Un paciente masculino con antecedentes de derivaciones axilofemoral derecha y femoral derecha a izquierda en septiembre de 2018 se presentó al hospital 4 meses después con dolor en la pantorrilla derecha y evidencia de oclusión de la arteria poplítea. Fue sometido a trombólisis y trombectomía y fue dado de alta cinco días después. Se le indicó que tomara rivaroxabán 15 mg dos veces al día durante 19 días, para completar la fase de carga completa de 21 días, y luego 20 mg al día a partir de entonces. La prescripción y las instrucciones escritas en el Resumen poshospitalario (AHS) eran correctas, pero las marcas de verificación generadas por la enfermera que se usaban al educar al paciente sobre los medicamentos de alta indicaban incorrectamente que la dosis diaria de 20 mg debía administrarse dos veces al día.

Esta ayuda visual se incluyó en la AHS indicando que el rivaroxabán debía administrarse a las 9 am y 9 pm tanto para las concentraciones de 15 mg como de 20 mg. Confiando en la hoja de instrucciones visuales fácil incluida en la AHS, a diferencia de la etiqueta de la prescripción, el paciente informó haber tomado 15 mg dos veces al día durante 19 días (según lo prescrito) y luego tomó 20 mg dos veces al día desde finales de enero hasta mediados de febrero . Esto resultó en un lapso de seis días entre el día en que se le acabó el rivaroxabán y el día en que pudo volver a llenar la dosis de mantenimiento de 20 mg.

Fue readmitido poco después y se encontró que había desarrollado una oclusión recidivante del poplíteo derecho y tibial posterior. Esto resultó en un lapso de seis días entre el día en que se le acabó el rivaroxabán y el día en que pudo volver a llenar la dosis de mantenimiento de 20 mg. Fue readmitido poco después y se encontró que había desarrollado una oclusión recidivante del poplíteo derecho y tibial posterior. Esto resultó en un lapso de seis días entre el día en que se le acabó el rivaroxabán y el día en que pudo volver a llenar la dosis de mantenimiento de 20 mg. Fue readmitido poco después y se encontró que había desarrollado una oclusión recidivante del poplíteo derecho y tibial posterior.

El comentario. Por Janeane Giannini, PharmD, Melinda Wong, PharmD, William Dager, PharmD, Scott MacDonald, MD, y Richard H. White, MD: A este paciente se le recetó rivaroxabán para prevenir la retrombosis arterial después de la trombólisis y la trombectomía de una oclusión poplítea, que es un uso no indicado en la etiqueta de este medicamento. La dosis prescrita de rivaroxabán fue la recomendación del prospecto para el tratamiento de la trombosis venosa aguda, específicamente 15 mg dos veces al día durante 21 días, seguidos de 20 mg diarios a partir de entonces durante 3-6 meses. En comparación, la dosis recomendada de rivaroxabán para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular es de 20 mg al día, a menos que el paciente tenga un aclaramiento de creatinina (CrCl) calculado de <50 ml / min, cuando la dosis recomendada es de 15 mg al día. Para pacientes con un CrCl <15 ml / min, no se debe prescribir rivaroxaban. El rivaroxabán tiene una indicación aprobada para su uso en pacientes con enfermedad arterial periférica crónica (EAP) o enfermedad de las arterias coronarias (EAC); la dosis de rivaroxabán para la indicación crónica de EAP / CAD es de 2,5 mg dos veces al día en combinación con aspirina en dosis bajas (75-100 mg) una vez al día. 2

En este caso, se emitió una receta para dosis de rivaroxabán para tromboembolismo venoso agudo (TEV) (a pesar de que este paciente tenía una trombosis arterial reciente) y se envió a la farmacia, donde se surtió como estaba escrito y la etiqueta del envase de la píldora mostraba la Dosificación correcta (para TEV aguda). La enfermera que habló sobre las instrucciones de la AHS marcó accidentalmente que tanto las tabletas de 15 mg como las tabletas de 20 mg debían tomarse dos veces al día. Por tanto, el paciente tomó una dosis de 40 mg de rivaroxabán cada día después del día 21 de terapia, que fue 8 veces mayor que la dosis recomendada para pacientes con EAP y 2 veces mayor. que la dosis recomendada para prevenir un accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Debido a este error, el paciente se quedó sin rivaroxaban temprano y no pudo obtener una recarga (debido al rechazo del pagador) hasta que pasaron 6 días sin tomar ningún anticoagulante. Desafortunadamente, esta larga e inesperada brecha en el tratamiento provocó una nueva trombosis de su arteria poplítea.

