Las caídas son unos de los eventos que no queremos que ocurra, sus consecuencias no son del nada buenas, aunque muchos de estos eventos no dejan secuelas mayores o ninguna, si ocurren tendremos un porcentaje considerado de pacientes que pueden sufrir consecuencias mayores como la discapacidad e inclusive la muerte, para ello vamos analizar estos casos clínicos.

Caso y comentario: Parte 1

Varón de 42 años con cirrosis alcohólica, coagulopatía, trombocitopenia y antecedente de hematomas subdurales por caídas ingresó con nuevos hematomas subdurales bilaterales. El servicio de neurocirugía drenó los hematomas mediante agujeros de trépano. Durante la primera semana de hospitalización, el paciente recibió un total de 45 unidades de plasma fresco congelado para mantener su INR por debajo de 1,5 en un esfuerzo por minimizar las posibilidades de expansión de sus hematomas subdurales. El paciente mostró una mejora continua y fue trasladado de la UCI a la unidad de reducción.

Las caídas son comunes en los pacientes mayores y ocurren cada año en el 35% -40% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad. En las personas hospitalizadas o institucionalizadas, las caídas son aún más comunes; algunos estudios sugieren que más del 50% de los residentes de hogares de ancianos se caen anualmente. Las tasas de lesiones también son más altas en pacientes institucionalizados, con un 10% a un 25% de las caídas que provocan lesiones graves (fracturas, laceraciones o necesidad de atención hospitalaria).Se han descrito muchos factores de riesgo para las caídas, que incluyen deterioro de la movilidad, debilidad muscular, hipotensión postural, déficit visual, deterioro cognitivo y uso de ciertos medicamentos (psicotrópicos, antiarrítmicos de clase 1a, digoxina y diuréticos). Los factores de riesgo pueden considerarse intrínsecos (p. Ej., Debilidad en las piernas, falta de equilibrio, deterioro cognitivo, déficit visual), extrínsecos (p. Ej., Polifarmacia) o ambientales (p. Ej., Iluminación deficiente, alfombras sueltas). En un estudio de pacientes hospitalizados, la presencia de dos o más factores de riesgo (agitación, frecuencia urinaria, caída como síntoma de presentación, marcha inestable, mala visión) identificó exitosamente un grupo con alto riesgo de caída.

El paciente en este caso es algo atípico porque es joven. Sin embargo, tiene uno de los factores de riesgo de caídas más potentes: un historial de más de una caída previa, con evidencia de lesión por las caídas. También puede haber otros contribuyentes aquí (por ejemplo, intoxicación, encefalopatía, debilidad, polifarmacia), aunque no podemos estar seguros a partir de la historia.

Caso y comentario: Parte 2

El paciente fue identificado como con riesgo de caída. Se tomaron las siguientes precauciones: barandillas laterales levantadas; Cama en la posición más baja posible; Luz de llamada inmediatamente accesible; El paciente dijo explícitamente «Llame a la enfermera si necesita algo»; Paciente colocado en un área con muchas enfermeras cercanas; Alarma de cama activada. El paciente dijo que no quería que lo sujetaran y el personal creía que era competente. La noche siguiente, el paciente intentó levantarse de la cama apretándose entre los rieles de la cama y cayó al suelo.

Se utilizan varias estrategias para la prevención de caídas en el hospital. Quizás la estrategia más común es el uso de restricciones, incluidas restricciones físicas (p. Ej., Muñequeras, chalecos, barandillas de la cama) y restricciones químicas (es decir, medicamentos psicotrópicos). En el otro extremo del espectro se encuentran las intervenciones multifactoriales que involucran evaluaciones individuales estructuradas integrales, que intentan identificar y modificar los factores de riesgo conocidos de caídas.

