Este estudio nos muestra como el entorno laboral de enfermería puede influir en la calidad clínica y la seguridad del paciente en la atención de las materna y empieza mostrándonos el contexto siguiente. El nacimiento es la razón más común para la hospitalización en los Estados Unidos (Martin et al., 2019). Debido a las tasas persistentemente altas de morbilidad materna y mortalidad, medir y mejorar la calidad y la seguridad de la atención de la maternidad se ha convertido en un tema de preocupación nacional (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos [ACOG], 2017; Academias Nacionales de Ingeniería y Medicina de Ciencias [NASEM], 2020). Las enfermeras proporcionan la mayoría de la atención práctica para casi todas las mujeres que dan a luz en los Estados Unidos (NASEM). Tienen la responsabilidad principal de muchas de las mejoras recomendadas en la calidad y seguridad de la atención de maternidad, como la vigilancia fetal y materna, el apoyo laboral y la ambulación o reposicionamiento. La investigación sobre la asociación de la atención de enfermería con los resultados maternos es limitada (NASEM).    

La investigación cualitativa sobre la atención de enfermería de maternidad, y su asociación con los resultados maternos, ha puesto de relieve la importancia de los factores organizativos de enfermería para los resultados de la maternidad. Las enfermeras han informado de que la dotación de personal inadecuada afecta tanto a la calidad como a la cantidad de su atención (Simpson & Lyndon, 2017a). Cuando no hay suficiente personal, los primeros elementos de la atención de enfermería que se pierden son la presencia en la cama y proporcionar apoyo laboral, que están asociados con el aumento de las tasas de nacimiento vaginal (Simpson & Lyndon, 2017a). Las enfermeras informan que su atención tiene un impacto en los resultados de nacimiento y sus colegas médicos y nuevas madres han acordado (Lyndon et al., 2017; Simpson & Lyndon, 2017b). La limitada investigación cuantitativa sobre la asociación de la enfermería con los resultados maternos ha reportado hallazgos heterogéneos (Edmonds et al., 2017; Hodnett et al., 2002). Los investigadores han encontrado que el hospital en el que se produce el nacimiento puede explicar más de la variación en los resultados del nacimiento que la variación en las prácticas de atención o la población de pacientes (Grobman et al., 2014).

Aunque muchos estudios han identificado a los hospitales como una fuente importante de variación en los resultados maternos, las características estructurales de un hospital, como el tamaño de la cama y el estado de enseñanza, no explican estas variaciones. Los factores organizativos de enfermería son una posible explicación para la variación entre hospitales en los resultados maternos. Los datos de la encuesta RN4CAST son especialmente adecuados para abordar estas cuestiones, que son fundamentales para mejorar la atención de la maternidad y los resultados en los Estados Unidos.

Este estudio retrospectivo y transversal examinó el entorno de trabajo de enfermería, el clima de seguridad y la calificación de calidad en 275 hospitales a través de un análisis secundario de los datos de la encuesta RN4CAST 2015 y la Encuesta Anual 2015 de la Asociación Americana de Hospitales (AHA)(AHA, 2016). La metodología del estudio RN4CAST se ha descrito en detalle en otros lugares (Lasater, Jarrin, et al., 2019). En 2015, las encuestas fueron enviadas a una muestra aleatoria del 30% de enfermeras con licencia en California, Florida, Nueva Jersey y Pensilvania. La encuesta tuvo una tasa de respuesta del 26%. Una muestra aleatoria de enfermeras que no respondieron a la solicitud inicial de la encuesta fue resurgida de una manera más intensiva con el fin de evaluar el sesgo no responde (logrando una tasa de respuesta del 90%), lo que no mostró ningún sesgo en variables clave (Lasater, Jarrin, et al.). La Encuesta Anual de la AHA proporcionó información hospitalaria. La junta de revisión institucional de la Universidad de Pensilvania aprobó el protocolo de estudio.

Las características del hospital, incluyendo el tamaño de la cama, la tecnología, el nivel obstétrico de atención y el estatus de enseñanza se obtuvieron de la Encuesta Anual Hospitalaria 2015 de la AHA publicada en 2016. El tamaño de la cama se definió como pequeño (< 250 camas), mediano (251-500 camas) y grande (>500 camas). El estado de la tecnología se definió como alto o bajo en función de si el hospital tiene capacidades para realizar cirugía a corazón abierto y trasplantes de órganos. El nivel obstétrico se definió como sólo la maternidad sin complicaciones y la atención al recién nacido (1), sin complicaciones y la mayoría de las complicaciones con servicios neonatales especiales (2), y todas las complicaciones y presencia de medicina materno-fetal (3; AHA, 2018). El estado docente se basó en la proporción de médicos residentes en la formación a las camas: mayor (1:4); menor (menos de 1:4); y nonteaching (sin residentes).