Papel de los anticoagulantes orales de acción directa frente a otros anticoagulantes.

La trombosis que afecta a la circulación arterial o venosa es el principal evento patológico que conduce a la mayoría de los resultados vasculares graves o fatales en todo el mundo. Los agentes antitrombóticos incluyen tanto agentes antiplaquetarios como anticoagulantes. El único anticoagulante oral que estuvo disponible en los Estados Unidos entre 1954 y 2010 fue la warfarina o un fármaco cumarínico similar, el dicumarol. Los nuevos anticoagulantes orales estuvieron disponibles por primera vez en los EE. UU. En 2010, cuando se aprobó el dabigatrán. El uso de rivaroxabán se aprobó en 2011 y el de apixabán en 2014. Edoxabán y betrixabán son dos anticoagulantes aprobados más recientemente. Estos D directo teléfono de acción O ral A nti- C. Los coagulantes (DOAC) inhiben directamente la trombina (dabigatrán) o el factor Xa activado (todos los demás DOAC). Los fármacos DOAC no deben considerarse simplemente como sustitutos de la warfarina porque su mecanismo de acción es bastante diferente. Los agentes DOAC interfieren en un paso específico de la cascada de la coagulación, mientras que la warfarina actúa reduciendo el nivel de cuatro factores de coagulación (II, VII, IX y X).

Aunque se promociona que los DOAC son mucho más fáciles de dosificar y controlar que la warfarina, la dosificación de los DOAC es en realidad compleja. Es probable que los médicos y otros proveedores de atención médica necesiten más educación sobre los ACOD que la warfarina porque las clínicas de anticoagulación esencialmente se han hecho cargo del manejo de la dosificación de warfarina, mientras que los proveedores de atención primaria supervisan el manejo de los pacientes a los que se les receta un ACOD. De hecho, los sistemas de atención médica deben capacitar a un grupo de médicos, enfermeras y farmacéuticos y brindarles acceso rápido (por ejemplo, a través de HCE) a información clave sobre las indicaciones y los matices del uso de estos agentes. La dosificación es particularmente desafiante porque la dosis óptima de ACOD depende de varios factores que incluyen la indicación (fibrilación auricular, tratamiento de TEV o prevención de TEV), nivel de función renal, peso corporal / índice de masa corporal y edad. 

Las pautas ahora recomiendan el uso de un ACOD como terapia de primera línea en el tratamiento de la TEV. Los beneficios de usar un ACOD incluyen: no es necesario controlar de forma rutinaria el nivel del fármaco o su efecto anticoagulante, una vida media relativamente corta (la vida media es mucho más larga para betrixabán), pocas interacciones medicamentosas significativas y una incidencia significativamente menor de hemorragia intracraneal en comparación con warfarina. Sin embargo, debido a que los pacientes que toman DOAC no son monitoreados de cerca, deben recibir una educación completa al comienzo del tratamiento para asegurarse de que comprendan cómo usar el medicamento y cuándo buscar atención médica. Los pacientes deben saber que la semivida relativamente corta del fármaco significa que no pueden dejar de tomar su (s) dosis (es) diaria (s) porque esto puede conducir al desarrollo de un coágulo. 

En comparación con la warfarina, los medicamentos DOAC no son tan efectivos para prevenir la trombosis en algunas afecciones. Por ejemplo, la warfarina es el único anticoagulante oral aprobado para su uso en pacientes con válvula cardíaca mecánica. Además, estudios recientes han demostrado que la warfarina es superior al rivaroxabán DOAC en la prevención de la trombosis recurrente en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF). Muy recientemente, se publicó evidencia no experimental que sugiere que la warfarina es más efectiva que los ACOD para prevenir accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas en pacientes con trombos ventriculares izquierdos. Por lo tanto, al menos hasta que se publiquen ensayos clínicos que comparen directamente un ACOD con la warfarina y confirmen la superioridad o la no inferioridad, la sustitución de un ACOD por warfarina está «fuera de etiqueta» y no se recomienda.

