El caso: Una mujer de 19 años, embarazada de 35 semanas de gestación, ingresó en la unidad de trabajo de parto y alumbramiento en el contexto de una nueva hipertensión. Los análisis de sangre revelaron un nivel de hemoglobina de 11,1 g / dL y enzimas hepáticas levemente elevadas (aspartato aminotransferasa [AST] 205 mg / dL y alanina aminotransferasa [ALT] 189 mg / dL). Dada la preocupación por la preeclampsia y la viabilidad del feto, la llevaron a la sala de operaciones para un parto por cesárea de emergencia. El parto no fue complicado con un grado esperado de sangrado; el bebé nació en buenas condiciones. La madre fue llevada a la sala de recuperación en condición estable. El nivel de hemoglobina postoperatorio fue de 9,6 g / dl. Durante las siguientes horas, el paciente presentó taquicardia progresiva e hipertensión persistente. Debido a la preocupación por la embolia pulmonar, se ordenó una tomografía computarizada, que no mostró evidencia de embolia pulmonar. Continuó teniendo una taquicardia que empeoraba (frecuencia cardíaca en los 140) y algunas nuevas molestias abdominales.

Los análisis de sangre repetidos se realizaron 8 horas después de los anteriores y mostraron un nivel de hemoglobina de 3,6 g / dL. Su AST fue de 1185 mg / dL y su ALT de 1344 mg / dL. Le dieron transfusiones de sangre y la llevaron de regreso a la sala de operaciones por temor a una hemorragia posparto. En el quirófano se evacuaron aproximadamente 3 litros de sangre del útero. No se pudo encontrar una fuente de sangrado, por lo que el útero se empaquetó con una gasa y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos en estado crítico. Durante las siguientes horas, el paciente presentó shock progresivo, insuficiencia respiratoria por síndrome de dificultad respiratoria aguda y coagulación intravascular diseminada. Requirió vasopresores, ventilación mecánica y más de 10 unidades de concentrado de hematíes. Tuvo un curso hospitalario largo y complicado, pero finalmente fue dada de alta a un centro de rehabilitación sin lesiones permanentes importantes.

El comentario. por Elliott K. Main, MD: La hemorragia obstétrica es la complicación grave más común del parto. Es la principal causa de mortalidad materna en entornos de escasos recursos, sigue siendo una causa frecuente de muertes maternas evitables en los Estados Unidos y es la principal causa de morbilidad materna grave en todos los países de altos recursos. Además, la tasa de hemorragia obstétrica parece estar aumentando en los EE. UU., el Reino Unido y Australia. Por estas razones, el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y muchos colaboradores de calidad estatales y nacionales están realizando esfuerzos importantes para elaborar un enfoque más organizado y estructurado para la prevención y el tratamiento temprano de la hemorragia.

La hemorragia oculta (hemorragia interna sin apariencia externa de pérdida de sangre) crea desafíos adicionales para el diagnóstico y el tratamiento. La hemorragia oculta en el contexto de diagnósticos de embarazo adicionales que enmascaran algunos de los signos clave de la hemorragia es la más difícil de todas. Entre los ejemplos de diagnósticos de confusión se incluyen la preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo, así como los trastornos cardíacos subyacentes que presentan taquicardia. Este caso nos permite examinar las hemorragias obstétricas ocultas y de rutina, así como aquellas oscurecidas por diagnósticos confusos y proporcionar estrategias clínicas para evitar retrasos innecesarios.

