Dentro de la identificación del paciente, uno de sus eslabones más importante es la correcta identificación del paciente para asegurar una atención segura, en este análisis de eventos adversos se analizan 4 casos.

En los siguientes cuatro eventos que involucraron a cinco pacientes incluyeron una identificación incorrecta del paciente en un gran hospital de atención terciaria; todos los casos se notificaron al comité de seguridad del paciente del hospital en un período de 4 semanas. Juntos, estos casos sirven para resaltar varios problemas importantes de los sistemas.

Los casos.

El evento n° 1. Involucró a una mujer de 68 años que se presentó al departamento de emergencias (SU) desde la clínica ambulatoria con náuseas, vómitos y alteración del estado mental. Tenía antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) no tratada en la extremidad superior derecha y tenía eritema y signos de posible celulitis. El médico de urgencias ordenó una tomografía computarizada (TC) sin contraste del abdomen/pelvis y la cabeza. El paciente fue trasladado a radiología y por error recibió una TC de extremidad superior derecha con contraste, que había sido solicitada para otro paciente con el mismo nombre (pero diferente apellido).

El evento n° 2. Involucró a dos pacientes cuyas visitas al servicio de urgencias se superpusieron en el tiempo. El paciente 1 era un hombre de 23 años que fue encontrado inconsciente afuera de un bar con múltiples heridas faciales y hematomas en el pecho y abdomen. El paciente 2, era un hombre de 21 años con lesiones faciales y dolor de cabeza después de un accidente automovilístico. Estos dos pacientes, ambos con traumatismos craneales y faciales y de similar edad, fueron ingresados ​​en salas vecinas en el SU y se ordenó para ambos la realización de TAC de cabeza, rostro y columna cervical sin contraste; la exploración de cada paciente se realizó por error con el nombre del otro paciente y los resultados incorrectos aparecieron en las historias clínicas de ambos pacientes. También se solicitó una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis para el paciente 1, pero se realizó en el paciente 2, para quien no se había solicitado una tomografía computarizada adicional. Al recibir todos los resultados de la TC,     

El evento n° 3. Involucró a un paciente de 2 años que se presentó al servicio de urgencias, posteriormente fue operado, se recuperó en la unidad de cuidados posanestésicos (PACU) y fue ingresado en la unidad de pediatría al final del día. Al día siguiente, la enfermera del turno de noche descubrió que la niña tenía la banda de identificación (ID) de otro paciente en la muñeca. La banda de identificación pertenecía a un bebé de 8 meses que también había sido visto en el servicio de urgencias el día anterior, pero que había sido dado de alta ese mismo día.   

El evento n° 4. Fue una paciente de 21 años atendida en el servicio de urgencias. Mientras recibía un electrocardiograma (EKG), el técnico de EKG encontró que esta paciente tenía la banda de identificación de otra paciente en su muñeca. La banda de identificación pertenecía a un hombre de 60 años y había sido colocada en el paciente por la enfermera de triaje.                                                                                 

Antecedentes e importancia

La identificación del paciente parece un simple engranaje en el complejo marco de un centro de salud. Sin embargo, los errores en este sencillo proceso, aunque a menudo inofensivos, a veces pueden resultar en daño o angustia para los pacientes y sus familias. En uno de esos casos, un interno que tenía la intención de llamar a la familia de un paciente fallecido llamó sin querer a la familia equivocada y les entregó la devastadora noticia. 1El error, aunque se corrigió solo veinte minutos después, causó un dolor y un trauma innecesarios a esa familia. Afortunadamente, en los cuatro casos presentados en este informe, los errores de identificación se descubrieron relativamente pronto después de que se cometió el error y no hubo efectos adversos en los pacientes involucrados (aparte del inconveniente de realizar pruebas adicionales). Sin embargo, incluso estas pequeñas identificaciones erróneas pueden ser una carga para los pacientes y poner en peligro su seguridad, y también pueden generar costos significativos para el hospital al perder tiempo y recursos en pruebas y procedimientos innecesarios.

La frecuencia de las identificaciones erróneas de los pacientes puede eludir la detección debido a la naturaleza variable de los resultados resultantes. No obstante, se han realizado intentos de cuantificar la incidencia de estos errores. Un análisis cualitativo realizado en 227 informes de RCA (análisis de causa raíz) de la Administración de Salud de Veteranos, encontró que 182 de 253 errores en el ciclo de prueba eran atribuibles a la identificación errónea del paciente. De los 503 ejecutivos de atención médica en los Estados Unidos encuestados para el Informe nacional de identificación errónea de pacientes de 2016 publicado por el Instituto Ponemon, el 64% afirmó que los errores de identificación errónea de pacientes ocurren con más frecuencia que el estándar de la industria informado de 8-10%. El mismo informe indica que, en promedio, un hospital pierde $ 17.4 millones por año en reclamos de seguros denegados asociados con identificación errónea.

Los cuatro eventos que componen este caso se originaron todos en el Departamento de Emergencias (SU) e ilustran errores típicos de identificación errónea del paciente que pueden ocurrir por diversas razones. Por ejemplo, las similitudes en los nombres de los pacientes y la proximidad de las habitaciones pueden aumentar la probabilidad de que los pacientes sean identificados erróneamente. Sin embargo, una revisión de 1500 registros electrónicos de pacientes incorrectos realizada en el New York Presbyterian Hospital reveló que solo el 3,2% de los errores involucraron a pacientes con identificadores similares. En cambio, otro estudio implicó el manejo de demasiados pacientes por un miembro del personal, junto con numerosas distracciones, para más del 80% de las órdenes electrónicas de pacientes equivocados examinadas.

