En este caso se analiza un error de medicación de una indicación poco común, pero que debemos tener en cuanta para evitar los errores y no quedarnos en la zona de confort. Este es un excelente ejemplo de cómo los medicamentos parecidos (LASA) pueden provocar errores de prescripción

El caso: una paciente de 58 años con antecedentes de cirrosis hepática y linfoma transformado ingresó para la administración hospitalaria de su quimioterapia con rituximab, ifosfamida, carboplatino y fosfato de etopósido (R-ICE). Informó que se sentía bien sin ningún contacto con ninguna persona enferma al momento de la admisión. Después de tres días de su primer ciclo de terapia, se quejó de dolor abdominal difuso que se prolongó durante todo el día con náuseas y vómitos. Se sometió a un examen exhaustivo en el que se encontró que tenía neutropenia, ácido láctico elevado, leucopenia, dímero D elevado y bajo nivel de fibrinógeno. La TC abdominal fue compatible con colitis inflamatoria con posible afectación de colecistitis.

Se observó que la portografía arterial por tomografía computarizada (CTAP) tenía una masa neoplásica en la pared abdominal anterior. Se volvió hipotensa con presión arterial sistólica en los años 80 y bajas saturaciones de oxígeno. Se determinó que estaba experimentando un shock séptico y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI). En la UCI, se encontró que tenía bacteriemia por E. coli y colitis secundaria a neutropenia. Su condición empeoró por la aparición de hipo en curso de etiología desconocida que duró más de 48 horas. Se le recetó tioridazina (marca Mellaril) 10 mg dos veces al día para el hipo.

Se verificó la medicación y recibió cuatro dosis sin resolución. Esto resultó en un aumento de la dosis de tioridazina de 10 mg dos veces al día a 15 mg para una dosis y luego nuevamente a 25 mg dos veces al día para cuatro dosis adicionales. Se determinó que estaba experimentando un shock séptico y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI). En la UCI, se encontró que tenía bacteriemia por E. coli y colitis secundaria a neutropenia. Su condición empeoró por la aparición de hipo en curso de etiología desconocida que duró más de 48 horas. Se le recetó tioridazina (marca Mellaril) 10 mg dos veces al día para el hipo. Se verificó la medicación y recibió cuatro dosis sin resolución. Esto resultó en un aumento de la dosis de tioridazina de 10 mg dos veces al día a 15 mg para una dosis y luego nuevamente a 25 mg dos veces al día para cuatro dosis adicionales. Se determinó que estaba experimentando un shock séptico y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI). En la UCI, se encontró que tenía bacteriemia por E. coli y colitis secundaria a neutropenia. Su condición empeoró por la aparición de hipo en curso de etiología desconocida que duró más de 48 horas. Se le recetó tioridazina (marca Mellaril) 10 mg dos veces al día para el hipo.

Se verificó la medicación y recibió cuatro dosis sin resolución. Esto resultó en un aumento de la dosis de tioridazina de 10 mg dos veces al día a 15 mg para una dosis y luego nuevamente a 25 mg dos veces al día para cuatro dosis adicionales. Se le recetó tioridazina (marca Mellaril) 10 mg dos veces al día para el hipo. Se verificó la medicación y recibió cuatro dosis sin resolución. Esto resultó en un aumento de la dosis de tioridazina de 10 mg dos veces al día a 15 mg para una dosis y luego nuevamente a 25 mg dos veces al día para cuatro dosis adicionales. Se le recetó tioridazina (marca Mellaril) 10 mg dos veces al día para el hipo. Se verificó la medicación y recibió cuatro dosis sin resolución. Esto resultó en un aumento de la dosis de tioridazina de 10 mg dos veces al día a 15 mg para una dosis y luego nuevamente a 25 mg dos veces al día para cuatro dosis adicionales.

Cuando fue trasladada de nuevo al piso de pacientes hospitalizados, un farmacéutico revisó el historial médico. Esta revisión confirmó que la paciente había comenzado con tioridazina y que no había recibido este medicamento antes de la admisión al hospital. Cuando el farmacéutico lo interrogó, el médico residente confirmó que se había recetado tioridazina para tratar el hipo persistente cuando se pretendía administrar clorpromazina (nombre de marca Thorazine). La medicación se suspendió como resultado de un estado mental alterado posiblemente secundario a la medicación. En última instancia, no se necesitó torazina.