Una de las dificultades de la hemorragia obstétrica es la falta de una definición estándar y universalmente aceptada. La definición más utilizada en los EE. UU. Ha sido la pérdida de sangre en el parto vaginal que excede los 500 ml o en el parto por cesárea que excede los 1000 ml. Hay muchos problemas con esta definición. Primero, nunca ha habido una buena explicación de por qué el tipo de parto debe afectar la definición y, por lo tanto, definir por diferentes volúmenes de sangre puede ser inapropiado. En segundo lugar, estos volúmenes no tienen en cuenta una investigación cuidadosa que sugiere que la pérdida de sangre en el momento del parto es con frecuencia considerablemente mayor que los 350 ml registrados con frecuencia para el parto vaginal y los 600 ml para el parto por cesárea. En tercer lugar, esta definición no reconoce que la medición de la pérdida de sangre real a menudo es inexacta. Un panel de consenso convocado recientemente por el ACOG intentó abordar estas deficiencias y eligió definir la hemorragia obstétrica como: «Pérdida de sangre acumulada de ≥ 1000 ml o pérdida de sangre acompañada de signos / síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al proceso de nacimiento». Los autores enfatizan varios elementos: la estimación de la pérdida de sangre debe ser tan cuantitativa como sea posible en lugar de la mirada y suposición habituales, debe ser acumulativa (el sangrado puede continuar después de que el proveedor haya abandonado la sala de partos) y los signos vitales maternos pueden ser un factor importante. marcador independiente de hemorragia significativa.

Antes de discutir el enfoque moderno para tratar la hemorragia obstétrica, analicemos los desafíos especiales de reconocer la hemorragia oculta como se ilustra en este caso. En general, el diagnóstico se basa en los signos y síntomas de hipovolemia en ausencia de pérdida de sangre visible. La hemorragia oculta ocurre con mayor frecuencia durante un embarazo ectópico roto o después de un parto por cesárea con sangrado de una sutura de la arteria uterina aflojada, una laceración no reconocida que ocurrió durante el procedimiento o en el contexto de una coagulopatía. El sangrado oculto también puede ocurrir después de un parto vaginal, generalmente por una laceración cervical que se extiende más allá de la vagina hacia la cavidad peritoneal o una lesión en la pared vaginal con sangrado arterial que crea un gran hematoma en la pared lateral. Es común que los proveedores pasen por alto o ignoren los signos de hemorragia obstétrica que conducen a una respuesta lenta (a veces denominada negación y demora). Esto es particularmente un problema para las hemorragias ocultas. En tales casos, la hipotensión se explica como «el resultado de la anestesia espinal o epidural», o simplemente tenemos que esperar un poco más para que «desaparezca». Una taquicardia persistente se debe «al dolor». Las mujeres que se quejan de un aumento del dolor abdominal posoperatorio son simplemente «demasiado sensibles». Como cirujano, entiendo el impulso subconsciente de negar que usted puede haber causado una complicación operativa importante y la renuencia a reabrir el abdomen. Pero en lugar de negarlo, hay pasos concretos que tomar.

En la sala de recuperación o en el período posoperatorio inmediato, la hipotensión o taquicardia (que en realidad puede preceder a la hipotensión) que no responden de inmediato a un bolo de líquido requieren una evaluación cuidadosa junto a la cama para detectar hemorragia oculta. Aunque no se aprecia comúnmente, el sangrado intraperitoneal puede estimular una respuesta vagal, que a su vez puede mitigar la taquicardia esperada. Este fenómeno ha sido bien documentado en mujeres jóvenes sanas con embarazos ectópicos rotos y también se puede observar después de sangrado poscesárea. Aunque deben enviarse pruebas de laboratorio, en el contexto de una hemorragia aguda, es posible que el hematocrito o la hemoglobina no reflejen completamente la pérdida de sangre. A menudo, una ecografía de cabecera identificará una acumulación significativa de líquido intraabdominal. Pero el paso más importante es mantener la mente abierta y evaluar la hemorragia oculta a medida que se consideran otros diagnósticos. Esta paciente se complicó aún más debido al diagnóstico adicional de preeclampsia grave: hipertensión de nueva aparición y valores de laboratorio compatibles con el síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas). La preeclampsia es una forma de hipertensión vasoespástica que puede enmascarar la respuesta hipotensiva habitual a la hipovolemia. En este caso de hemorragia oculta, no hubo hipotensión inicial. Si bien hubo taquicardia (una respuesta que ayudó a mantener su circulación), este hallazgo llevó a sus médicos a concentrarse en otros posibles diagnósticos, como embolia pulmonar.

