Este análisis nos explica como el examen físico basado en evidencia puede contribuir a mejorar la práctica de seguridad del paciente. Cerca del final de su turno, un hospitalista recibe una llamada del departamento de emergencias (DE). Un hombre de 47 años está ingresado, por tercera vez en 6 semanas, debido a la inflamación recurrente de las piernas y el abdomen por lo que se ha denominado cirrosis terminal. El hospitalista camina hacia el servicio de urgencias y se presenta al paciente, un hombre curtido por la intemperie, sentado en una camilla y con aspecto de estar exhausto.

El hospitalista examina al paciente: existen los signos esperados de enfermedad hepática (vasos sanguíneos en forma de araña en la cara y el cuello, abdomen distendido y piernas hinchadas), pero un hallazgo es completamente inesperado. Justo debajo de la oreja derecha del paciente, las pulsaciones rápidas hacia adentro de los tejidos blandos son conspicuas, dos veces por latido. En un instante, lo que los médicos experimentados denominan «Augenblick» o «parpadeo».): El médico sabe que el problema del paciente no es la cirrosis. Las pulsaciones venosas en el cuello del paciente indican que el diagnóstico es pericarditis constrictiva, un trastorno en el que el corazón se ha encerrado en tejido cicatricial, lo que hace que el paciente retenga líquido. El paciente necesita la extirpación quirúrgica de su pericardio enfermo.à

Sin el reconocimiento de las venas elevadas del cuello y sus movimientos característicos, el diagnóstico de pericarditis constrictiva es difícil y a menudo se retrasa. ¿Por qué se perdió durante tanto tiempo en este paciente? Hay muchas razones, pero lamentablemente, la más importante es la disminución de las habilidades de diagnóstico físico entre los médicos modernos, una pérdida que refleja, al menos en parte, el éxito de la tecnología moderna. Hace cien años, todo diagnóstico se basaba en la observación empírica: los propios sentidos del oído, la vista, el tacto y, a veces, el olfato del médico. En la actualidad, existen innumerables formas de clasificar las enfermedades: impresiones de telemetría, pruebas de laboratorio, electrocardiogramas, imágenes corporales transversales, hallazgos endoscópicos, informes microscópicos y resúmenes patológicos. Debido a que los médicos deben dedicar tiempo a dominar todas estas métricas tecnológicas, hay menos tiempo para estudiar los signos físicos tradicionales. En consecuencia, muchos médicos concluyen que el diagnóstico físico es una reliquia del pasado, uno que es inexacto,

No obstante, esta visión ignora los hechos. Como ha enfatizado el nuevo campo del diagnóstico físico basado en evidencia), muchos hallazgos del examen físico son muy precisos. Al revisar 2 siglos de signos físicos tradicionales, el diagnóstico físico basado en la evidencia separa el trigo de la paja, identificando específicamente esos signos con precisión comprobada, lo que agiliza el examen físico para los médicos modernos ocupados. En pacientes con sospecha de neumonía, por ejemplo, un enfoque basado en la evidencia filtra las puntuaciones de los signos tradicionales del tórax y se centra en solo: fiebre (temperatura> 37,8 ° C), taquicardia (frecuencia cardíaca> 100 latidos por minuto), crepitaciones, disminución ruidos respiratorios y ausencia de asma. La presencia de 4 o 5 de estos hallazgos aumenta la probabilidad de neumonía. Por el contrario, la presencia de 0 o 1 de los hallazgos disminuye de forma decisiva la probabilidad de neumonía. Debido a que la evidencia de estas 5 señales de restos en un estudio cuidadoso de cientos de pacientes con sospecha de neumonía, los médicos pueden tener un alto grado de confianza en que estos algoritmos proporcionar una orientación precisa.

