La liposucción y el autotrasplante de grasa representan técnicas ampliamente utilizadas en cirugía plástica para corregir o mejorar las irregularidades del contorno de la cara y el cuerpo. Si bien se supone que estas técnicas son seguras, la liposucción y el injerto de grasa imponen un riesgo oculto de complicaciones quirúrgicas graves prevenibles y resultados adversos para el paciente. Por la presente informamos dos casos de lesión del nervio ciático iatrogénico y ofrecemos recomendaciones sobre cómo prevenir esta grave complicación quirúrgica.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Presentamos dos casos de lesión del nervio ciático, uno relacionado con la liposucción y otro relacionado con el aumento de glúteos. El primer caso es una mujer de 20 años que acudió a nuestra institución por debilidad en la pierna derecha una semana después de someterse a revisión de cicatriz e injerto de grasa en la región perioral izquierda para corregir el vendaje cicatricial perioral y la atrofia tisular. La grasa se extrajo del muslo medial usando una cánula de 3 mm con succión manual a baja presión, utilizando una solución tumescente mínima. Las pruebas de velocidad de conducción nerviosa y electromiografía sugirieron una lesión del nervio ciático del lado derecho como resultado de un traumatismo directo. La paciente estuvo en observación durante un período de 4 meses durante los cuales se sometió a fisioterapia. Cuatro meses después de la operación, se había recuperado por completo. El segundo caso es el de una mujer de 39 años que acudió a nuestra institución por debilidad en la eversión y dorsiflexión del lado izquierdo del pie cinco días después de haber sido sometida a una liposucción de muslos, flancos y abdomen además de un aumento de glúteos. en una instalación externa. La paciente se había sometido a una liposucción súper húmeda en las áreas del abdomen, flancos y muslos. Luego se trasplantaron 200 ml de grasa recolectada en cada nalga en múltiples niveles. La tomografía computarizada y la electroneurografía postoperatorias revelaron una lesión ciática aguda del lado izquierdo compatible con traumatismo directo o compresión del nervio ciático. El paciente se sometió a un régimen extenso de fisioterapia. Tres meses después de la operación, el paciente había recuperado algo de función motora, pero se perdió durante el seguimiento a partir de entonces.

Conclusión

El nervio ciático es relativamente superficial y vulnerable a lesiones en la región superior del muslo y la parte inferior de la nalga. Por lo tanto, se debe tener mucho cuidado al trabajar en estas áreas para evitar lesiones directas o indirectas del nervio ciático por compresión o tracción.

Antecedentes

El autotrasplante de grasa es una técnica muy popular utilizada por los cirujanos plásticos para corregir defectos de tejidos blandos. Los procedimientos que emplean el trasplante de grasa incluyen aumento de senos, tratamientos para cicatrices y quemaduras, tratamiento de atrofias de la cara y las extremidades, rejuvenecimiento facial y aumento de glúteos. Esta técnica se lleva a cabo en tres pasos: liposucción, procesamiento de grasa e injerto de grasa. Al igual que otros procedimientos, la liposucción y el injerto de grasa se asocian con varias complicaciones. Las complicaciones de la liposucción incluyen hinchazón, seroma, hematoma, necrosis cutánea, infección, irregularidades en la superficie de la piel, embolia grasa y tromboembolismo, mientras que las del injerto graso incluyen necrosis grasa, formación de quistes oleosos, infección, irregularidades cutáneas y embolia. Aunque no son tan frecuentes, se han informado lesiones nerviosas después de la liposucción y / o procedimientos de injerto de grasa. Estas lesiones son el resultado de un traumatismo directo, compresión o tracción. Uno de los motivos de la tracción y / o compresión nerviosa es la mala posición del paciente durante la cirugía, mientras que el traumatismo directo del nervio es provocado por el uso de determinadas herramientas, como cánulas, o la aplicación de ultrasonidos o energía térmica, y puede resultar en laceración o daño de pequeños nervios subcutáneos. Aunque es poco frecuente, se ha informado de lesiones del nervio ciático durante la liposucción y / o el injerto de grasa. Esta lesión no se informa y las disponibles se limitan a casos de aumento de glúteos. En este informe, presentamos dos casos de neuropraxia ciática que se presentaron en nuestra clínica: uno después de una liposucción en la parte posterior del muslo y otro después de un lipo-aumento de glúteos. Revisamos la literatura para comprender mejor la incidencia de esta desafortunada complicación y hacer recomendaciones de seguridad para evitar la lesión del nervio ciático en estos procedimientos que se comercializan cada vez más como operaciones ambulatorias mínimamente invasivas.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Visión general