En relación con el caso que se está discutiendo, no ha habido ensayos clínicos que hayan comparado la warfarina con un agente DOAC en el tratamiento inicial de la trombosis arterial aguda. El rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) más aspirina (100 mg diarios) ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica crónica (EAP) sobre la base de una reducción significativa de la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular en los pacientes que lo toman en comparación con los pacientes que toman warfarina. En combinación con fármacos antiplaquetarios, el uso de rivaroxabán en dosis bajas se asocia con una menor incidencia de hemorragia entre los pacientes con síndrome coronario agudo, en comparación con el tratamiento antiplaquetario dual. 

La evaluación del uso de DOAC en la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) es limitada. Se han informado datos farmacocinéticos y farmacodinámicos con la administración de dosis única y dosis múltiple para rivaroxaban y apixaban, respectivamente, pero no se han realizado ensayos de control aleatorizados que evalúen tanto la eficacia como la seguridad de estos medicamentos para la ERT. Por tanto, la aplicación en esta población no es sólida. Se ha estudiado el apixabán, en dos dosis diferentes, en sujetos humanos con ERT (5 mg dos veces al día o 2,5 mg dos veces al día). Un metaanálisis ha demostrado que el uso de apixaban en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 parece estar asociado con: ninguna diferencia en la incidencia de hemorragia mayor en comparación con warfarina, una menor incidencia de hemorragia leve y ninguna diferencia en la incidencia de accidentes cerebrovasculares o eventos de TEV. Sin embargo, ni la FDA ni las guías de ninguna sociedad médica / farmacológica importante recomiendan actualmente el uso de apixaban sobre warfarina en pacientes con un CrCl <15 ml / min. Además, las interacciones medicamentosas y la insuficiencia orgánica significativa también pueden prolongar la eliminación de los ACOD de la circulación.

Dada la complejidad de la dosificación de ACOD, el riesgo de anticoagulación inadecuada o anticoagulación excesiva, y la falta de parámetros de monitorización de ACOD como el Índice Internacional Normalizado (INR), que refleja el efecto terapéutico de la warfarina, los prescriptores suelen tener problemas durante el día. gestión actual de estos fármacos. Por ejemplo, las interrupciones en la terapia pueden ocurrir debido a la falta de adherencia del paciente, problemas relacionados con el seguro (como en este caso), procedimientos que involucran anestesia espinal / epidural o punción, cirugías o traumatismos. Los prescriptores deben tener acceso a recursos que les ayuden a decidir qué interrupciones requieren una intervención urgente, como iniciar una medicación heparinoide de bajo peso molecular para «cerrar» la brecha en la anticoagulación hasta que el ACOD recupere la eficacia terapéutica, y cuáles no. En los casos en que se utilice un goteo de heparina como puente, también se debe considerar el efecto de un DOAC en la monitorización de Anti-Xa. En retrospectiva, este paciente podría haberse beneficiado de una respuesta más oportuna a la interrupción de la terapia que había resultado de la falta de comunicación sobre la dosificación.

Cambio de sistemas necesario / enfoque de mejora de la calidad

La atención médica es compleja y las mejores prácticas cambian con frecuencia, lo que dificulta que los proveedores se mantengan al día con los tratamientos farmacológicos más recientes basados ​​en evidencia y aprobados por la FDA. Se deben utilizar mecanismos computarizados de apoyo a la toma de decisiones clínicas, como conjuntos de pedidos, para ayudar a los usuarios a evitar errores de comisión u omisión al solicitar pedidos y detalles específicos de la situación, así como recomendar pedidos colaterales. Cuando estos mecanismos de apoyo están integrados en los flujos de trabajo comunes que los prescriptores utilizan a diario en sus registros médicos electrónicos (EHR), «empujan» o «dirigen» el comportamiento de prescripción adecuado. 

