Este análisis de evento adverso trae un caso clínico muy interesante, donde vamos analizar los desafíos del uso de dispositivos médicos domiciliarios en pacientes hospitalizados. Describir cuándo las tecnologías comunes para la diabetes, incluidas las bombas de insulina y la monitorización continua de la glucosa, se pueden utilizar de forma segura en un entorno hospitalario y discutir las prácticas recomendadas para optimizar la seguridad del paciente al tratar a pacientes hospitalizados con bombas de insulina domiciliarias.

El caso: Una niña de 14 años con antecedentes de diabetes tipo 1 (DT1) se presentó en el departamento de emergencias (SU) local con dos semanas de sangrado menstrual abundante. Fue tratada con ácido tranexámico y píldoras anticonceptivas orales y fue dada de alta del SU. Se presentó al día siguiente en un servicio de urgencias diferente con menorragia continua, así como nueva visión borrosa, dolor de cabeza y entumecimiento del brazo izquierdo. Una tomografía computarizada de la cabeza fue normal y fue trasladada a un centro médico académico para su posterior manejo. Poco después de la admisión, los síntomas de las extremidades superiores empeoraron y la resonancia magnética del cerebro reveló un accidente cerebrovascular en la arteria cerebral media derecha (MCA). Fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. El estudio posterior condujo al diagnóstico de síndrome antifosfolípido y fue tratada con aspirina, micofenolato, hidroxicloroquina y prednisona. La semana siguiente, el paciente desarrolló una nueva debilidad en la extremidad superior izquierda y parestesia en la extremidad superior izquierda, el tórax y la cara. Las imágenes identificaron un nuevo infarto en el territorio de la MCA y se inició tratamiento con enoxaparina. Estudios adicionales demostraron infartos renales esplénicos y bilaterales. Luego fue tratada con dosis altas de esteroides y tres rondas de plasmaféresis y fue dada de alta tres semanas después.

Durante su hospitalización, la diabetes tipo 1 de la paciente se trató con su bomba de insulina domiciliaria y el monitor continuo de glucosa (MCG). Los valores de glucosa en sangre de la paciente estuvieron habitualmente por encima de 180 mg / dl durante la hospitalización, probablemente debido a su enfermedad subyacente, y aumentaron aún más después de que se inició la terapia con glucocorticoides. Además, la paciente tuvo varios casos de fugas en el sitio de infusión de la bomba de insulina y múltiples casos de manejo incorrecto relacionados con el uso de su MCG domiciliaria para calcular las dosis de insulina. A pesar de que la paciente experimentaba hiperglucemia persistente, su madre se resistió a las recomendaciones de los servicios de neurología y cuidados intensivos de suspender la bomba e iniciar insulina intravenosa para optimizar el control glucémico. 

El comentario: Por Berit Bagley, MSN, Dahlia Zuidema, PharmD, Stephanie Crossen, MD y Lindsey Loomba, MD: La bomba de insulina y la tecnología de monitoreo continuo de glucosa (MCG) han revolucionado el manejo de la diabetes Tipo 1 y son cada vez más utilizadas por pacientes de todas las edades. Los datos recientes del registro de intercambio de diabetes tipo 1 estiman que el 63% de las personas con diabetes tipo 1 en los EE. UU. Usan bombas de insulina y el 38% usan tecnología MCG, con tasas más altas en edades más jóvenes (por ejemplo, el 51% de los menores de 6 años). Las bombas de insulina administran insulina continua de acción rápida a través de una cánula subcutánea y realizan cálculos de dosis precisos para los pacientes en función de configuraciones programadas que se personalizan para el individuo y la hora del día. Los dispositivos CGM miden los niveles de glucosa a intervalos frecuentes (de 1 a 5 minutos) a través de un sensor subcutáneo y transmiten estos valores a un dispositivo externo. Las bombas de insulina más nuevas pueden recibir datos de MCG y emplear algoritmos automatizados (llamados «sistemas híbridos de circuito cerrado») para ajustar la administración de insulina en respuesta a los niveles de glucosa.

El entorno hospitalario plantea desafíos únicos con respecto al manejo de la diabetes. Las necesidades de insulina pueden cambiar rápidamente con enfermedades, estrés, nuevos medicamentos, cambios en la dieta y procedimientos quirúrgicos. Los síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia son más difíciles de detectar en el contexto de dolor continuo, sedación o estado mental alterado. Además, los pacientes y sus cuidadores a menudo se sienten frustrados al compartir las tareas de control de la diabetes con los proveedores médicos que (1) normalmente tienen un conocimiento de la diabetes menos detallado que el paciente / cuidador, y (2) deben seguir los protocolos del hospital que están diseñados para ser lo más seguros, pero mínimamente flexibles para las necesidades de un paciente individual. Estos dos problemas se agravan cuando el paciente en cuestión usa una bomba de insulina y / o un dispositivo MCG, ya que estas tecnologías altamente especializadas permiten una mejor personalización del manejo de la diabetes, pero requieren experiencia adicional. 