Dentro de los resultados se encontró que, la muestra estaba compuesta por 1.165 enfermeras que informaron sobre 166 hospitales en California, Nueva Jersey, Pensilvania y Florida en 2015. Los nacimientos en estos cuatro estados representaron el 25% de todos los nacimientos en los Estados Unidos en 2015 (Hamilton et al., 2016). Casi la mitad de los hospitales eran de tamaño medio (250-500 camas) con dos tercios de alta tecnología. Pocos de estos hospitales (14,2%) reportó el cuidado de pacientes de maternidad sin complicaciones. Los encuestados tenían una edad media de 47,8 años (SD 12,1) y eran predominantemente blancos (78,8%) y mujeres (99,7%). La mayoría tenía una Licenciatura en Ciencias en Enfermería o superior (58.6%) y reportó un promedio de 20,7 años de experiencia laboral (SD 12,6). La Tabla 1 presenta detalles demográficos para las enfermeras y las características estructurales de los hospitales en el estudio.

Un tercio de las enfermeras le dieron a su hospital un grado general de seguridad del paciente de «excelente» o «bueno». El grado de seguridad y la calidad variaron significativamente según el entorno de trabajo. En unidades con entornos de trabajo deficientes, un promedio del 42,4% de las enfermeras dieron un grado de seguridad de C, D o F (en algunas unidades, todas las enfermeras dieron un grado de C, D o F). En buenos entornos de trabajo, por el contrario, sólo el 7,8% de las enfermeras, en promedio, dieron un grado de seguridad de C, D o F. El porcentaje más alto de enfermeras en una unidad con un buen ambiente de trabajo que da malas calificaciones de seguridad fue del 27,3%. En entornos de trabajo deficientes, el 29,4% de las enfermeras calificaron la calidad de la atención como «excelente», en comparación con el 74,6% de los enfermeros en buenos entornos de trabajo.

Menos de la mitad de las enfermeras informaron sentirse libres de cuestionar las decisiones de quienes tienen autoridad. Sólo el 25% de las enfermeras, en promedio, no estaban de acuerdo en que sus errores se mantuvieran en su contra. Aproximadamente la mitad de los encuestados no estuvo de acuerdo en que la información importante a menudo se perdía durante el cambio de turno o en la transferencia. Los elementos de seguridad relacionados con las acciones fueron mejor calificados, con alrededor de tres cuartas partes de las enfermeras informando que la prevención de errores se discutió en su unidad y aproximadamente dos tercios reconocieron haber recibido comentarios sobre cambios basados en informes de eventos. En el Cuadro 2se proporciona más información sobre la calidad y la seguridad.

Menos enfermeras calificaron la seguridad como pobre en un buen ambiente de trabajo, en comparación con un ambiente pobre. Se observó un patrón similar para los entornos mixtos, en comparación con los entornos pobres. De manera similar, el porcentaje de enfermeros que calificaron la calidad de la atención como excelente fue significativamente mayor en mejores entornos de trabajo que en los pobres, así como en entornos mixtos, en comparación con entornos pobres.

A la luz de la prevalencia de los malos resultados maternos en los Estados Unidos, nos interesaba estudiar la profesión responsable de la mayor parte de la atención para casi todas las mujeres trabajadoras en este país; enfermeras (NASEM, 2020). Específicamente, examinamos el entorno de trabajo clínico y las evaluaciones de calidad y seguridad de las enfermeras. Encontramos que aproximadamente una cuarta parte de las enfermeras le dieron a su unidad un grado de seguridad de C, D o F. En unidades con entornos de trabajo deficientes, el 42,4% de las enfermeras dieron una mala calificación de seguridad, en comparación con el 7,8% de las enfermeras en buenos entornos de trabajo. Del mismo modo, el 29,4% de los enfermeros en unidades con entornos de trabajo deficientes calificaron la calidad de la atención como excelente, en comparación con el 74,6% de las enfermeras en buenos entornos de trabajo. La calidad del entorno de trabajo clínico predijo la seguridad y la calidad. Al igual que en la investigación en otras poblaciones de pacientes, cuanto mejor sea el entorno de trabajo, mejor será la seguridad y la calidad de la atención (Lake et al., 2018; Olds et al., 2017). El impacto del entorno de trabajo clínico en la calidad y la seguridad de la atención de maternidad sugiere que el contexto en el que se brinda y recibe la atención merece atención de los líderes de enfermería, médicos y hospitalarios.

Un buen entorno de trabajo clínico puede ser un requisito previo para una fuerte cultura de seguridad y una atención de alta calidad (Lake et al., 2016, 2018). Las excelentes calificaciones de calidad y seguridad varían significativamente en todos los entornos de trabajo clínico. Muchos menos enfermeros marcan la calidad y la seguridad como «excelentes» en unidades con entornos de trabajo deficientes. La investigación en otras poblaciones ha encontrado que el entorno de trabajo clínico predice el grado de calidad (Lake et al., 2016). Gran parte de las investigaciones y recomendaciones sobre calidad y seguridad en la atención de la maternidad no tienen en cuenta el contexto organizativo en el que se presta la atención(ACOG, 2017; Howell & Zeitlin, 2017; Howell et al., 2014). Tomado MCN, The American Journal of Maternal/Child Nursing. Clark, Rebecca R. S. PhD, MSN, RN, CNM, WHNP-BC; Lago, Eileen T. PhD, RN, FAAN

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