El caso: Un hombre de 69 años con antecedentes de estenosis cervical, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad renal crónica e hipertensión desarrolló un empeoramiento del dolor de cuello el año anterior, que le impidió trabajar, realizar tareas domésticas y socializar con amigos. Debido a la osteoartritis severa y al dolor en las rodillas, usó un scooter motorizado. El paciente fue admitido para cirugía electiva para descompresión y para extender una fusión previa C3-C6 hasta T3. Se realizó la cirugía que concluyó aproximadamente a las 13:00 horas. El paciente se recuperó en la unidad de cuidados posanestésicos (PACU), donde se le administró analgesia controlada por el paciente (PCA) con hidromorfona para el control del dolor y también recibió sus dosis habituales en el hogar de gabapentina y acetaminofén. El paciente fue trasladado de la SRPA al piso quirúrgico a las 20:00 horas donde se colocó oxígeno suplementario para una medida de saturación periférica de oxígeno (SpO 2) del 88%. El paciente estuvo despierto y participando en la atención hasta las 02:45. A las 04:05, se encontró que el paciente no respondía y se llamó a Code Blue. Inicialmente respondió a los esfuerzos de reanimación y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, donde arrestó dos veces más. Las pruebas al día siguiente confirmaron muerte cerebral y se retiró el soporte ventilatorio.

El comentario: Por Sarina Fazio, PhD, RN y Rachelle Firestone, PharmD, BCCCP. Analgesia controlada por el paciente. La analgesia controlada por el paciente (PCA) se usa ampliamente para la administración posoperatoria de opioides intravenosos para promover el manejo del dolor al permitir que el paciente controle la frecuencia de administración de medicamentos. La PCA implica la administración de opioides a través de una bomba de infusión que administra una dosis preprogramada de opioide cuando el paciente presiona un botón de demanda con o sin una infusión de fondo a velocidad constante. Un intervalo de bloqueo en la dosis a demanda, generalmente de 6 a 15 minutos, ayuda a prevenir la sobredosis, así como el «apilamiento de dosis», y se puede ajustar según el opioide elegido y los factores específicos del paciente, como la tolerancia a los opioides y el riesgo de depresión respiratoria. . 2El método PCA evita los picos y valles de analgesia que normalmente se observan con la administración de opioides según sea necesario (PRN) y permite una dosificación más individualizada para lograr una respuesta de alivio del dolor predecible. Los efectos secundarios comunes de la administración de opioides a través de la PCA incluyen náuseas y vómitos, prurito, sedación, confusión y depresión respiratoria.

Depresión respiratoria inducida por opioides: La depresión respiratoria inducida por opioides implica una combinación de disminución del impulso respiratorio, disminución del nivel de conciencia y obstrucción de las vías respiratorias superiores debido a una disminución del tono supraglótico de las vías respiratorias. En una revisión de 2018, se informó que la incidencia acumulada de depresión respiratoria inducida por opioides en pacientes posoperatorios estaba entre 0,1% y 23,7%, debido a variaciones en las definiciones de depresión respiratoria. Los criterios para definir la depresión respiratoria inducida por opioides pueden incluir frecuencia respiratoria menor a 8-10 lpm, SpO 2 menor al 90%, obstrucción de la vía aérea, sobre sedación, administración de naloxona, paro respiratorio y / o reanimación cardiopulmonar. 6Además, la verdadera incidencia de depresión respiratoria inducida por opioides puede ser difícil de determinar porque la depresión respiratoria puede resolverse sin provocar un evento centinela.

Para muchos pacientes, aunque la PCA se considera más segura que la administración continua de opioides intravenosos y tiene menos consideraciones logísticas que la analgesia epidural, puede resultar en eventos críticos de depresión respiratoria con consecuencias significativas. El PCA se asocia con cierto riesgo de depresión respiratoria inducida por opioides que conduce a una morbilidad y mortalidad significativas. De 2002 a 2011, la incidencia de sobredosis de opioides posoperatoria se duplicó de 0,6 a 1,1 por 1000 casos operatorios. En una revisión de reclamos hechos entre 1990 y 2009 de la base de datos del Proyecto de reclamos cerrados de anestesia, el 26% involucró probablemente depresión respiratoria inducida por opioides, de los cuales el 77% resultó en daño cerebral severo o muerte. La mayoría de estas lesiones relacionadas con los opioides ocurrieron dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y se consideró que se podían prevenir con una mejor supervisión y una mejor respuesta del médico. Otra revisión de los eventos centinela relacionados con los opioides informados a nivel nacional concluyó que más del 75% de todos los eventos se atribuyeron a errores de medicación que implicaban una dosis incorrecta o un control inadecuado.

La inmensa mayoría de los errores de PCA, que pueden ocurrir en cualquier fase del proceso de uso de medicamentos, están asociados con factores humanos. Estos errores están asociados con la prescripción (órdenes incompletas o contradictorias, falta de ajuste para disfunción orgánica o condiciones comórbidas), dispensación (errores agravantes, errores de apariencia / sonido similar) y administración (mala programación de la bomba para el fármaco, dosis o concentración; falta de monitoreo continuo). Como resultado de la morbilidad y mortalidad prevenibles asociadas con la depresión respiratoria inducida por opioides en los hospitales de cuidados agudos, The Joint Commission emitió una alerta en 2012 recomendar que las instituciones implementen políticas y procedimientos para minimizar el riesgo de depresión respiratoria asociada con la administración de opioides.