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) recomienda que se permita a los pacientes con diabetes usar bombas de insulina en el hogar y MCG durante las hospitalizaciones cuando sea posible, y varias revisiones y comentarios recientes ofrecen orientación sobre cuándo y cómo esto se puede lograr de manera segura. Estas publicaciones enfatizan la selección adecuada de pacientes, con enfermedades críticas y deterioro neurológico como contraindicaciones para el uso de la bomba, así como la necesidad de colaboración entre pacientes / familias y proveedores, y la necesidad de protocolos hospitalarios estandarizados.

Enfoque para optimizar la seguridad del paciente: En el caso descrito anteriormente, la resistencia del paciente / cuidador junto con los déficits de conocimiento del proveedor, la falta de integración de la tecnología en el hogar y el hospital y los protocolos inadecuados contribuyeron a la hiperglucemia persistente. Además, varias veces se produjeron fugas en el sitio de infusión de la bomba de insulina, posiblemente debido a una técnica de inserción incorrecta o al lugar de colocación. Aunque el neurólogo consultor recomendó mantener los niveles de glucosa <180 mg / dl y pasar de la bomba de insulina a un goteo de insulina intravenoso, la madre del paciente se resistió a esta recomendación. Los pacientes con diabetes Tipo 1 están acostumbrados a saber más sobre la tecnología de la diabetes que muchos de sus proveedores de atención médica y, como resultado, pueden mostrarse escépticos sobre las recomendaciones de cambios para pacientes hospitalizados. Junto con las preferencias de la familia e influenciados por ellas, los proveedores de atención en este caso no buscaron la consulta de expertos en diabetes hasta muchos días después de la admisión del paciente. Las limitaciones tecnológicas también contribuyeron a la MCG de este paciente; Los datos del dispositivo no interactuaban con la historia clínica electrónica del hospital (HCE), lo que provocaba ineficiencias y posibles errores. Aunque existía un protocolo de bomba de insulina en el hospital, el conocimiento del proveedor al respecto era limitado y el formulario de protocolo en papel aún no se había integrado con el HCE. Finalmente, no se implementó una política de MCG y hubo un malentendido generalizado entre los proveedores acerca de cómo el uso de MCG altera la atención de rutina.

Participación del paciente y educación del proveedor: El uso seguro de la bomba de insulina para pacientes hospitalizados requiere la colaboración entre el equipo médico y el paciente / familia. En el momento del ingreso, se debe decidir si el paciente es seguro para permanecer conectado a su bomba durante la hospitalización. Las contraindicaciones para la terapia con bomba de insulina, incluidas enfermedades críticas, procedimientos quirúrgicos prolongados, cetoacidosis diabética o síndrome hiperglucémico hiperosmolar, estado mental alterado, riesgo de suicidio y falta de suministros de bomba de insulina en el hogar, deben discutirse francamente con el paciente / familia y entre los proveedores. La toma de decisiones compartida con el paciente es imperativa. La evaluación de la capacidad del paciente también es importante, ya que los pacientes que parecen estar usando adecuadamente una bomba de insulina de forma ambulatoria pueden, de hecho, no poder demostrar habilidades críticas con la bomba durante una hospitalización. Existen disparidades en el uso de la tecnología  y deben reconocerse las barreras culturales que contribuyen a un control glucémico subóptimo en las poblaciones minoritarias (como las habilidades lingüísticas). 

El médico tratante debe decidir si continúa la terapia con bomba de insulina en colaboración con el endocrinólogo del paciente o el equipo de diabetes, que debe ser consultado en el momento del ingreso. Si se continúa la terapia con bomba, es necesario consultar con un endocrinólogo y / o especialista en educación diabética para interrogar a la bomba de insulina y recomendar cualquier cambio necesario en las dosis de insulina del paciente en el contexto de la salud actual y el plan de atención esperado. Debido a una mayor alfabetización en diabetes, el especialista en diabetes a menudo puede ayudar al paciente / familia a establecer confianza en el plan de atención general y comprender los objetivos glucémicos para la hospitalización. El paciente debe reconocer las responsabilidades del uso continuo de la bomba en un entorno hospitalario mediante un acuerdo firmado. La campaña «Speak Up» de la Comisión Conjunta enfatiza la importancia de la autodefensa del paciente y describe las formas en que los pacientes pueden ayudar a optimizar su atención hospitalaria. Sin embargo, el conocimiento de la política por parte de los proveedores fue aparentemente limitado, lo que destaca la importancia de una comunicación eficaz en torno a las políticas institucionales. 