Presentamos dos pacientes que acudieron a nuestra clínica de la Universidad Americana de Beirut con aparente disfunción del nervio ciático. Estos informes se basan en las cuentas de los pacientes y los registros operativos.

Caso 1: Una mujer de 20 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 26,1, se presentó a su cirujano con una contractura cicatricial de la comisura del labio como resultado de una quemadura eléctrica sufrida durante la infancia. Al año de edad se le realizó una reconstrucción del labio inferior con un colgajo de Abbe para reemplazar el elemento labial lateral que incluía la comisura. El examen físico reveló microstomía y un labio asimétrico debido a un orbicularis oris hipodinámico en el sitio receptor del colgajo de Abbe. También tenía una cicatriz transversal de 2 cm de ancho que se extendía desde la comisura oral izquierda hacia afuera hasta la mejilla con atrofia de tejidos blandos de la región infralabial izquierda. Se realizó revisión de cicatrices de las áreas periorales y mentales afectadas. El área atrófica del mentón se injertó con grasa extraída del muslo medial derecho debido a que el paciente era delgado.

La operación se realizó bajo anestesia general. El paciente se colocó en una posición de ancas de rana para facilitar el acceso al muslo medial. El área objetivo se infiltró con una solución tumescente que consta de 40 ml de xilocaína al 0,5% con epinefrina 1: 200.000. Se utilizó una cánula de liposucción Mercedes de 15 cm y 3 mm para recolectar 50 ml de lipoaspirado mediante succión manual a baja presión. La cánula se pasó a través de la cara postero-medial del muslo mientras se pellizcaban las áreas que se estaban recolectando para evitar el paso profundo a la capa subcutánea. La grasa se decantó por gravedad y se inyectó de forma estándar en la región perioral.

Tres días después de la operación, la asimetría facial de la paciente mejoró, pero se quejó de un pie caído en el costado del muslo cosechado. Se presentó a nuestra institución donde el examen reveló que tenía debilidad severa en los músculos del compartimiento lateral de la pierna, con anestesia sobre la distribución del nervio peroneo común. El paciente fue derivado al servicio de neurología donde se le realizó una prueba de velocidad de conducción nerviosa (NCV) y electromiografía (EMG). Los resultados de la neurografía motora fraccionada del nervio peroneo derecho revelaron amplitudes motoras bajas y duraciones largas en los diferentes sitios de estimulación seleccionados. Además, los resultados de la EMG mostraron una falta de unidades motoras y una ausencia de actividad espontánea en el tibial anterior derecho y el peroneo largo derecho. Finalmente, la EMG del tibial posterior derecho mostró solo un par de unidades motoras que tenían grandes amplitudes y duraciones. Estos resultados sugirieron una lesión del nervio ciático del lado derecho, proximal a la bifurcación poplítea, que afectaba predominantemente a los axones motores superiores que dan origen al nervio peroneo.

El paciente se sometió a un régimen agresivo de fisioterapia que incluía ejercicios diarios de rango muscular junto con estimulación eléctrica. Además, se sometió a una terapia de caja de espejos dirigida. Seis semanas después de la operación, el paciente comenzó a mostrar marcadas mejorías en la dorsiflexión y eversión del pie. A los 4 meses del posoperatorio, el paciente había recuperado la marcha y la función normales.