Estas intervenciones multifactoriales incluyen componentes tales como educación del personal, revisión y modificación de medicamentos (especialmente medicamentos psicotrópicos), institución de ejercicios y entrenamiento del equilibrio y modificación de los peligros ambientales. Aún otras estrategias, muchas de las cuales se implementaron en este caso, dependen de intervenciones específicas para prevenir caídas o mitigar su daño cuando ocurren: alarmas de cama para notificar al personal cuando un paciente intenta levantarse de la cama; trasladar al paciente a una habitación cercana a la estación de enfermería; conseguir una niñera para los pacientes agitados que parecen tener un alto riesgo de caídas; y mover el colchón del paciente al suelo. La última estrategia (mover el colchón al suelo) es una de mis favoritas, porque es una maniobra sencilla y directa que elimina el riesgo de traumatismo grave que podría sufrir si un paciente agitado e inestable intentara levantarse de la cama. Sin embargo, con frecuencia es difícil de implementar porque se percibe que dificulta las tareas a los médicos y enfermeras (ya que tienen que inclinarse para alcanzar al paciente) y que está menos limpio. conseguir una persona para los pacientes agitados que parecen tener un alto riesgo de caídas; y mover el colchón del paciente al suelo.

Desafortunadamente, la evidencia para apoyar cualquier estrategia particular de reducción de caídas en el hospital es bastante débil, y muchas intervenciones pueden promoverse solo sobre la base de su validez aparente. Aunque se ha demostrado que las intervenciones multicomponente / multifactorial funcionan tanto en la comunidad como en los hogares de ancianos, ningún buen ensayo controlado aleatorizado ha demostrado aún su eficacia en el hospital. También faltan pruebas para otras intervenciones más específicas.

Este paciente declaró específicamente que no quería que lo sujetaran. El uso de restricciones plantea preocupaciones especiales. Primero, está la consideración obvia relacionada con la violación no deseada, a veces violenta, de la libertad y la autonomía individuales. Desarrollar salvaguardias adecuadas para garantizar el uso apropiado de las restricciones es una tarea importante en los hospitales. En segundo lugar, la evidencia sustancial indica que el uso de restricciones puede dañar y ocasionalmente matar a los pacientes. El uso de restricciones físicas no reduce las lesiones graves; de hecho, la literatura sugiere que ocurre exactamente lo contrario.

Las barandillas de la cama forman una subcategoría importante de sujeción física. El uso de barandillas de cama es omnipresente y, con frecuencia, se perciben como ayudas inofensivas para la movilidad que no restringen al paciente. Sin embargo, la mayoría de los expertos consideran que las barandillas de la cama son una forma de sujeción que puede restringir la libertad de movimiento. De hecho, los pacientes pueden lesionarse más gravemente al tratar de trepar por las barandillas de la cama que simplemente al levantarse de la cama (como en este caso), y hay informes de casos de enredos fatales de pacientes en las barandillas de la cama.

Los pacientes coagulopáticos pueden representar una categoría de pacientes en los que se requieren precauciones especiales. Sin embargo, la presencia de coagulopatía por sí sola no debería justificar el uso de contención. Para este paciente coagulopático en particular, parece que se han tomado varias medidas de sentido común para reducir el riesgo de caídas (por ejemplo, colocar la cama en la posición más baja posible). No obstante, se utilizaron barandillas de la cama a pesar del deseo del paciente de no estar sujeto.

Las barandillas de la cama solo deben usarse en casos selectos, como con el propósito específico de facilitar la movilidad de la cama en pacientes con debilidad (p. Ej., Después de un accidente cerebrovascular) que están recibiendo rehabilitación o en pacientes sedados o somnolientos que reciben tratamientos de soporte vital. Dada la información presentada, no creo que las barandillas de la cama deban haber sido utilizadas para el paciente en este caso. Aunque algunas enfermeras o médicos pueden resistirse a la idea de dejar los rieles hacia abajo en el paciente confundido o agitado, este caso, en el que la caída realmente ocurrió mientras el paciente intentaba levantarse de la cama apretando entre los rieles de la cama, demuestra por qué esto Vale la pena considerar la estrategia. Cada una de las otras cinco intervenciones fue completamente apropiada.

Caso y comentario: Parte 3

El paciente fue encontrado en el suelo sin signos de lesiones. Estuvo de acuerdo en ser colocado en un Posey durante la noche. Dos días después, fue trasladado a la sala médica. Las enfermeras lo identificaron como de “muy alto riesgo” de caídas y pensaron que el paciente debía ser sujetado. Sin embargo, se negó rotundamente. El personal volvió a creer que el paciente era competente y, por lo tanto, no sintió que pudieran contenerlo contra su voluntad. No se solicitó evaluación psiquiátrica.