Muchos médicos, farmacéuticos y enfermeras no están familiarizados con la tecnología de la diabetes y, por lo tanto, requieren educación adicional para cuidar a los pacientes que utilizan estos dispositivos. Debido a la rápida evolución de la tecnología y al número relativamente bajo (aunque en aumento) de pacientes que la utilizan, es difícil para los proveedores pediátricos de pacientes hospitalizados adquirir competencia en el manejo de bombas de insulina y MCG. Con base en las experiencias de estos autores, normalmente corresponde al paciente / familia y al especialista en diabetes que consulta proporcionar esta educación. Además de brindar capacitación relacionada con el uso de la tecnología para la diabetes, el especialista en diabetes también debe registrar la configuración de la bomba para la documentación en el historial médico y discutir cómo los protocolos típicos de diabetes y las prácticas de documentación deben modificarse para el uso de una bomba (consulte la siguiente sección). Desde la perspectiva de estos autores, un enfoque alternativo podría ser considerar una unidad especializada para todos los pacientes que utilizan tecnología para la diabetes.

Protocolos y tecnología: Una política de bombas de insulina en todo el hospital y un conjunto de pedidos de bombas de insulina estandarizado pueden ayudar a facilitar el uso seguro de la bomba de insulina durante una hospitalización. El paciente debe firmar un formulario de consentimiento que indique que acepta seguir las pautas y debe mantener un registro actualizado de glucosa en sangre al lado de la cama. Los hospitales no suelen almacenar bombas o suministros de MCG, por lo que el paciente debe ser responsable de traerlos de casa. Si un paciente tiene una necesidad inmediata de un artículo de suministro en particular (es decir, debido a un sitio defectuoso o un depósito roto), la atención puede verse afectada debido a la falta de disponibilidad. Idealmente, los pacientes estarían informados de este problema al momento de la admisión y se deberían desarrollar políticas para la reposición urgente de suministros.

El uso de MCG para pacientes hospitalizados tiene ventajas teóricas sobre la monitorización de la glucosa en sangre en el punto de atención, en particular con respecto al reconocimiento temprano de hipoglucemia. Sin embargo, actualmente no hay datos suficientes sobre los resultados clínicos y la seguridad para recomendar el uso generalizado de MCG en pacientes hospitalizados. Incluso si el paciente utiliza un MCG, los valores de glucosa en sangre en el punto de atención medidos con un medidor de glucosa en sangre suministrado por el hospital suelen ser necesarios para la documentación en el EHR y para la toma de decisiones de dosis de insulina en pacientes hospitalizados. En los pacientes que utilizan una bomba de insulina, todas las dosis de bolo administradas a través de la bomba deben comunicarse al equipo médico y documentarse claramente en la historia clínica. Las políticas que detallan cómo y cuándo se documentan los medicamentos autoadministrados en el EHR son esenciales para una atención segura. 

Varias instituciones han integrado protocolos de bomba de insulina computarizados en su EHR, que tiene el potencial de mejorar los resultados y reducir los errores relacionados con el manejo de la bomba de insulina en pacientes hospitalizados. Esto será cada vez más importante a medida que más pacientes utilicen CGM y sistemas híbridos de circuito cerrado en el futuro. El deseo de lograr un control glucémico estricto puede favorecer la continuación de estas tecnologías en el hospital, pero la posibilidad de errores aumentará si los equipos médicos de pacientes hospitalizados no pueden acceder o comprender los datos de estos dispositivos.

Puntos para llevar a casa: Las decisiones sobre el uso de dispositivos para la diabetes en el hogar durante la hospitalización deben tomarse en consulta con un especialista en diabetes, el paciente / familia y las pautas publicadas. Cuando se utilizan bombas de insulina y / o MCG durante las hospitalizaciones, el equipo médico de pacientes hospitalizados requerirá educación adicional sobre estos dispositivos.

El uso de protocolos estandarizados, conjuntos de órdenes y prácticas de documentación claras puede minimizar los riesgos de confusión y errores en la gestión médica. La comunicación diaria sobre los objetivos de la terapia puede reducir la resistencia de los pacientes y los cuidadores a los cambios en los regímenes de insulina domiciliarios. Tomado Patient Safety Network. Autores: Berit Bagley, MSN, CDCES, BC-ADM. Enfermera especialista en diabetes. UC Davis Health bmbagley@ucdavis.edu. Dahlia Zuidema, PharmD, BC-ADM, Profesora Clínica Asistente de los CDCES   , Facultad de Farmacia de UCSF. Departamento de Servicios de Farmacia, UC Davis Health. Stephanie Crossen, MD, MPH. Profesora asistente de pediatría clínica. División de endocrinología pediátrica. UC Davis Health. Lindsey Loomba, MD. Profesora asociada de pediatría clínica. División de endocrinología pediátrica. UC Davis Health

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