Antecedentes

El brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) cerró efectivamente a aproximadamente 198,000 dentistas y especialistas dentales activos en los EE. UU. A medida que los estados individuales autorizan la reanudación de la atención dental de rutina, la discusión se ha centrado en cómo brindar atención médica bucal segura, atención que se ha definido en un manual previo, dada la naturaleza del virus y la facilidad con que se puede dispersar durante los procedimientos dentales habituales. Sin embargo, ha llegado el momento de mirar más allá del tratamiento de las necesidades de atención dental urgente y comenzar a planificar la reanudación de la atención dental de rutina y encontrar formas creativas de cuidar a los pacientes dentales que se muestran reacios a acudir al consultorio dental en un futuro previsible. Esta será una tarea desafiante dada la incertidumbre que rodea el cronograma para la resolución de esta pandemia. 

El virus que causa COVID-19, SARS-CoV-2, está abundantemente presente en las secreciones nasofaríngeas y salivales de pacientes infectados con SARS-CoV-2, y se cree que se transmite principalmente a través de gotitas respiratorias y aerosoles. y fómites. Es importante destacar que la evidencia emergente muestra que la respiración y el habla normales pueden producir pequeñas gotas que están sujetas al transporte de aerosol y que las partículas de SARS-CoV-2 en aerosol pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas, aunque no está claro cuánto aerosol La propagación contribuye a la transmisión viral. La transmisión generalizada del SARS-CoV-2 en muchas comunidades, la posibilidad de que las personas infectadas que son presintomáticas o asintomáticas transmitan el virus a otras personas, y la naturaleza única de las intervenciones dentales con la proximidad cercana del proveedor a la boca y la garganta del paciente, contribuyen al alto riesgo de que los equipos de personal dental se conviertan en expuestos y transmitiendo el virus a otros pacientes o personal. Algunos procedimientos dentales pueden dar lugar a la generación de aerosoles, lo que aumenta aún más el riesgo de transmisión a los proveedores de servicios dentales o futuros pacientes por inhalación directa o contacto con superficies contaminadas.

Los desafíos de la seguridad del paciente

Control y prevención de infecciones en el entorno del consultorio dental

Los profesionales dentales están muy familiarizados con los problemas de salud ocupacional y las evaluaciones de riesgos correspondientes para reducir el riesgo, y con la aplicación de las Precauciones estándar para minimizar la propagación de la infección directamente o mediante la contaminación cruzada. La   prevención de la propagación del SARS-CoV-2 requiere nuevas estrategias de gestión que pueden diferir de las que se utilizan para controlar otras enfermedades. El período de incubación de COVID-19 puede variar de 2 a 14 días (mediana, 4 días), y, aunque se sabe que el virus es altamente transmisible cuando los pacientes son más sintomáticos, la transmisión puede ocurrir antes de que los síntomas sean aparentes. Además, la mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2 pueden no tener síntomas o síntomas que se asemejen a las alergias estacionales o la influenza, lo que contribuye a una cantidad significativa de casos no diagnosticados. Por lo tanto, incluso los pacientes dentales asintomáticos deben ser considerados como posibles portadores y, por lo tanto, se recomienda implementar un proceso de detección de rutina tanto para los pacientes como para el personal, para garantizar que tanto las personas sintomáticas como las recientemente expuestas se queden en casa por la seguridad de todos los pacientes y del equipo dental. miembros.

Las pautas actuales (a partir del 29 de mayo de 2020) recomiendan que se difiera la atención electiva para pacientes dentales con COVID-19 confirmado o sospechado hasta que el paciente cumpla con los criterios para la interrupción del aislamiento domiciliario. Para los pacientes con COVID-19 confirmado o sospechado que necesitan recibir atención dental de emergencia o urgencia, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Asociación Dental Americana (ADA), la Asociación Dental Administración de Seguridad y Salud (OSHA), y otros para prevenir la propagación de infecciones. Se recomienda a los proveedores de atención dental que:

Si es posible, realice los procedimientos en una sala de presión negativa (sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire o AIIR) para procedimientos dentales que generen aerosoles.

Siga las precauciones estándar, de contacto y transmitidas por el aire, incluida la práctica de higiene de manos.

Considere la posibilidad de realizar radiografías extraorales en lugar de intraorales (por ejemplo, radiografía panorámica) para evitar el reflejo nauseoso.

