultad de medicina de UC Davis. Facultad de farmacia de UCSF 

Thomas Joseph Gintjee, PharmD. PGY 2 Residente. de farmacia Departamento de farmacia de UC Davis

James Go, PharmD. Farmacéutico de enfermedades infecciosas. Departamento de farmacia de UC Davis

Tomado: Patient Safety Network

Compartir en

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.