El caso: Un hombre de 48 años con un largo historial de diabetes y enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en hemodiálisis llegó a su centro de diálisis para pacientes ambulatorios para su sesión programada para el viernes por la mañana. Antes de iniciar la diálisis, su nefrólogo se sentó a su lado y afirmó que había ocurrido un grave error en el centro de diálisis. El nefrólogo le dijo al paciente que, durante varias sesiones de diálisis, había sido dializado con una membrana de diálisis que había sido reutilizada de manera inapropiada, lo que significaba que había estado expuesto a la sangre de otro paciente muchas veces.

El centro de diálisis en realidad no estaba seguro de qué membrana de diálisis se había reutilizado, por lo que no pudieron identificar a los pacientes específicos afectados por este error. Por lo tanto, estaban informando a todos los pacientes que potencialmente habían estado expuestos a una enfermedad transmisible. En este centro de diálisis, muchos pacientes tenían VIH y hepatitis C, por lo que era concebible que este paciente en particular hubiera estado expuesto.

El paciente fue examinado para el VIH y los virus de la hepatitis y fue tratado durante 3 meses con profilaxis posexposición para el VIH. Al final, los análisis de sangre repetidos fueron negativos para el VIH y la hepatitis, lo que significa que el paciente no experimentó ninguna consecuencia a largo plazo.

El comentario: Este caso ilustra un error de identificación del paciente que implica la reutilización del dializador en una unidad de hemodiálisis. En 2007, más de 500.000 pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) se dializaron en los Estados Unidos, y casi el 65% recibió diálisis en centros especializados. La mayoría de los pacientes se someten a hemodiálisis tres veces por semana y, además de la diálisis tratamiento, reciben múltiples medicamentos en el centro de diálisis (p. ej., heparina, agentes estimulantes de la eritropoyetina, hierro intravenoso y análogos de la 1,25 vitamina D, y ocasionalmente antibióticos). Por tanto, los centros de diálisis pueden ser lugares especialmente peligrosos para los pacientes. Errores comunes en las unidades de diálisis puede involucrar el procedimiento de diálisis, incluidos errores en la identificación del paciente, el equipo de diálisis (dializador, solución de diálisis), el acceso de diálisis del paciente (fístula arteriovenosa, injerto o catéteres venosos permanentes) o medicamentos administrados durante el tratamiento. Además, en 2007, 81.000 pacientes en diálisis eran mayores de 75 años. Muchos pacientes de edad avanzada tienen problemas de deambulación y / o estado funcional deficiente, por lo que existe un mayor riesgo de caídas, especialmente en el contexto de pacientes con hemodiálisis. cambios hemodinámicos. El reconocimiento y la reducción de errores en las unidades de diálisis son mandatos por los órganos de control que certifican las unidades de diálisis y están cada vez más entre las responsabilidades de los directores médicos de las unidades de diálisis.

Problemas con la calidad del agua y el dializador o solución de diálisis incorrectos: La hemodiálisis elimina pequeños solutos (potasio, nitrógeno ureico en sangre [BUN], creatinina, etc.) de los pacientes mediante un sistema en el que la sangre del paciente se bombea a través de una membrana semipermeable (el dializador) y la solución de diálisis (dializado) fluye en contracorriente la sangre, lo que resulta en el movimiento (difusión) de solutos. Existen fuentes potenciales de errores en todo este sistema, incluida la contaminación del dializado y / o el agua utilizada para hacer el dializado, el uso de un dializante incorrecto para un paciente determinado, las líneas mal ajustadas que conectan el dializador, fugas del dializador y problemas con el dializador. acceso del paciente (fístula arteriovenosa, injerto o catéter venoso). Se han notificado casos de hemólisis, transmisión de infecciones y acumulación de toxinas. En algunos casos, la fuente del evento adverso fue una solución de diálisis incorrecta o agua contaminada; en otros, contribuyó el error humano.