Los dos últimos eventos de este caso proporcionan evidencia adicional de que incluso cuando los identificadores de los pacientes no son similares, el manejo distraído de la información del paciente puede resultar en etiquetar incorrectamente a los pacientes con las pulseras incorrectas. Estos errores son más probables en pacientes pediátricos, ya que los niños pequeños y los recién nacidos no pueden identificarse ante los proveedores de atención médica y, en ausencia de familiares que ayuden en el proceso, pueden surgir errores en la identificación. Estos eventos sugieren que los pacientes muy jóvenes y con deterioro cognitivo pueden ser objeto de atención especial por parte de los proveedores de atención para evitar errores de identificación.

Preocupaciones del sistema

Se han identificado algunos problemas críticos del sistema que pueden contribuir a aumentar la probabilidad de errores relacionados con la identificación errónea. En primer lugar, el entorno de la suite de tomografía computarizada (TC) incluye muchas fuentes de interrupciones que pueden dificultar que el personal siga las prácticas adecuadas de identificación de pacientes. Las interrupciones en un entorno sanitario pueden distraer y poner en peligro la seguridad del paciente. Además, la comunicación entre el Departamento de Emergencias y la sala de TC suele ser ineficaz y poco clara. Un informe afirma que el 11% de los resultados de seguridad del paciente adversos prevenibles son el resultado de una comunicación interdepartamental ineficaz. 8Por último, la impresión centralizada de las etiquetas de las bandas de identificación del paciente en un lugar del Departamento de Emergencias parece ser una fuente de errores, ya que puede no haber una demarcación clara entre las bandas de los diferentes pacientes.

Enfoque para mejorar la seguridad del paciente

Dados estos factores que influyen en la tasa de error de identificación, existen algunas acciones generales que podrían tomarse de inmediato para evitar errores en el futuro. Los hospitales con la capacidad podrían utilizar personal en lugar de voluntarios para las asignaciones de transporte, por ejemplo. También podría establecerse un grupo de trabajo conjunto de urgencias y radiología para explorar formas de mejorar la seguridad y eficiencia del transporte entre urgencias y radiología. El uso de la historia clínica electrónica para señalar a los pacientes que están listos para ser escaneados también podría reducir los errores. El uso de lectores de códigos de barras para decodificar la pulsera del paciente y confirmar su identidad antes de realizar un procedimiento, como se hace en algunos hospitales, podría reducir adicionalmente los errores.

Incrementar la dotación de personal para la TC durante las horas punta al final de la tarde y la noche ayudaría a mantener el rendimiento sin comprometer la identificación del paciente en la sala de TC. Otra posible solución es que un técnico en otra área procese las imágenes de TC para mejorar la seguridad y la eficiencia del escaneo. Además, el flujo de trabajo previo al escaneo podría incluir una pausa ininterrumpida para que un miembro del personal designado realice el proceso de verificación final, confirmando el nombre del paciente y el número de registro médico (MRN).

Para mejorar la comunicación entre el departamento de urgencias y la sala de TC, se puede implementar un cambio cultural que se aleje del uso de números de habitación para identificar pacientes. En cambio, el nombre y el MRN se pueden utilizar durante todas las comunicaciones y antes de transportar a los pacientes. Un grupo de trabajo conjunto de Radiología / Urgencias, establecido para mejorar la coordinación, la comunicación y la seguridad del transporte entre los departamentos, debe informar sobre el progreso realizado de forma regular para garantizar un circuito de retroalimentación para cualquier cambio implementado. Asignar la responsabilidad a un miembro del personal para coordinar este flujo de trabajo es esencial para el éxito.

Para abordar los problemas con la impresión de etiquetas centralizada en el ED, las impresoras de etiquetas deben estar en una estación de trabajo con ruedas ED (WOW) y las bandas de identificación deben imprimirse con un código de barras 2D en el punto de atención. Una vez que se implementa el uso de códigos de barras, el escaneo de códigos de barras de las pulseras de los pacientes antes de las tomografías computarizadas debería proporcionar mayores reducciones en los errores de identificación. Los hallazgos de un metaanálisis indicaron que el escaneo de códigos de barras de pulseras resultó en una reducción del 57,5% en los errores médicos.

Es probable que las recomendaciones sugeridas en este documento reduzcan las distracciones y mitiguen los errores en la identificación del paciente, pero los proveedores siempre deben permanecer atentos, no obstante. Tanto el Protocolo Universal de la Comisión Conjunta como la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS recomiendan la doble verificación de identificación como precaución crítica. Aún no se ha encontrado una solución perfecta y, especialmente a medida que avanza la tecnología, se necesita una investigación más activa para encontrar soluciones innovadoras adicionales.

Punto para llevar a casa

La identificación errónea del paciente es un error médico experimentado en todos los departamentos médicos y evitar estos errores requiere estrategias preventivas de gran alcance.

Mitigar las distracciones en los entornos de atención médica e implementar pausas previas a la prueba, como ya lo han hecho los quirófanos y las salas de intervención, puede ayudar a prevenir errores médicos relacionados con la identificación del paciente.

Los avances tecnológicos, como el escaneo de códigos de barras 2D en el punto de atención, el uso de estaciones de trabajo con ruedas (WOW) al lado de la cama y las banderas en el registro médico electrónico para identificar a los pacientes que esperan transporte para procedimientos específicos, se pueden utilizar para minimizar la falta de comunicación entre departamentos. Tomado Patient Safety Network. Lamia S. Choudhury, estudiante de medicina MS1 de la Universidad de California, Davis. Catherine T. Vu, MD. Profesora asociada. Departamento de Radiología. Universidad de California, Davis.

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