Otro aspecto clave de la creación de conjuntos de órdenes adecuados es vincular el conjunto correcto de órdenes a indicaciones específicas, especialmente para medicamentos que requieren diferentes regímenes de dosificación según las circunstancias y características del paciente. Un conjunto de órdenes puede abordar una amplia categoría de intervenciones, como el tratamiento de anticoagulación, y las opciones del usuario dentro del conjunto de órdenes pueden ayudar al prescriptor a seleccionar la mejor opción para un paciente en particular. Ejemplos de indicaciones específicas incluyen: tratamiento de TEV versus tratamiento de fibrilación auricular, uso de warfarina versus ACOD, función renal normal versus alterada, ajuste de peso y tratamiento inicial versus tratamiento crónico. Se pueden generar alertas junto con conjuntos de pedidos cuando hay interacciones medicamentosas potenciales importantes. Variables relevantes, como el estado de la función renal de un paciente, puede determinarse a partir de datos que ya se encuentran en el registro electrónico. Si se hace bien, los conjuntos de órdenes pueden disminuir la carga cognitiva, prevenir errores y minimizar el tiempo necesario para completar el trabajo clínico.

Las recetas enviadas a las farmacias minoristas desde los hospitales al momento del alta o los consultorios médicos pueden incluir detalles similares si el proveedor de atención médica indica la afección que se está tratando, la gravedad de esa afección y el peso actual y la función renal del paciente. Para este caso particular, un conjunto de órdenes o prescripción no debería haber incluido la “oclusión arterial aguda” como una indicación porque actualmente no existen recomendaciones basadas en guías para tratar la trombosis arterial aguda con un ACOD. En cambio, las recomendaciones actuales para pacientes con oclusión arterial aguda incluyen el uso de anticoagulantes intravenosos y agentes antiplaquetarios simples o duales (incluido vorapazar).

Enfoque para mejorar la seguridad

Además de garantizar que los trabajadores de la salud estén informados sobre las mejores prácticas actuales, también es importante educar a los pacientes y cuidadores, especialmente al momento del alta hospitalaria. Los estudios han demostrado que los períodos de transición representan puntos críticos en los que los pacientes corren un mayor riesgo de eventos adversos debido a errores de medicación, con más de la mitad de todos los errores de medicación hospitalarios que ocurren en el momento del alta o la transferencia al cuidado de otro médico. A medida que los pacientes regresan a casa después de ser dados de alta de una estancia hospitalaria, surgen nuevos desafíos a medida que retoman la responsabilidad de obtener y administrar sus medicamentos; La planificación y coordinación ineficaces de la atención en el hogar pueden, por lo tanto, provocar eventos adversos y contribuir a un mayor riesgo de readmisiones hospitalarias. 19 

Tanto los proveedores de atención médica como los pacientes deben recibir una formación adecuada sobre el uso de los DOAC. La dosificación de los ACOD no es sencilla ya que varía según el fármaco, la indicación, la agudeza, la edad, el peso, la función renal y el uso concomitante de otros medicamentos. La dosificación para la trombosis venosa aguda es particularmente compleja, como ilustra la siguiente tabla. 

Dosificación de DOAC para el tromboembolismo venoso

El AHS proporcionado en el momento del alta juega un papel crucial en la educación del paciente, ya que incluye instrucciones de texto libre o generadas por EHR con respecto al plan de atención posterior al alta del paciente. Si bien las mejoras en las funcionalidades de EHR a menudo ayudan a brindar una atención más eficaz y eficiente a los pacientes, también pueden estar asociadas con desventajas. Por ejemplo, la personalización de EHR en el caso actual fue la capacidad de usar marcas de verificación para indicar el número y el horario de las dosis que se deben tomar cada día.