Caso 2: Una mujer de 39 años, con un IMC de 28, que se sometió a una liposucción de muslos, flancos y abdomen, además de un aumento de glúteos en una instalación externa, se presentó a los 5 días del postoperatorio en nuestra institución con lesiones del lado izquierdo debilidad de la eversión y dorsiflexión del pie compatible con una lesión a lo largo del eje del nervio peroneo. Otros hallazgos destacados incluyeron un nivel de hemoglobina de 7,9 mg / dl, aunque el paciente estaba hemodinámicamente estable y por lo demás asintomático. Los registros quirúrgicos revelaron que la paciente se sometió a una liposucción súper húmeda con infiltración de un total de 2 L de solución estándar de Kline en el abdomen, flancos y muslos. Se obtuvieron 1,8 L de lipoaspirado del paciente en decúbito supino. Luego se colocó al paciente en decúbito prono, y luego se trasplantaron 200 ml de grasa decantada en cada nalga en múltiples niveles. El tiempo quirúrgico total fue de 2,5 h, y el paciente no presentó quejas en el postoperatorio inmediato.

La tomografía computarizada (TC) postoperatoria en nuestra institución reveló distensión de la cara inferior del músculo Gluteus Maximus izquierdo con grasa en una zona adyacente al nervio ciático. El aspecto afectado del glúteo mayor izquierdo era 1,7 veces el grosor del lado derecho. El resto del estudio reveló edema en las áreas restantes de la parte posterior de los muslos y el abdomen compatible con los cambios estándar posteriores a la liposucción. Estudios NCV de las extremidades inferiores indicó la ausencia de tibial posterior F-respuestas y posterior tibial H-reflex en el lado izquierdo en comparación con las respuestas normales en el lado derecho. Con base en estos hallazgos, se concluyó que el paciente padecía una lesión aguda del nervio ciático izquierdo por encima de la bifurcación en la zona de las nalgas.

Discusión

Varias neuropatías reportadas en procedimientos cosméticos fueron el resultado de condiciones preexistentes que tenía el paciente en el momento de la cirugía, en lugar de una lesión directa del nervio en cuestión. Un informe de pérdida de visión después de la liposucción se atribuyó a la hipertensión intracraneal idiopática del paciente. En otro estudio, la anemia perioperatoria y la hipotensión fueron los principales contribuyentes a la pérdida de visión después de la liposucción. Otros estudios citaron lesiones en los nervios sensoriales periféricos de la parte inferior del abdomen y el muslo. Sin embargo, la mayoría de estos informes involucraron pequeños nervios sensoriales superficiales sin nombre. Reportamos por primera vez, dos casos de lesión traumática del nervio ciático sufridos durante la liposucción o injerto de grasa en la región superior del muslo y glúteo inferior. Aunque inicialmente sospechamos una lesión posicional del nervio peroneo común, los estudios electroneurográficos demostraron una lesión en la división peronea del nervio ciático en la mitad del muslo. La orientación lateral y más superficial de la división peronea en el muslo lo hace más susceptible a traumatismos cerrados durante la liposucción.

Una revisión extensa de la literatura reveló solo dos informes de lesión del nervio ciático durante los procedimientos cosméticos. Rawlani y col. informó una paciente que se sometió a una cirugía combinada de abdominoplastia y mastopexia en posición de Fowler que no excedió las 3 horas. Se observó evidencia de compresión proximal del nervio ciático en forma de úlcera por presión en estadio I en la región inferior del glúteo. Kiermeir y col. informó de una lesión del nervio ciático en dos pacientes con pérdida de peso masiva que se sometieron a una abdominoplastia combinada y una cirugía de estiramiento de muslos en las posiciones semirrecostadas. Ambos pacientes recuperaron la función completa en 6 meses. En contraste con estos informes que estaban relacionados con la compresión del nervio ciático y las lesiones por estiramiento por posicionamiento, nuestros casos sugieren un traumatismo contuso directo en el nervio ciático. Además, el paciente del caso 1 pasó solo 30 min en la posición de pata de rana y no se encontraba en ningún momento en flexión de cadera. El paciente del caso 2 no pasó más de 1,5 h cada uno en decúbito supino o prono, con sólo una ligera flexión de cadera en este último. La literatura cita la lesión del nervio ciático relacionada con una mala posición debido a cirugías vertebrales largas, en las que el paciente está en flexión excesiva de la cadera. Sin embargo, no se encontraron referencias que informaran sobre lesiones del nervio ciático relacionadas con la posición quirúrgica en procedimientos de corta duración.