En la década de 1980, la proporción de centros de diálisis que reutilizaban las membranas de los dializadores aumentó, alcanzando un máximo en 1997 cuando el 80% de los centros reutilizaron los dializadores. Dicha reutilización implica esterilizar el dializador después de cada tratamiento de diálisis y luego reutilizarlo para tratamientos posteriores en el mismo paciente. La reutilización de dializadores reduce el costo de un tratamiento de diálisis y reduce la cantidad de desechos biomédicos generados. Sin embargo, reutilizar los dializadores, que es seguro si se hace correctamente, también crea oportunidades para errores médicos, como lo demuestra este caso. Se requiere un sistema formal para identificar a cada paciente y hacer coincidir la membrana específica con el paciente individual para evitar exponer a los pacientes a los dializadores utilizados por otros pacientes. Los estándares para los programas de reutilización de dializadores fueron desarrollados por la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica (AMMI), el mismo organismo que establece los estándares para el agua de la unidad de diálisis. Los estándares de reutilización incluyen protocolos para reducir el riesgo de errores, incluidos los estándares que abordan la identificación del paciente, el etiquetado del dializador y los procedimientos ambientales y de procesamiento.

Como ilustra este caso, el error humano, combinado con un sistema débil, está a menudo en la raíz de los eventos adversos. Cuando varios pacientes están completando los tratamientos de diálisis al mismo tiempo y un nuevo turno de pacientes comienza el tratamiento poco después, existen oportunidades para que el dializador se etiquete incorrectamente o no haga coincidir un dializador con el paciente apropiado. Los volúmenes del paciente y del tratamiento de diálisis varían significativamente y dependen del censo de la unidad de hemodiálisis individual. Las unidades grandes pueden tener hasta 30 pacientes o más dializándose por turno con 3 a 4 turnos por día, lo que resulta en hasta 90 o más tratamientos por día, o más de 500 tratamientos por semana. Etiquetado de códigos de barras de dializadores; educación del personal; evitar la reutilización en pacientes con enfermedades infecciosas; protocolos específicos para la recolección, almacenamiento y limpieza de dializadores usados; En la cúspide de los programas de reprocesamiento de dializadores, hasta el 26% de los pacientes se negaron a participar en programas de reutilización (la reutilización solo se puede realizar con el consentimiento informado del paciente). Recientemente, con el desarrollo de dializadores más biocompatibles y muchos proveedores de diálisis están a favor de los dializadores de un solo uso, la proporción de unidades de diálisis que emplean un programa de reutilización ha disminuido. En 2005, solo el 40% de las unidades de diálisis practicaban la reutilización del dializador. Por lo tanto, la razón principal para mantener un programa de reutilización en la actualidad es económica, y algunos argumentarían que la mejor práctica es abandonar la reutilización por completo. Teniendo en cuenta los riesgos de errores asociados con los programas de reutilización de dializadores y la caída de los incentivos económicos para practicar la reutilización, es de esperar una disminución continua de los programas de reutilización.

Caídas de pacientes y errores de medicación: Además de los errores con el dializador o la solución de diálisis, una encuesta de la Asociación de Médicos Renales reveló que los errores de medicación y las caídas de los pacientes también pueden ser problemas de seguridad en los centros de diálisis. En esta encuesta, el 87% del personal de la unidad de diálisis reconoció un error o error (de cualquier tipo) en un tratamiento de diálisis en los últimos 3 meses. Aunque no existe un estudio completo publicado sobre la prevalencia de errores en los centros de diálisis, un estudio retrospectivo identificó 88 errores en 64,541 tratamientos en 4 unidades de diálisis, lo que resultó en 1 error o evento adverso cada 733 tratamientos. Se produjo un error de medicación cada 2,151 tratamientos. tratamientos, y la mayoría (24 de 35 o 69%) fueron errores de omisión (es decir, no se administró el medicamento recetado).