Las marcas de verificación se agregaron con la intención de ilustrar las instrucciones de dosificación a través de señales visuales. Sin embargo, esta manipulación manual de la lista de medicamentos fue lo que introdujo instrucciones erróneas en la AHS. Por lo tanto, el enfoque para la mejora de los sistemas debe tener múltiples facetas. Una mejora sería proporcionar una formación sólida y estandarizada en el uso de funcionalidades de HCE a todos los proveedores de atención. Si no es factible brindar capacitación en EHR suficiente u oportuna, otro enfoque sería desactivar la capacidad de personalizar las listas de medicamentos en el EHR y así reducir las oportunidades de omisión, duplicación o información dispar.23

Los materiales didácticos estandarizados también pueden ser un recurso útil tanto para los proveedores como para los pacientes. Los folletos y los videos garantizan que la información se entregue de manera coherente y orientan los puntos de asesoramiento pertinentes. Dichos materiales también permiten al paciente reforzar su comprensión de información importante relevante para su recuperación después del alta. Esta característica de refuerzo puede ser especialmente útil ya que la retención de información suele ser baja durante la fase de descarga agitada. Sin embargo, se debe enfatizar que estas ayudas visuales educativas deben usarse como refuerzo y no como un reemplazo para dar instrucciones verbales al paciente. Durante estas sesiones de asesoramiento verbal al paciente, la información importante que debe mencionarse sobre el (los) anticoagulante (s) que se le ha recetado al paciente incluiría lo siguiente:   

Mecanismo de acción, descrito en términos amigables para el paciente. Instrucciones de dosificación para la indicación específica del paciente, incluido el programa de reducción, si corresponde. Instrucciones sobre qué hacer en caso de un próximo procedimiento o de que se le receten nuevos medicamentos mientras toma un anticoagulante. Instrucciones sobre cómo manejar las dosis olvidadas de medicamentos. Puntos de asesoramiento específicos de medicamentos (por ejemplo, dosis más altas de rivaroxabán deben tomarse con la comida, el dabigatrán debe mantenerse en el frasco original y la cápsula no debe abrirse ni masticarse). Duración típica o mínima de la terapia a pesar de la resolución de los síntomas.

Síntomas de hemorragia mayor o menor y cuándo buscar atención médica. Medicamentos comunes de venta libre que deben evitarse mientras se toma un anticoagulante. Interacciones con alimentos, drogas o alcohol comunes cuando se toman medicamentos anticoagulantes. Importancia de la adherencia a la medicación y el cumplimiento de la obtención de trabajo de laboratorio para seguimiento. Consideraciones de costos, incluido el uso de cupones o programas de asistencia, si corresponde. Todos los materiales educativos estandarizados deben estar fácilmente disponibles y accesibles para todos los miembros del personal, así como también deben ser proporcionados constantemente a los pacientes. Además de los materiales didácticos estandarizados, otro componente importante de la educación del paciente es la consideración de la alfabetización sanitaria de cada paciente.

La incomprensión de las instrucciones sobre los medicamentos a menudo se puede atribuir a una alfabetización sanitaria limitada. Una estrategia muy eficaz para garantizar la comprensión del paciente es el uso del método de enseñanza, en el que el paciente explica el medicamento y las instrucciones al proveedor de atención en sus propias palabras. En el presente caso, el paciente recibió instrucciones correctamente prescritas en el AHS, pero también instrucciones visuales verificadas erróneamente. Cuando se usa apropiadamente, el método de enseñanza puede revelar simultáneamente malentendidos, así como la causa raíz de la confusión, y así identificar la necesidad de más instrucción y refuerzo personalizados.

Por ejemplo, preguntarle al paciente en este caso «¿Puede decirme cuántas veces al día tomará este medicamento?» probablemente habría centrado la atención en la frecuencia de dosificación marcada incorrectamente en el AHS. No se debe brindar educación al paciente hasta que se haya finalizado el plan de alta para evitar confusiones que podrían ser causadas por cambios de última hora y, idealmente, debe realizarse junto con la entrega de medicamentos al lado de la cama para eliminar cualquier problema que los pacientes puedan encontrar en una farmacia minorista. como precios altos o existencias limitadas. La educación sobre el alta al lado de la cama debe estar libre de distracciones y debe incluir a un miembro de la familia del paciente siempre que sea posible. 