Limite la cantidad de proveedores de atención de la salud dental (DHCP) presentes durante el procedimiento a solo aquellos que sean esenciales para la atención del paciente y el apoyo al procedimiento. Los visitantes deben limitarse a aquellos que sean necesarios.

Utilice una pieza de mano dental con función anti-retracción, odontología a cuatro manos, succión de alta evacuación y diques de goma para minimizar las salpicaduras de gotas y la generación de aerosoles.

Minimice el uso de instrumentos ultrasónicos, piezas de mano de alta velocidad y jeringas de 3 vías.

Realice procedimientos de endodoncia con soluciones diluidas (1%) de hipoclorito de sodio para extender los suministros sin efectos adversos en los resultados.

Utilice suturas reabsorbibles (es decir, suturas que duren de 3 a 5 días en la cavidad oral) para eliminar la necesidad de una cita de seguimiento.

Desinfecte las superficies con productos químicos aprobados por la EPA y mantenga un ambiente seco.

Use un respirador N95 o equivalente o de nivel superior, como un respirador con careta filtrante desechable, un respirador purificador de aire motorizado o un respirador elastomérico; protección ocular (por ejemplo, gafas protectoras, protectores faciales reutilizables); guantes; y una bata.

El uso de una sala de presión negativa puede crear desafíos, ya que la mayoría, si no todos los consultorios dentales privados, carecen de AIIR y las organizaciones dentales más grandes pueden tener consultorios dentales agrupados en espacios abiertos sin barreras físicas. Como alternativa, los CDC recomiendan actualmente colocar una unidad portátil de filtración de aire HEPA cerca de la silla del paciente (pero no detrás del DHCP) mientras el paciente se somete activamente e inmediatamente después de un procedimiento potencialmente generador de aerosol.

Acceso para pacientes que necesitan atención bucal

La atención dental demorada tiene una variedad de consecuencias, ya sea debido al cierre de consultorios dentales, la renuencia a buscar atención durante una pandemia, la pérdida de la cobertura de seguro dental patrocinada por el empleador u otros factores. Las visitas dentales de rutina son oportunidades para brindar atención de salud bucal preventiva (p. Ej., Tratamiento con flúor y selladores) y para identificar manifestaciones orales de enfermedades sistémicas que de otro modo podrían perderse. La falta de acceso a la atención dental de rutina también puede provocar caries u otras infecciones no tratadas, lo que deja a las personas sin otra opción viable que visitar el departamento de emergencias de un hospital, donde el tratamiento es costoso y puede perturbar necesidades más urgentes, especialmente durante una pandemia. 36Además, muchos departamentos de emergencia no cuentan con personal ni están equipados para brindar un tratamiento dental definitivo y, en cambio, solo brindan a los pacientes medidas temporales, como recetas para el tratamiento a corto plazo del dolor y / o infección, hasta que se pueda brindar atención definitiva en otro lugar.

Los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) tienen un papel particularmente importante en la prestación de servicios dentales a poblaciones desatendidas con alto riesgo de necesidades de atención de la salud bucal insatisfechas; Aproximadamente 6.4 millones de residentes de EE. UU. recibieron atención dental en un FQHC en 2018. Con los programas dentales de FQHC ya operando con márgenes limitados, algunos han respondido al COVID-19 reasignando personal dental a las pruebas de COVID-19 de primera línea o puestos de triaje o dando licencia, además disminución del acceso a la atención. Además, durante los déficits presupuestarios, los beneficios dentales a menudo se encuentran entre los primeros servicios recortados de los programas estatales de Medicaid. En la recesión de 2008, estados eliminaron o limitaron los servicios dentales para adultos de sus programas de Medicaid. La pérdida de cobertura dental entre los pacientes de bajos ingresos resultó en una menor utilización de la atención dental y una mayor utilización del departamento de emergencias para problemas dentales. Los   FQHC suelen depender en gran medida del reembolso de Medicaid, por lo que la reducción de la cobertura de Medicaid para la atención dental reduce su capacidad para proporcionar servicios dentales.