Recuadro: Problemas médico-legales en el uso de restricciones por: Bryan Liang, MD, PhD, JD.

El uso de restricciones en los hospitales es controvertido. La mayoría de los grupos de acreditación y defensa recomiendan encarecidamente el uso de otros medios si es posible. Aunque generalmente se usan para prevenir lesiones por caídas, las restricciones también pueden causar lesiones. Desde una perspectiva legal, las restricciones físicas que resultan en lesiones pueden conducir a una demanda adjudicada bajo la regla estándar de negligencia por negligencia médica. Esta regla generalmente requiere que el paciente-demandante demuestre un incumplimiento del estándar de atención relevante. Si el estándar (como suele determinarse mediante el testimonio de un experto) es que el paciente, al tener en cuenta todas las circunstancias clínicas y sociomédicas relevantes, era un riesgo para él o para otros en el hospital, las restricciones pueden considerarse justificadas.

Alternativamente, el abogado del paciente puede optar por que la demanda sea escuchada bajo una regla de negligencia general. Esta última circunstancia no requeriría un estándar de atención profesional para definir lo que es aceptable. Más bien se basaría en la determinación de un profano de si el uso de restricciones en las circunstancias específicas era «razonable». Dado que el uso de restricciones es un tema muy emocional y se evaluaría en retrospectiva, los proveedores pueden correr el riesgo de una responsabilidad significativa bajo este tipo de demanda por negligencia general.

El uso de la restricción contra los deseos de un paciente generalmente se justifica solo cuando una evaluación profesional del paciente indica que es probable que él o ella sea un riesgo para él o para los demás. Esta determinación suele estar vinculada a una evaluación de la competencia mental, y se debe obtener una consulta pertinente (generalmente por un psiquiatra) para esta evaluación. Sin embargo, un paciente que representa un riesgo para él o para otros no necesita ser considerado incompetente permanentemente para ser inmovilizado; incluso la incompetencia temporal (por ejemplo, debido a la farmacoterapia o el abuso de alcohol) puede justificar la restricción involuntaria. Es fundamental que todos los proveedores documenten los hallazgos con respecto a la competencia y las recomendaciones para las restricciones con cuidado en la tabla. El no hacerlo puede resultar en un litigio por encarcelamiento falso, una causa de acción muy grave, que podría someter al proveedor a responsabilidad, incluida una indemnización por daños punitivos. Por supuesto, los proveedores que ignoran negligentemente las caídas repetidas de un paciente también pueden estar sujetos a responsabilidad así.

En general, en este caso, parece que el paciente era competente y, por lo tanto, es probable que los proveedores no puedan anular sus deseos con respecto a las restricciones. Sin embargo, sería prudente que los proveedores obtuvieran una consulta psiquiátrica para probar esta conclusión, particularmente debido al alto riesgo de caídas repetidas que fueron identificadas por varios proveedores durante la atención del paciente.

Caso y comentario: Parte 4

Esa noche el paciente se cayó por segunda vez mientras intentaba levantarse de la cama. Lo encontraron en el suelo, sangrando por la boca. No hubo nuevos hallazgos neurológicos. Una nueva TC de cabeza no mostró aumento en el tamaño de los hematomas subdurales. Se suturó la laceración del labio y se sujetó al paciente, a pesar de su objeción.

Tras una investigación adicional, se identificaron los siguientes factores que contribuyeron a la caída repetida de este paciente: las enfermeras de piso no estaban al tanto de la caída anterior del paciente en la unidad de descenso; los esfuerzos para colocar al paciente en una habitación más cercana a las enfermeras fracasaron debido a la falta de camas disponibles cerca de la estación de enfermería; no había alarmas de cama de alto volumen disponibles y las que estaban en uso no eran lo suficientemente fuertes para escuchar fuera de la habitación del paciente; y los asistentes no estaban disponibles debido a restricciones presupuestarias.