La neumonía está lejos de ser el único ejemplo de situaciones en las que los hallazgos físicos tienen una precisión asombrosa. Si bien los trastornos benignos del oído interno son la causa más común de mareos agudos, algunos pacientes experimentan accidentes cerebrovasculares graves, generalmente del tronco del encéfalo o del cerebelo. El médico experto en exámenes basados ​​en evidencia buscará tres anomalías específicas de los movimientos oculares (es decir, «búsqueda sacádica», «nistagmo bidireccional», «prueba de impulso cefálico normal sin movimientos sacádicos correctivos»). El accidente cerebrovascular se excluye si los tres hallazgos están ausentes; Es probable que se produzca un accidente cerebrovascular si alguno de los tres hallazgos está presente. En dos estudios de 185 pacientes con mareos agudos, estos tres signos físicos fueron más precisos para excluir el accidente cerebrovascular que la exploración inicial de imágenes por resonancia magnética ponderada por difusión del cerebro.

¿El diagnóstico físico basado en evidencia mejorará la seguridad del paciente y reducirá los costos de la atención? Absolutamente. El diagnóstico rápido y preciso reduce la cantidad de procedimientos y pruebas invasivas, disminuye la cantidad de complicaciones y acorta las estadías en el hospital. En un estudio de 635 pacientes con «celulitis» remitidos por médicos, el examen realizado por médicos expertos en diagnóstico reveló que el 33% tenía diagnósticos alternativos como eccema o linfedema, evitando así hospitalizaciones y antibióticos innecesarios. Las «reglas de detención» validadas (conocidas como reglas de Ottawa), basadas solo en la observación de cabecera, detectan con precisión todas las lesiones ortopédicas importantes y reducen la necesidad de radiografías en un tercio. En pacientes hospitalizados con neumonía, las decisiones de dar de alta al paciente, basadas únicamente en los signos vitales, acortan la duración de los antibióticos intravenosos y la estancia hospitalaria en 2 a 3 días, en comparación con la atención habitual. En pacientes evaluados en los SU por dolor torácico, solo tres hallazgos al lado de la cama (combinados con el electrocardiograma del paciente) identifican el riesgo de complicaciones posteriores potencialmente mortales con tanta precisión como la medición de la troponina sérica.

La evidencia también muestra, en contraste con la creencia común, que el diagnóstico físico es tan confiable o científico como nuestros estándares tecnológicos modernos. Por ejemplo, el acuerdo interobservador para la mayoría de los resultados del examen físico no es diferente del acuerdo interobservador entre dos radiólogos que miran la misma tomografía computarizada de la cabeza para el «efecto de masa» o dos patólogos que miran la misma biopsia de hígado para detectar «enfermedad hepática alcohólica».La subjetividad y el desacuerdo entre observadores son simplemente parte de la medicina clínica, y el diagnóstico físico no es diferente en este sentido a cualquiera de las formas tecnológicas en las que categorizamos la enfermedad.

El enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico físico tiene un beneficio adicional. Los médicos que lo usan se vuelven más seguros al examinar a los pacientes y, como consecuencia, se vuelven expertos en reconocer los muchos trastornos clínicos que aún carecen de estándares de diagnóstico tecnológico, por ejemplo, herpes zóster, erupciones por medicamentos, artritis reumatoide seronegativa, pericarditis, enfermedad de Parkinson y esclerosis lateral amiotrófica. Entre muchos otros. Para un número sorprendente de enfermedades, el diagnóstico todavía se basa por completo en la observación empírica al lado de la cama, y ​​el examen físico atento es el único camino hacia un diagnóstico correcto.

Restaurar el diagnóstico físico a su lugar apropiado en la medicina clínica requiere dos tipos de cambios. Los médicos deben cambiar porque solo los médicos individuales pueden reunir la energía necesaria para dominar el diagnóstico físico. Pero también se requieren cambios sistémicos, porque ahora vivimos en una cultura médica que permite a los médicos tomar decisiones clínicas basadas en gran medida en pruebas tecnológicas, a menudo después de un examen físico superficial. Hasta que cambie este cultivo, la pericarditis constrictiva seguirá siendo diagnosticada erróneamente como enfermedad hepática y los pacientes sufrirán como consecuencia. Depende de nuestros programas de enseñanza, los líderes clínicos y, quizás, el movimiento de seguridad del paciente cambiar este clima y restaurar el diagnóstico físico a su papel fundamental en el cuidado de los pacientes. Tomado Patient Safety Network. Autor: Steven McGee, MD Profesor de Medicina de la Universidad de Washington.

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