Reconfiguración de la práctica dental

Debido a la pandemia de COVID-19, los nuevos desafíos pueden evitar el regreso a la prestación de rutina de atención que no es de emergencia. Deben existir recomendaciones actualizadas para comunicaciones, protocolos y medidas físicas para reanudar la atención segura del paciente. Por ejemplo, la orientación provisional de la ADA incluye:

Envío de cartas tranquilizadoras a los pacientes;

Implementar un proceso de evaluación previa a la cita por mensaje de texto, teléfono o correo electrónico para garantizar que los pacientes con síntomas compatibles con COVID-19, o exposición reciente a personas infectadas, no viajen al consultorio dental;

Expandir el proceso de registro en el consultorio para detectar pacientes con síntomas compatibles con COVID-19, o que hayan estado expuestos o hayan sido evaluados recientemente para el SARS-CoV-2; proporcionar y exigir el uso adecuado de una mascarilla; a c temperatura de Heck pacientes (<100,4 ° F) con un termómetro; y para proporcionar toallitas o materiales para limpiar bolígrafos, portapapeles, mostradores, teléfonos, teclados, interruptores de luz y otras superficies de “alto contacto”;

Prorrogar el tiempo entre pacientes, según sea necesario, para permitir una limpieza y descontaminación adecuadas de las salas de examen;

Amplias estrategias de preparación para la oficina física y el personal para preparar el entorno y familiarizar al personal con nuevas políticas y procedimientos para reducir el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2;

Implementar una lista de verificación en el consultorio para preparar las operaciones;

Estrategias de protección del personal que pueden incluir recomendaciones para la ropa en el consultorio (enfatizando que la vestimenta clínica solo debe usarse en la práctica dental, no en los hogares de los miembros del personal u otros entornos comunitarios, para prevenir la contaminación cruzada de SARS-Cov-2), orientación especial para el personal que está embarazada o tiene otros factores que aumentan el riesgo de enfermedad grave COVID-19, y un registro diario de detección de COVID-19 para que los miembros del equipo dental lo utilicen antes de ingresar a la práctica;

Limitar el número de pacientes en la sala de espera al mismo tiempo; como parte del distanciamiento físico; y

Usar la tele-odontología, como las consultas por video en tiempo real, para determinar si las necesidades de salud bucal de un paciente pueden manejarse de forma remota.

Durante el cierre, algunos dentistas han configurado servicios de telesalud 44 para brindar atención virtual a sus pacientes. La tele-odontología es “una combinación de telecomunicaciones y odontología, que implica el intercambio de información clínica e imágenes a distancias remotas para la consulta dental y la planificación del tratamiento” e incluye el uso de teléfonos, fotos y videos para facilitar la prestación de servicios de salud bucal y bucal. servicios de educación sanitaria. Para participar en la tele-odontología, el paciente debe tener un teléfono inteligente y acceso a Internet. Para el dentista, una plataforma de tele-odontología basada en la nube puede admitir la transmisión de videos en tiempo real y «almacenar y reenviar» los datos clínicos recopilados, incluidos los datos de la historia clínica electrónica (EHR) y las fotos recibidas del paciente. Dicha plataforma puede agregar todos los datos, lo que permite al dentista evaluar de forma remota al paciente y desarrollar recomendaciones. Los servicios proporcionados como parte de una visita de tele-odontología pueden incluir evaluaciones de atención urgente y centradas en el problema (por ejemplo, hinchazón / dolor agudo) con manejo farmacológico; atención de seguimiento después de las visitas de emergencia; y triaje virtualmente de pacientes para síntomas de COVID-19.

La tele-odontología históricamente no ha sido ampliamente adoptada por la profesión dental debido a los límites de reembolso, las regulaciones estatales y la percepción de que la atención dental requiere visitas en persona. Los estudios actuales en tele-odontología se centran principalmente en cómo se puede utilizar la tele-odontología en la salud pública; en varios entornos; para condiciones específicas; de formación; 59-61 abordan problemas de acceso; o costos. Dos pequeños estudios de medicina oral ofrecen una idea de cómo los profesionales dentales pueden utilizar con éxito la tele-odontología. La tele-odontología tiene múltiples modelos, uno de los cuales utiliza un higienista dental que establece una clínica dental temporal, por ejemplo, en una escuela o centro para personas mayores. Durante la pandemia, sin embargo, los dentistas han recurrido al modelo que no requiere un intermediario en persona. El 14 de abril de 2020, la ADA difundió pautas provisionales sobre facturación y codificación para visitas de tele-odontología en un esfuerzo por facilitar el uso de la tele-odontología durante la pandemia. Si bien la pandemia ha requerido su uso, se necesita más investigación para ayudar a determinar las necesidades de tecnología, los criterios para el reembolso y los tipos de problemas de salud bucal que se pueden abordar de manera segura mediante la tele-odontología.

