Este estudio de metaanálisis prospectivo reunió datos de 7 ensayos clínicos aleatorios que evaluaron la eficacia de los corticosteroides en 1703 pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Los ensayos se realizaron en 12 países, donde se reclutaron pacientes de Australia, Brasil, Canadá, China, Dinamarca, Francia, Irlanda, Países Bajos, Nueva Zelanda, España, Reino Unido y Estados Unidos. desde el 26 de febrero de 2020 hasta el 9 de junio de 2020, y la fecha del seguimiento final fue el 6 de julio de 2020.

Los ensayos se clasificaron según el fármaco corticosteroide utilizado en el grupo de intervención y si el ensayo utilizó una dosis baja o una dosis alta de corticosteroides según los siguientes puntos de corte definidos a priori: 15 mg / d de dexametasona, 400 mg / d de hidrocortisona y 1 mg / kg / d de metilprednisolona. El análisis primario fue un metaanálisis de efectos fijos ponderados por varianza inversa de los odds ratios (OR) para la mortalidad general, que se repitió después de excluir los resultados del ensayo RECOVERY. También realizamos metaanálisis de efectos aleatorios (con la estimación de heterogeneidad de Paule-Mandel) y un análisis de efectos fijos ponderado por la varianza inversa utilizando cocientes de riesgo. Aplicamos el ajuste Hartung-Knapp para tener en cuenta la incertidumbre en la estimación de la varianza entre estudios en el metaanálisis de efectos aleatorios. Esta varianza se estima de manera imprecisa cuando se incluyen pocos estudios y cuando algunos estudios son pequeños (ambos son el caso de este metaanálisis), lo que da lugar a IC del 95% que son mucho más amplios que para el análisis de efectos fijos.

Un total de 1703 pacientes fueron aleatorizados (678 a corticosteroides y 1025 a la atención habitual o placebo) en los 7 ensayos, la mediana de edad fue de 60 años (rango intercuartílico, 52-68 años) y 488 pacientes (29%) eran mujeres. El mayor número de pacientes asignados al azar a la atención habitual o placebo se debió a la asignación al azar en el ensayo RECOVERY (contribuyó con 1007 [59,1%] pacientes a este análisis) en el que los pacientes fueron asignados a corticosteroides o atención habitual en una proporción de 1: 2. La mayoría de los pacientes tenían una infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo confirmada por la reacción en cadena de la polimerasa; y las proporciones de pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por la reacción en cadena de la polimerasa oscilaron entre el 78,7% y el 100% en los ensayos. En todos los ensayos, la mayoría de los pacientes eran hombres.

Dentro de los resultados de este estudio se encontró que hubo 222 muertes entre 678 pacientes asignados al azar a corticosteroides y 425 muertes entre 1025 pacientes asignados al azar a la atención habitual o placebo. La evaluación GRADE de la certeza de la evidencia de que los corticosteroides reducen la mortalidad por todas las causas en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 fue moderada debido a preocupaciones menores sobre (1) imprecisión, (2) una pequeña cantidad de heterogeneidad y (3) un pequeño riesgo de sesgo de informe debido a que algunos ensayos no respondieron a las solicitudes de datos.

para los ensayos de dexametasona (3 ensayos, 1282 pacientes y 527 muertes; correspondiente riesgo absoluto del 30% para la dexametasona frente a un riesgo asumido del 40% para la atención habitual o placebo) y la OR fue 0,69 (IC del 95%, 0,43-1,12; P = 0,13) para los ensayos de hidrocortisona (3 ensayos, 374 pacientes y 94 muertes; riesgo absoluto correspondiente del 32% para la hidrocortisona frente a un riesgo asumido del 40% para la atención habitual o placebo). Utilizando la metarregresión para comparar las asociaciones de hidrocortisona y dexametasona, la proporción de OR fue de 1,06 (IC del 95%, 0,37-2,99). De los metaanálisis de efectos aleatorios, el OR fue de 0,65 (IC del 95%, 0,36 a 1,17) para la dexametasona y el OR fue de 0,87 (IC del 95%, 0,072 a 10,5) para la hidrocortisona; los amplios IC del 95% reflejan la varianza entre ensayos calculada de manera imprecisa porque cada análisis incluyó sólo tres ensayos. Solo un ensayo (NCT04244591), que reclutó a 47 pacientes de los cuales 26 murieron, evaluó la metilprednisolona y la OR fue 0,91 (IC del 95%, 0,29, 2,87; P = .87) para la asociación entre metilprednisolona y mortalidad por todas las causas.

Las asociaciones estimadas entre corticosteroides versus atención habitual o placebo y mortalidad en los subgrupos definidos por las características de los pacientes en la aleatorización. Entre los pacientes críticamente enfermos, muchos más estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización (1459 pacientes y 604 muertes) que los que no (144 pacientes y 42 muertes). El OR global de efectos fijos fue 0,69 (IC del 95%, 0,55-0,86) entre los pacientes que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización (correspondiente a un riesgo absoluto del 30% para los corticosteroides frente al 38% para la atención habitual o placebo) y el OR fue de 0,41 (IC del 95%, 0,19-0,88) entre los pacientes que no recibían ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización (correspondiente a un riesgo absoluto del 23% para los corticosteroides frente al 42% para la atención habitual o placebo). A modo de comparación, el OR fue 0,86 (IC del 95%, 0,73-1.7.

Los corticosteroides se asociaron con una menor mortalidad entre los pacientes críticamente enfermos que recibían y no recibían ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización, así como en los pacientes del ensayo RECOVERY que requerían oxígeno con o sin ventilación no invasiva pero que no recibían ventilación mecánica invasiva en el momento de la aleatorización. Estos resultados fueron consistentes con el análisis de subgrupos que sugiere que la asociación entre los corticosteroides y una menor mortalidad fue más fuerte en los pacientes que no recibieron medicación vasoactiva en la aleatorización que en aquellos que recibieron medicación vasoactiva en la aleatorización. Los OR para la asociación entre los corticosteroides y la mortalidad parecieron similares para las personas mayores y más jóvenes, hombres y mujeres, y para períodos más largos y más cortos de los síntomas antes de la aleatorización. Tomado JAMA

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