La presentación del caso identifica varios factores que contribuyen a la caída del paciente en la sala médica. Todos ellos son susceptibles de mejora. La primera, y en mi opinión la más importante, debilidad sistémica en este caso es la falta de comunicación de un equipo a otro. En mi experiencia, este es un problema extremadamente común en todo nuestro sistema de atención médica, que afecta la calidad y seguridad de la atención en múltiples puntos de transición. Estos puntos de transición pueden encontrarse entre o entre equipos o unidades del hospital, como en este caso (incluidas las transiciones como pasar del departamento de emergencias al piso, o del piso a la sala de diagnóstico por imágenes), o entre el hogar de ancianos y el hospital. Se deben realizar esfuerzos concertados a nivel institucional para identificar los elementos de información críticos que deben transmitirse con un paciente,

Una solución para mejorar la comunicación sería utilizar brazaletes de identificación para notificar a los cuidadores del riesgo de caídas. Esta intervención es económica y fácil de implementar, y ha sido estudiada; Sin embargo, falta evidencia de efectividad. Otra solución podría ser desarrollar una lista de verificación de información relacionada con la seguridad (por ejemplo, discapacidad visual, discapacidad auditiva, discapacidad cognitiva, limitaciones para soportar peso, alergias e historial de caídas, etc.) para ser transmitido de una unidad a otra o de un proveedor a otro. En este caso, la transmisión automática del historial de una caída anterior (uno de los factores de riesgo más fuertes para futuras caídas) por algún mecanismo puede haber evitado la segunda caída.

Muchas instituciones pueden enfrentar limitaciones financieras o de personal que dificultan la implementación de estrategias de prevención de caídas. Estos obstáculos deben abordarse uno por uno. Acercar a los pacientes de alto riesgo al puesto de enfermería puede resultar inconveniente para el personal; el inconveniente debe reconocerse y mitigarse. Se pueden comprar alarmas de cama adecuadas, pero algunos administradores pueden dudar dada la falta de ensayos controlados que respalden su uso. Puede ser necesaria la persuasión de los líderes de opinión entre el personal médico. Finalmente, la falta de cuidadores podría abordarse en algunos casos haciendo que los miembros de la familia se sienten con un paciente o reconsiderando la asignación presupuestaria.

Se me ocurren dos pensamientos finales mientras reviso este caso. Primero, aunque las caídas se han estudiado extensamente en la comunidad y en los hogares de ancianos, hay poca investigación de alta calidad sobre la prevención de caídas en el hospital. La ausencia de evidencia convincente para diferentes estrategias dificulta la adopción de programas formales de prevención de caídas. La cantidad y variedad de posibles intervenciones deberían hacer de la prevención de caídas en el hospital un área de investigación fructífera.

Finalmente, las caídas están necesariamente ligadas a la movilidad. La discapacidad en la movilidad es en sí misma un problema grave en el hospital, que pone a los pacientes en riesgo de muchos otros problemas, como delirio, úlceras por presión y deterioro funcional. La necesidad de mantener o recuperar la movilidad a menudo se ve contrarrestada por el mayor riesgo de caídas que viene con una mayor movilidad. Cada vez que un paciente débil o frágil camina, puede correr el riesgo de caerse. Sin embargo, caminar es fundamental para el bienestar de los pacientes.

Por lo tanto, debemos reconocer este riesgo mientras intentamos activamente reducirlo. No se puede eliminar todo el riesgo de caídas, pero se pueden instituir medidas para prevenir las caídas o minimizar su daño cuando ocurren (por ejemplo, existe evidencia sólida de la eficacia de los protectores de cadera en la prevención de fracturas de cadera, pero esto representa un cambio en el énfasis de la prevención de caídas a la atenuación del trauma por caídas). El gran desafío es diseñar estas medidas para que no obstaculicen el proceso de recuperación de la movilidad y eviten la cascada de deterioro funcional que resulta de limitar la movilidad. Tomado Patient Safety Network. Autor: Sidney T. Bogardus, Jr., MD Facultad de Medicina de la Universidad de Yale.

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One Reply to “Análisis de evento adverso. Caso clínico. Otra caída”

  1. En mi concepto es importante es uso de barandas com9 medida básica.
    En casos de aumento de riesgos ante condicion clínica u otros factores y evitando la inmovilización total como medida avanzada, se puede utilizar la banda torácica, nonlimita sl paciente, se puede movilizar en cama pero evita que se levante, claro, siempre contando con el criterio médico, las rondas frecuentes y la puerta abierta son otras medidas sencillas pero que permiten fortalecer la vigilancia al pcte.

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