Aunque no es un mandato explícito en las nuevas pautas, brindar atención dental segura durante la pandemia de COVID-19 puede requerir que los dentistas cambien sus patrones de flujo de trabajo, o reconfiguren los diseños de sus clínicas, además de garantizar suministros adecuados de equipo de protección personal (EPP) adicional. El CDC proporciona información clara sobre PPE y cuestiones relacionadas con la adquisición. Estos cambios pueden generar un aumento de los costos (consulte la sección “Orientación y recursos federales para la comunidad dental” para conocer el posible reembolso). Además, usar PPE puede ser incómodo y puede resultar físicamente difícil realizar ciertos procedimientos con el PPE requerido. Los proveedores también pueden enfrentar el desafío de equilibrar una acumulación significativa de pacientes que se encontraban en la mitad del tratamiento cuando las órdenes estatales o locales exigían el cierre y los pacientes con necesidades urgentes nuevas no cubiertas y, como resultado, pueden considerar extender sus horas de práctica. Estas condiciones pueden crear varios desafíos, incluido el deseo de limitar la exposición de los pacientes, la fatiga, el agotamiento y la presión para reducir los tiempos de los procedimientos, lo que puede sentar las bases para un aumento de errores en la práctica dental. Los errores activos basados ​​en el conocimiento (p. Ej., Diagnóstico erróneo), los errores activos basados ​​en reglas (p. Ej., Olvidar instrucciones) o los errores activos basados ​​en habilidades (p. Ej., Dejar cemento en el surco) pueden poner en peligro la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Manejar las desviaciones necesarias de la práctica bien ensayada, mientras se encuentra bajo presiones presupuestarias adicionales, estrés y limitaciones de tiempo, puede aumentar el riesgo de fallas en la seguridad del paciente durante el cuidado dental.

Orientación y recursos federales e internacionales para la comunidad dental

Los CDC actualizan periódicamente su guía de control de infecciones para COVID-19, incluidas las precauciones a seguir al realizar procedimientos de generación de aerosoles y la guía sobre el uso de EPP. A mediados de mayo, los CDC publicaron una guía provisional actualizada de prevención y control de infecciones para el entorno dental, en la que se describen las recomendaciones para reanudar la atención dental que no es de emergencia y las recomendaciones de instalaciones y equipos, como se describe anteriormente. Estas recomendaciones se actualizaron en agosto de 2020, junto con preguntas frecuentes de interés más general. A partir de agosto de 2020, los CDC recomiendan «proporcionar tratamiento dental solo después de haber evaluado al paciente y haber considerado tanto el riesgo para el personal de atención de la salud dental como para los pacientes de transmisión del SARS-CoV-2 asociado a la atención médica».5 mientras que la Organización Mundial de la Salud (OMS) “aconseja que la atención de la salud bucal no esencial de rutina… se retrase hasta que haya una reducción suficiente en las tasas de transmisión de COVID-19 desde la transmisión comunitaria a los casos en racimo o de acuerdo con las recomendaciones a nivel nacional, subnacional , o nivel local «. Con respecto a la tele-odontología,CMS ha ofrecido orientación con respecto a la telesalud para los proveedores de atención médica (HCP) que deberían ser útiles para los HCP dentales, aunque CMS no lo especifique como tal, junto con un conjunto de herramientas separado para los pacientes. CMS también ha proporcionado información específica sobre losbeneficios deMedicaid yel Programa de seguro médico para niños (CHIP) con respecto a la telesalud para pacientes dentales. OSHA publicó una guía interina para el proveedor dental, como se describe anteriormente, complementando la guía interina general para el HCP con mayor riesgo de exposición ocupacional a COVID-19. Los Centros de Recursos de Telesalud de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) brindan información de asistencia técnica general sobre telesalud. Dado que la evidencia cambia con frecuencia, los consultorios dentales deben verificar periódicamente las actualizaciones de todos los documentos de orientación federales.