El comentario. Por Kathy Ton, PharmD. Enfoque para mejorar la seguridad y el objetivo de la seguridad del paciente: Los medicamentos que se recetan con poca frecuencia o para diagnósticos o indicaciones menos comunes requieren más atención durante el proceso de pedido. En el caso presentado anteriormente, la tioridazina se confundió con la clorpromazina, también conocida como Thorazine. Este es un excelente ejemplo de cómo los medicamentos parecidos (LASA) pueden provocar errores de prescripción. Los medicamentos LASA son aquellos que, hablados o escritos, pueden resultar potencialmente en errores dañinos si se confunden entre sí. El Instituto para Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP) actualmente enumera casi 1,000 medicamentos LASA a partir de 2019. Los medicamentos LASA representan casi el 30% de los errores de dispensación y la confusión de nombres es un factor causal en casi el 20% de los errores de medicación. La torazina, una marca de la clorpromazina, y la tioridazina, el nombre genérico de Mellaril, representan ese par.

La clorpromazina, de marca Thorazine, es un antipsicótico de primera generación. Es una fenotiazina que bloquea los receptores de dopamina en la membrana postsináptica en la vía meso-límbica. Este antagonismo de la función dopaminérgica representa el mecanismo por el cual la clorpromazina ejerce sus efectos terapéuticos en condiciones psicóticas como la esquizofrenia. Además de los trastornos psicóticos, la clorpromazina también está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para las siguientes indicaciones y usos: náuseas y vómitos, agitación o agresión asociada con trastornos psiquiátricos, porfiria aguda intermitente y alivio o tratamiento del hipo intratable.

Es de destacar que la clorpromazina es el único medicamento que tiene una indicación en la etiqueta para el tratamiento del hipo. Otros medicamentos, como la proclorperazina, la gabapentina y el baclofeno, a veces se utilizan fuera de la etiqueta para esta indicación. Curiosamente, la base de la evidencia para la indicación de la etiqueta de la FDA comenzó con dos pequeños informes publicados en la década de 1950 en los que se administraba clorpromazina intravenosa (IV) a pacientes con hipo. Estos informes describieron varios casos en los que la administración intravenosa de clorpromazina IV (25 a 50 mg) a 100 personas con hipo de duración no especificada. El cese del hipo se observó casi de inmediato en 81 de estos pacientes. Desde estos informes documentados, no ha habido ensayos controlados aleatorios que estudien la clorpromazina para el hipo. Aunque los datos son limitados, la clorpromazina ha sido el pilar del tratamiento del hipo intratable durante más de 50 años.

La tioridazina, también vendida bajo la marca Mellaril, es otro antipsicótico de primera generación. Sin embargo, no tiene la indicación de etiqueta para hipo ni documentación para su uso en hipo. Además, rara vez se prescribe día de hoy, ya que se recomienda que se reserva para pacientes que no tienen una respuesta aceptable a otros antipsicóticos. Tanto la clorpromazina como la tioridazina conllevan riesgos cardíacos como la prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares. Sin embargo, la tioridazina presenta el mayor riesgo y, por lo tanto, tiene una recomendación en la etiqueta para el electrocardiograma (ECG) basal y el nivel de potasio sérico (antes de la administración de la primera dosis). En estudios previos, se demostró que la tioridazina tiene una mayor propensión a alterar partes del ECG en comparación con la clorpromazina.

Como se presentó anteriormente, el paciente tenía un cuadro clínico muy complejo con varios factores de riesgo. Los más notables fueron las náuseas y los vómitos intensos debidos al dolor abdominal y la quimioterapia que la deshidrataron y posiblemente contribuyeron a su hipopotasemia. Estaba siendo tratada agresivamente con dos agentes antieméticos, ondansetrón y proclorperazina. Además, estaba en tratamiento profiláctico con fluconazol para prevenir cualquier infección fúngica sistémica mientras tenía neutropenia. Se sabe que el ondansetrón, la proclorperazina y el fluconazol provocan una prolongación del intervalo QT y los efectos aditivos con la tioridazina no intencionada aumentan aún más el riesgo de prolongación del intervalo QT.

Cambio de sistemas necesario / enfoque de mejora de la calidad: La investigación ha demostrado que desde la implementación del ingreso de órdenes médicas computarizado (CPOE), ha habido una reducción general en los errores de prescripción en el entorno hospitalario. Sin embargo, la participación del farmacéutico, así como la evaluación continua y la valoración de las herramientas de toma de decisiones clínicas integradas en el sistema de pedidos, son cruciales para mantener prácticas seguras de prescripción de medicamentos.