Cuando se prescribe un ACOD para el tratamiento inicial de TEV, se pueden administrar dosis más altas inicialmente (p. Ej., Durante los primeros 7 días para apixaban y los primeros 21 días para rivaroxaban) y luego disminuirse. Alternativamente, el dabigatrán y el edoxabán requieren un ciclo corto de heparina de bajo peso molecular o heparina regular antes de iniciar la terapia oral. En el caso de apixabán y rivaroxabán, es mejor si el médico prescribe un “Paquete de inicio”, si es posible, para guiar a los pacientes en la transición entre las dosis de carga y de mantenimiento. En un paquete de inicio, la dosis de cada día está preempaquetada y dispuesta para el paciente, lo que minimiza los errores además de omitir una dosis por completo.

Este enfoque también facilita que los médicos escriban la receta y aseguren un cambio de dosis adecuado en el día correcto. Si un paciente que recibe el alta ya ha comenzado a tomar el ACOD como paciente hospitalizado, pero no se dispone de un paquete de inicio, se deben proporcionar instrucciones claras por escrito y fechas específicas, por ejemplo, para el cambio de dosis. Por ejemplo, el proveedor de atención puede escribir: «Usted tomará rivaroxabán 15 mg dos veces al día desde la fecha X a la Y, luego, en la fecha Z, comenzará a tomar solo 20 mg al día». También se deben proporcionar educación e instrucciones verbales, prestando especial atención a las fechas en las que se debe realizar el cambio de dosis.

Algunas instituciones que están asociadas con una clínica de anticoagulación para monitorear a los pacientes con warfarina pueden ir un paso más allá y brindar ese servicio a los pacientes con ACOD. Una clínica de anticoagulación puede: (1) ayudar al paciente y al médico a seleccionar el fármaco y la dosis más apropiados de la lista creciente de opciones de anticoagulantes (incluida la warfarina), (2) ayudar a los pacientes a minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves mediante una cuidadosa y prolongada monitoreo a largo plazo y gestión periódica, (3) fomenta la adherencia continua a estos medicamentos que salvan vidas y (4) ayuda con problemas de costos, especialmente para pacientes de Medicare cuyo seguro puede cambiar anualmente o caer en la brecha de cobertura. La inscripción de un paciente en este tipo de programas también refuerza la educación que se le brindó en el hospital y le brinda un punto de contacto para cualquier pregunta que pueda surgir sobre el uso del DOAC. 

Puntos para llevar a casa: La prescripción de ACOD puede ser un desafío ya que la dosificación varía según una multitud de factores como la indicación, la edad, el peso, la función renal, la fase de carga y la fase de mantenimiento. La toma de decisiones clínicas informatizada en el momento de la entrada de la orden puede promover el cumplimiento de las recomendaciones de las guías y mitigar el riesgo de errores al prescribir los ACOD. El personal debe estar completamente capacitado en las funciones de HCE para evitar prácticas dispares que conduzcan a errores.

Los materiales didácticos estandarizados sobre medicamentos son recursos útiles para garantizar que los pacientes reciban constantemente información pertinente sobre su (s) medicamento (s). Usar el método de enseñanza es una buena manera de evaluar la alfabetización en salud de un paciente y la retención de información e instrucciones relacionadas con la medicación. Los errores asociados con la prescripción de ACOD con regímenes de dosificación complejos, como rivaroxabán y apixabán para el TEV agudo, pueden mitigarse mediante el uso de «paquetes de inicio».

Los programas de anticoagulación de atención ambulatoria pueden mejorar la seguridad del paciente al proporcionar un seguimiento y una evaluación continuos de los pacientes con ACOD. Tomado Patient Safety Network. Autores: Janeane Giannini, PharmD. Farmacéutica clínica sénior. Departamento de servicios de farmacia. UC Davis Health. Melinda Wong, PharmD. Farmacéutica clínica. Departamento de servicios de farmacia. UC Davis Health. William Dager, PharmD. Farmacéutico cardiovascular especialista. Departamento de servicios de farmacia. UC Davis Health. Scott MacDonald, MD. Director médico de EHR Departamento de Medicina de Informática Clínica  UC Davis Health. Richard White, MD. Director médico, Servicio de anticoagulación. Departamento de Medicina Interna. UC Davis Health 

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