Escenarios similares a nuestro caso 2 solo han sido reportados por Cárdenas-Mejía et al. y Vasilakis et al. tan recientemente como 2009 y 2018, respectivamente. El primero informó de una axonotmesis del nervio ciático bilateral en un paciente después de injertar sólo 200 cc de grasa en cada nalga, con la mayor parte del volumen inyectado en los músculos glúteos. Vasilakis también informó sobre un caso bilateral de neuropatía ciática, después de un aumento de glúteos, con sólo una recuperación parcial en un lado después de más de un año de fisioterapia. En ambos casos, la electroneurografía y las imágenes revelaron compresión directa y / o traumatismo del nervio ciático. Mientras que el segundo paciente de nuestro informe mostraba signos de mejoría clínica, las imágenes de TC revelaron una probable compresión y posiblemente un traumatismo directo, como lo demuestra la distensión grasa adyacente a la vaina del nervio ciático.

Se informan muchos casos de lesión del nervio ciático en relación con la artroplastia de cadera. Esto ocurre debido a la vulnerabilidad anatómica del nervio ciático cuando sale del agujero ciático mayor y se encuentra superficial a los músculos Gemelli, Obturador interno y Quadratus femoris. En el área subpiriforme, el nervio ciático discurre en el canal isquio-trocantéreo donde es más susceptible a lesiones en la proyección cutánea ciática. En pacientes con IMC normal, creemos que el nervio ciático es relativamente superficial y, por lo tanto, vulnerable a lesiones en la región inferior de los glúteos y la parte superior del muslo. El mecanismo de la lesión fue probablemente una combinación de traumatismo directo (caso 1) y posiblemente traumatismo directo combinado con compresión (caso 2), y subrayan la necesidad de evitar las regiones superior posterior e inferior de los glúteos al realizar la liposucción o el injerto de grasa. Es probable que estos casos no se notifiquen correctamente y deberían servir como ejemplos de advertencia para todos los cirujanos que trabajan en la región inferior de los glúteos y la parte superior del muslo.

Recomendaciones de seguridad

Se delinearán varias medidas para reducir la lesión del nervio ciático al realizar una liposucción o un injerto de grasa en la región del muslo y las nalgas. Evitar la liposucción en la región superior posterior del muslo o en la parte inferior de la nalga es de suma importancia, especialmente en pacientes con IMC normal o bajo. En los casos en los que se realiza una liposucción de la parte media del muslo, se debe tener mucho cuidado para asegurar el paso solo subcutáneo para evitar traspasar inadvertidamente las zonas de peligro de la parte inferior del glúteo y la parte superior del muslo, ya que estas áreas se superponen al canal isquio-trocantéreo donde se encuentra el nervio ciático. se hace relativamente superficial a medida que sale del canal de sub-piriforme (Fig.  3). Como precaución adicional y final, el trasplante de grasa en los glúteos solo debe realizarse en el plano subcutáneo, alejado de los glúteos. Esto se deriva de una recomendación reciente hecha por el Grupo de Trabajo de Seguridad en el Injerto de Grasa cuando la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos citó una tasa de mortalidad de 1 por cada 3000 procedimientos de lipo-aumento de glúteos. En todos los casos, los émbolos grasos mortales fueron identificados como la causa, dando al lipo-aumento de glúteos la mayor mortalidad de cualquier procedimiento cosmético.

Conclusión

La lipectomía asistida por succión y el aumento de glúteos siguen siendo unos de los procedimientos estéticos realizados con mayor frecuencia en los Estados Unidos y en todo el mundo. Las lesiones de nervios periféricos no son una ocurrencia infrecuente ya que estos procedimientos continúan ganando un uso más generalizado. Creemos que la lesión del nervio ciático iatrogénico relacionada con la liposucción en la región del muslo y / o el aumento de glúteos no se informa y debe incluirse en la discusión preoperatoria y el consentimiento de todos los candidatos quirúrgicos. Es fundamental que se informe de este tipo de complicaciones para garantizar unas directrices coherentes para la selección de pacientes y las medidas de seguridad. Tomado Patient Safety Journal

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