Las caídas de pacientes son un evento adverso bastante común en las unidades de diálisis. En un estudio, el 47% de los pacientes de diálisis cayeron durante 190,5 años-persona de seguimiento. Los factores de riesgo de caídas incluyeron la edad del paciente, el número de comorbilidades, tener una presión arterial sistólica más baja antes de comenzar la diálisis y antecedentes de caídas. Además, después de las sesiones de diálisis, los cambios hemodinámicos pueden provocar hipotensión transitoria (presión arterial baja) y mareos. El riesgo de caída en pacientes en hemodiálisis es mayor que en la población general. La evaluación del riesgo de caídas, los programas de ejercicio para aumentar la fuerza muscular, la reducción del uso de medicamentos neuropsiquiátricos y la prevención de la hipotensión en pacientes en diálisis pueden reducir el riesgo de caídas.

Supervisión y función del director médico en la seguridad del paciente de la unidad de diálisis: Las unidades de diálisis operan bajo múltiples organismos reguladores que supervisan la seguridad del paciente como parte de sus responsabilidades. Según las revisiones de 2008 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), las condiciones para la cobertura de Medicare para la diálisis especifican que cada centro de diálisis mide, analiza y hace un seguimiento de los indicadores de calidad que reflejan las operaciones del centro y los procesos de atención. Los centros de diálisis deben cumplir con estas condiciones para recibir pagos de Medicare. Los indicadores de calidad incluyen la identificación de lesiones médicas y errores médicos. Cada vez más, las responsabilidades del director médico de la unidad de diálisis incluyen liderar el programa de garantía de calidad del centro. Las revisiones de Medicare de 2008 cambiaron efectivamente las responsabilidades del director médico de la implementación de políticas y procedimientos a garantizar que el personal (incluidos los médicos tratantes) se adhieran a las políticas y procedimientos obligatorios y que las políticas y prácticas de la unidad den lugar a resultados favorables para los pacientes. Las condiciones de cobertura de los CMS incorporaron los estándares de la AAMI para dializado y agua, orientación sobre la reutilización de dializadores y los estándares de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para el control de infecciones y el uso seguro de catéteres intravasculares. El director médico es responsable de garantizar que las políticas, los procedimientos, el monitoreo y la auditoría del establecimiento sean congruentes con estos estándares y que el personal de la unidad de diálisis esté adecuadamente capacitado en las políticas y los procedimientos. Los inspectores de los departamentos de salud estatales pueden cerrar las unidades de diálisis que no cumplan con los estándares de atención.

La supervisión de las instalaciones también se proporciona directamente a través de las redes ESRD. Los miembros de las 18 redes geográficas actuales participan en proyectos de mejora de la calidad de las instalaciones bajo la supervisión de CMS. Recientemente, dos redes regionales se enfocaron específicamente en la seguridad del paciente, y su trabajo puede brindar orientación para futuros proyectos de mejora de la calidad de las instalaciones de diálisis.

Puntos para llevar a casa: El potencial de eventos adversos y errores médicos en las unidades de hemodiálisis es alto debido al procedimiento en sí, la necesidad de medicamentos, el riesgo de caídas y las comorbilidades de la población de pacientes. La seguridad en la unidad de hemodiálisis está bajo la supervisión del director y gerente médico de la instalación, supervisado por las redes ESRD y las organizaciones estatales y nacionales bajo CMS. La reducción de errores en las unidades de diálisis es un enfoque de los proyectos de mejora de la calidad respaldados por las redes ESRD y es un mandato de CMS bajo las condiciones de cobertura de Medicare. Se necesita una investigación futura sobre la aparición y prevención de eventos adversos y errores en las unidades de diálisis. Tomado Patient Safety Network. Autor: Jean L. Holley, MD Profesor clínico de medicina. Universidad de Illinois, Urbana-Champaign. Grupo de médicos Carle

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