Este caso concreto destaca la importancia de contar con un farmacéutico como parte integral del equipo de atención al paciente. Los errores de prescripción se asocian más comúnmente con la deficiencia del conocimiento de la medicación. Un farmacéutico puede servir como un recurso para proporcionar educación médica y de enfermería sobre los medicamentos utilizados para tratar indicaciones poco comunes. Por otro lado, el personal de farmacia y el personal de enfermería deben desempeñar un papel activo para garantizar que los medicamentos que se ordenan y administran a los pacientes sean apropiados y cuestionan cualquier medicamento que no se recete o administre comúnmente.

Dado que la mayoría de las instalaciones para pacientes hospitalizados ahora han implementado el CPOE, es necesario evaluar qué información se incluye en los procesos de pedido y verificación para ayudar a tomar decisiones clínicas. Para este caso, el pedido de tioridazina no alertó al proveedor sobre ningún detalle de este medicamento. Tampoco requería que el proveedor que realizaba la solicitud especificara la indicación de la terapia. Este error provocó cambios en los pedidos para proporcionar coherencia y evitar pedidos de medicamentos no deseados.

La convención de nomenclatura se actualizó para incluir » letras de hombre alto » para ayudar a diferenciar los medicamentos que se parecen y suenan (tioRIDazina). Hay una serie de estudios que sugieren que las letras de hombre alto pueden ayudar a reducir los errores de medicamentos relacionados con nombres de medicamentos similares a través de una detección más rápida de diferencias, facilidad para distinguir entre nombres de medicamentos similares o una mayor precisión en la percepción del nombre del medicamento. También existen estudios que sugieren que este método de diferenciación puede no ser efectivo. Sin embargo, estos estudios a menudo tienen limitaciones cuando el entorno de los estudios no es un entorno de práctica clínica. Aunque los datos pueden no ser concluyentes, el ISMP todavía recomienda esta técnica para reducir los errores relacionados con los medicamentos LASA y reconoce que se requiere investigación adicional.

También se realizaron mejoras en el sistema de apoyo a la toma de decisiones clínicas para este medicamento para resaltar el riesgo cardíaco y la necesidad de obtener un ECG de referencia. Ahora los prescriptores deben seleccionar una indicación específica de tioridazina en un menú desplegable. Se ha demostrado que estas alertas automáticas proporcionan un medio eficaz para comunicar datos clínicos esenciales sobre un medicamento o un paciente a quienes prescriben y verifican. Existe evidencia que sugiere que las paradas bruscas, las paradas casi bruscas y las funciones forzadas en el proceso de prescripción son efectivas para captar la atención del prescriptor y hacer que cambie una receta. Además, hubo algunas inclusiones en la actividad de «verificar pedidos» para que los farmacéuticos enfaticen que la tioridazina es un medicamento similar al sonido y para incluir el cambio en la convención de nomenclatura así como las instrucciones de pedido mencionadas anteriormente.

Afortunadamente, el paciente no sufrió ningún daño en este caso, ya que el paciente no tenía ninguna comorbilidad cardíaca basal que pudiera tener un daño por precipitación y la dosis prescrita estaba dentro del rango terapéutico seguro tanto para la clorpromazina como para la tioridazina.

Llévate puntos a casa: Los errores de medicación se encuentran entre los errores médicos más comunes. Es más probable que ocurran errores de medicación con medicamentos parecidos a sonidos similares. Las instituciones deben desarrollar su propia lista de medicamentos parecidos a los mismos basados en patrones de utilización y datos internos sobre errores de medicación. Trabajar con colegas de farmacia para garantizar que los medicamentos recetados u ordenados con menos frecuencia se hagan de manera adecuada y correcta.

Todos los miembros del equipo de atención al paciente deben participar en el proceso de revisión de medicamentos, especialmente cuando se ordena un medicamento recetado con menos frecuencia. Implementar cambios en el proceso computarizado de ingreso de órdenes médicas que ayuden a prevenir un medicamento no deseado. Para los medicamentos que no se ordenan comúnmente, las alertas de mejores prácticas deben programarse en el proceso de pedido para ayudar con el pedido apropiado y la verificación del pedido para garantizar la seguridad del paciente. Tomado Patient Safety Network. Autor: Kathy Ton, Departamento de Farmacia Departamento de Servicios de Farmacia. UC Davis Health.

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