Para reiterar, el punto más importante en este caso es la necesidad de mantener la mente abierta (es decir, contemplar continuamente un diagnóstico diferencial completo) y no atribuir signos y síntomas a un diagnóstico solitario, un error cognitivo conocido como cierre prematuro . La preeclampsia es un diagnóstico que es particularmente desafiante en este sentido, ya que sus signos y síntomas pueden variar mucho entre los pacientes, lo que aumenta la complejidad del diagnóstico diferencial. La coagulopatía que se observa típicamente con el síndrome HELLP probablemente contribuyó al sangrado en este paciente. Las coagulopatías con síndrome HELLP a menudo empeoran en las primeras 24 a 48 horas posteriores al parto, como ocurrió en esta paciente. Además, el campo operatorio puede parecer seco durante el procedimiento cuando la presión arterial del paciente es baja, solo para que surja un sangrado significativo más tarde cuando regresen las presiones hipertensivas severas, después de que la anestesia regional se haya disipado. El segundo punto clave es que la hemorragia oculta debe ocupar un lugar destacado en la lista cuando aparece hipotensión o taquicardia en el postoperatorio. Cualquiera de los dos signos vitales anormales debería ser suficiente para provocar preocupación. No necesita los dos signos clásicos de hipovolemia para iniciar una evaluación, especialmente en el contexto de la preeclampsia.

Manejo de la hemorragia obstétrica: Según la definición utilizada y la calidad del sistema de notificación, se estima que la hemorragia complica entre el 2% y el 6% de todos los nacimientos. La hemorragia grave que requiere transfusión de sangre ocurre en el 0,5% de todos los nacimientos, pero en el 1% – 2% de los partos por cesárea. Representa más de la mitad de todas las morbilidades maternas graves. Las principales causas de hemorragia obstétrica incluyen atonía uterina (falta de contracción del útero después del parto, lo que conduce a sangrado ya que la contracción normal comprime los vasos sanguíneos del útero), laceraciones vaginales o cervicales y problemas de separación placentaria (placenta retenida, placenta previa, y las diversas formas de acumulación de placenta). De estos, la atonía uterina representa entre el 70% y el 80% de los casos. Si se reconoce que la atonía uterina es una causa de hemorragia, se puede usar oxitocina y masaje del fondo (masaje directo del útero a través del abdomen) para tratar de reafirmar el tono uterino. Si se trata la atonía, el proveedor debe realizar una evaluación rápida para detectar laceraciones y fragmentos de placenta retenidos, ya que estos también podrían haber provocado el sangrado. La buena visibilidad es fundamental para realizar esta evaluación.

Si se detecta sangrado, los siguientes pasos estándar incluyen la administración de medicamentos secundarios como metergina y prostaglandinas (misoprostol o carboprost [Hemabate]), seguidos según sea necesario de dispositivos mecánicos para controlar el sangrado, como balones intrauterinos o suturas de compresión. Las transfusiones de sangre intensivas con plasma fresco congelado u otros factores de coagulación para prevenir la coagulación intravascular diseminada son un paso importante y, a menudo, retrasado. Si los medicamentos y los dispositivos mecánicos no tienen éxito y el sangrado continúa, se puede emplear la embolización de la arteria uterina mediante radiología intervencionista. Es necesario que se produzcan simultáneamente una serie de medidas de apoyo (monitorización, estudios de laboratorio y mantenimiento de la temperatura corporal y la oxigenación normales). La última opción en caso de hemorragia grave y persistente es la histerectomía total. En obstetricia, vemos muchos casos en los que el sangrado se detiene solo con masaje uterino. Esto lleva a la presunción de que lo hará en todos los casos, creando una sensación de negación: «El sangrado se detendrá pronto»; «No es tanto»; «Ella es joven y sana». Esta negación, a menudo impulsada por una estimación inadecuada de la sangre perdida real, puede provocar retrasos en la atención que pueden convertir una situación que de otro modo sería fácilmente recuperable en un evento potencialmente mortal.