Recursos de organización profesional

La ADA ha publicado una guía extensa y disponible de forma gratuita para los proveedores dentales relacionados con COVID-19. Además, la ADA ha expresado respetuoso pero fuerte desacuerdo “con la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de retrasar la atención dental de rutina en determinadas situaciones debido al COVID-19”, favoreciendo un enfoque basado en el riesgo posponer procedimientos electivos, cirugías y visitas dentales no urgentes solo «para aquellas partes del país donde las tasas de infección por COVID-19 se están acelerando o alcanzando su punto máximo». En el sitio web de la ADA se encuentran disponibles una serie de recursos prácticos que incluyen: orientación sobre codificación y facturación cuando se utiliza la tele-odontología; una declaración de política sobre telesalud; guía para minimizar el riesgo asociado con COVID-19; diagramas de flujo que detallan los procesos para minimizar la transmisión de COVID-19 al tratar emergencias dentales; y un juego de herramientas sobre la reapertura de consultorios dentales. Las organizaciones profesionales adicionales y los gobiernos estatales individuales están proporcionando de manera similar recursos tales como actualizaciones frecuentes, preguntas frecuentes y recursos, hojas de ruta para volver a la práctica y consejos sobre cómo acceder al dinero reservado para pequeñas empresas como parte de la ley CARES original de $ 2 billones y la segunda Paquete de ayuda de $ 480 mil millones. El sitio web de la Asociación Estadounidense de Educación Dental proporciona recursos específicos de COVID -19 para educadores dentales. La Academia de Odontología General (AGD) proporciona recursos COVID-19 especialmente para dentistas generales, incluida orientación para el regreso al trabajo, información de asistencia para pequeñas empresas y recursos regulatorios. La Asociación Estadounidense de Higienistas Dentales ofrece pautas provisionales relacionadas con el equipo de higiene dental, el control y la gestión de los profesionales de la salud dentales, la higiene, los protocolos del consultorio, la preparación del paciente, la prevención de procedimientos que generen aerosoles y el uso de EPP. 85

Consideraciones futuras

La pandemia de COVID-19 ha afectado la forma en que la atención dental se puede brindar de manera segura a corto plazo y probablemente estimulará cambios permanentes en la forma en que se brinda la atención dental. La profesión deberá considerar una serie de preguntas sin respuesta; por ejemplo, si el flujo de trabajo y la distribución de las clínicas dentales deben reorganizarse permanentemente, y si el EPP expandido está justificado para la atención de todos los pacientes dentales como parte de las Precauciones estándar. Los proveedores de atención dental deben estar preparados para ayudar a los pacientes a comprender los beneficios de su seguro dental, que pueden haber cambiado debido a la pandemia. La pandemia de COVID-19 también puede acelerar la adopción de modelos innovadores de fuerza laboral dental, incluidos los terapeutas dentales que completan al menos 3 años de capacitación académica y brindan un alcance limitado de tratamiento, como prevención, empastes y tratamiento para la enfermedad periodontal, en colaboración con un dentista. Se ha descubierto que los terapeutas dentales reducen los costos dentales generales y amplían el acceso en áreas rurales y tribales. En una economía en recuperación, el menor costo de los terapeutas dentales puede fomentar su adopción o un alcance de práctica más independiente.

La pandemia de COVID-19 presenta varias oportunidades para que los investigadores dentales se centren en cuestiones clave. Las prioridades de investigación importantes pueden incluir estimar los costos y beneficios del uso ampliado de EPP (y otros cambios en los flujos de trabajo de la práctica dental), desarrollar y probar enfoques innovadores para minimizar la generación de aerosoles durante los procedimientos dentales, probar y validar modelos de tele-odontología y evaluar la fuerza de trabajo dental alternativa. modelos, como terapeutas dentales.

Autores

Elsbeth Kalenderian, DDS, MPH, PhD. School of Dentistry. Universidad de California en San Francisco.

Yan Xiao, PhD, MS. College of Nursing and Health Innovation. University of Texas en Arlington.

Heiko Spallek, DMD, PhD, MSBA (CIS). Facultad de Odontología de la

Universidad de Sydney. Amy Franklin, PhD. Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston

Gregory Olsen, DDS, MSc. Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston. Muhammad F. Walji, PhD. Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston.

Tomado: Patient Safety Network

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