La gravedad del problema y la complejidad de la respuesta hacen imperativo que las instituciones organicen un plan de respuesta de emergencia estandarizado. La Asociación Nacional para la Seguridad Materna que opera bajo el Consejo de Seguridad del Paciente en el Cuidado de la Salud de la Mujer (un consorcio de las principales sociedades de obstetricia, enfermería y anestesia) ha creado un Paquete de Seguridad Nacional para Hemorragia Obstétrica que es altamente recomendado para que todos los obstetras lo lean y para implementarlas en todas las unidades de maternidad. Los paquetes de seguridad se componen de cuatro dominios: preparación, reconocimiento / prevención, respuesta e informes. Preparación segura que la unidad esté preparada para una acción inmediata en caso de hemorragia. Esto incluye tener un carrito para hemorragias lleno del equipo necesario, acceso rápido a medicamentos clave, un equipo de respuesta preorganizado, protocolos con el banco de sangre para liberación de emergencia y transfusiones masivas y, por supuesto, programas educativos para la respuesta.

El reconocimiento / prevención incluye evaluar a cada paciente por su riesgo de hemorragia para prepararse mejor, medir semicuantitativamente la pérdida de sangre acumulada para evitar la negación y el retraso que se ven tan comúnmente, y el uso universal de oxitocina después del parto. Respuestatiene dos componentes: desarrollar un protocolo de respuesta basado en etapas y estándar de la unidad con listas de verificación y desplegar recursos en la unidad para apoyar a las familias de los pacientes y al personal en caso de una hemorragia importante u otra emergencia obstétrica importante. Hay disponibles ejemplos probados de todas estas herramientas. ( 6,8 ) Los informes y las acciones de aprendizaje de sistemas, que incluyen reuniones, informes y seguimiento de los resultados, son el pegamento que crea la cultura de seguridad en la unidad y mantiene la capacidad de respuesta.

El primer paso para implementar dicho programa es crear un equipo que incluya obstetras, enfermeras, anestesiólogos, farmacéuticos, administradores y representantes del banco de sangre clave. Muchos estados ahora tienen colaboraciones de calidad perinatal que pueden brindar asistencia. El Council on Patient Safety in Women’s Health Care tiene excelentes recursos disponibles en http://www.safehealthcareforeverywoman.org , y California Maternal Quality Care Collaborative tiene un completo juego de herramientas en https://www.cmqcc.org .

En conclusión, las hemorragias obstétricas son frecuentes y siguen siendo una de las principales causas de morbilidad materna grave e incluso de muerte evitable. También sirven como un valioso punto de reunión para crear una cultura de seguridad en las unidades de maternidad mediante la implementación del paquete de seguridad nacional. Especialmente en el contexto de la preeclampsia, la hemorragia oculta puede estirar nuestras habilidades de diagnóstico, pero contar con el respaldo de un equipo que trabaja con un plan estándar puede marcar la diferencia.

Puntos para llevar a casa: Responder a una hemorragia obstétrica requiere un plan y un equipo bien practicado. Especialmente para situaciones de emergencia, se recomienda encarecidamente una evaluación y respuesta estandarizadas. La «negación y el retraso» son comunes en la evaluación de la hemorragia obstétrica. La hemorragia oculta debe ocupar un lugar destacado en la lista cuando aparece hipotensión o taquicardia en el postoperatorio. Hasta que se determine completamente una causa o un diagnóstico, es importante mantener la mente abierta (es decir, contemplar continuamente un conjunto completo de diagnósticos diferenciales) y no centrarse en un diagnóstico específico. Todo proveedor de obstetricia debe estudiar cuidadosamente el paquete de consenso sobre hemorragia obstétrica del Consejo nacional de seguridad del paciente en la atención médica de la mujer y trabajar para implementarlo en su unidad de maternidad. Tomado. Patient Safety Network. Autor: Elliott K. Main, MD Director médico Colaborativo de atención de calidad materna de California.

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