Mejores prácticas en el uso de opioides PCAL: Debido a los riesgos significativos de mortalidad y morbilidad asociados con la administración de PCA opioide, se han recomendado muchas mejores prácticas. Estas mejores prácticas incluyen, entre otras, la identificación y evaluación exhaustivas de los pacientes de alto riesgo, las pautas estandarizadas para la prescripción y administración de PCA y el monitoreo continuo de la oxigenación y la ventilación del paciente, como se resume a continuación.

Identificación y evaluación de pacientes de alto riesgo: Los factores de riesgo de depresión respiratoria inducida por opioides asociada con PCA entre los pacientes posoperatorios incluyen factores de riesgo relacionados con el paciente, la comorbilidad y la cirugía. Los factores relacionados con el paciente incluyen edad avanzada, sexo femenino y dependencia de opioides. Específicamente, el uso preoperatorio de gabapentina (mayor de 300 mg) y oxicodona de liberación sostenida (mayor de 10 mg) se asoció con depresión respiratoria inducida por opioides entre los pacientes sometidos a cirugía ortopédica. 20Las comorbilidades como la apnea obstructiva del sueño (AOS), la enfermedad renal, la enfermedad pulmonar, la enfermedad cardíaca, la enfermedad neurológica y la obesidad también se asocian con un mayor riesgo de depresión respiratoria inducida por opioides. El análisis del Proyecto de Reclamaciones Cerradas de Anestesia reveló que el 45% de los pacientes con depresión respiratoria tenían AOS confirmada o sospechada y el 66% eran obesos mórbidos. La AOS también es común entre los pacientes con depresión respiratoria fatal. Un estudio retrospectivo de pacientes de cirugía general que murieron como resultado de depresión respiratoria inducida por opioides encontró que el 50% tenía AOS.

Se ha recomendado la identificación de pacientes con mayor riesgo de depresión respiratoria inducida por opioides antes de la cirugía, especialmente para evaluar la AOS. El cuestionario STOP-BANG es una herramienta de 8 elementos para detectar AOS (www.stopbang.ca/osa/screening.php). La herramienta evalúa el riesgo de AOS de un paciente según una puntuación calculada a partir de preguntas relacionadas con ronquidos, fatiga diurna, despertarse por la noche, hipertensión, índice de masa corporal (IMC), edad, circunferencia del cuello y sexo. También se recomienda calcular el IMC y el nivel de bicarbonato sérico para detectar el síndrome de hipoventilación por obesidad, que además pone a los pacientes en riesgo de depresión respiratoria inducida por opioides.

En el caso descrito, el paciente presentaba múltiples factores de riesgo para un evento respiratorio inducido por opioides: edad> 55 años, creatinina sérica elevada y uso domiciliario de gabapentina. El riesgo de un evento respiratorio posoperatorio podría haberse reducido mediante la evaluación preoperatoria de la AOS mediante el cuestionario STOP-BANG y el desarrollo de un plan de manejo del dolor posoperatorio basado en el riesgo antes de la cirugía.

Prescripción y administración de PCA: La seguridad del uso de opioides en pacientes de alto riesgo puede mejorarse mediante el desarrollo de conjuntos de órdenes de dolor estandarizados que destaquen la selección adecuada del paciente (sin opioides o tolerantes a opioides), enfaticen los opioides orales y utilicen estrategias multimodales de manejo del dolor. Cuando se utiliza la ACP como modalidad de elección, se necesitan salvaguardas adicionales para evitar daños al paciente debido a la complejidad del proceso (Tabla 2). Para todos los tipos de PCA, las siguientes variables deben ser recetadas por un proveedor y programadas por el personal: concentración de fármaco, dosis de carga inicial, dosis de demanda, intervalo de bloqueo y tasa de infusión de fondo. Cada uno de estos pasos aporta oportunidades de error. Los riesgos adicionales incluyen la activación de PCA por parte de otros (generalmente una familia bien intencionada o «PCA por poder») y falla del equipo.

Se ha demostrado que la implementación de conjuntos de órdenes de PCA estandarizados mitiga los riesgos asociados con PCA y disminuye la incidencia de eventos de depresión respiratoria. La estandarización del conjunto de órdenes debe aprovechar el apoyo a las decisiones clínicas para guiar la selección de opioides, las dosis y los períodos de bloqueo, y debe incluir las órdenes de rescate de naloxona integradas. Dada su potencia y disponibilidad en alta concentración, la hidromorfona es ideal para pacientes tolerantes a opioides, pero debe evitarse como una opción de opioide de primera línea para pacientes sin tratamiento previo con opioides.

En el caso descrito, al paciente se le prescribió PCA con hidromorfona sin tasa basal continua. Se realizaron varios cambios importantes en las políticas a nivel institucional en respuesta a este evento fatal, incluido el desarrollo de conjuntos de órdenes de dolor estandarizados y pautas para la administración de opioides para pacientes hospitalizados. También se hizo hincapié en la educación en la selección de opioides para pacientes de alto riesgo, con indicaciones para orientar al prescriptor en función de factores específicos del paciente, como la disfunción orgánica y las afecciones comórbidas, como la AOS e insuficiencia renal.

Monitoreo postoperatorio de pacientes que reciben PCA: La monitorización del paciente implica la observación, evaluación y documentación periódicas de las respuestas del paciente a la administración de opioides. En pacientes posoperatorios que reciben PCA opioide intravenoso, se deben monitorear y evaluar los signos vitales, el nivel de dolor, el estado de sedación y el estado respiratorio, incluida la oxigenación y la ventilación. Un creciente cuerpo de evidencia y un consenso de expertos apoyan el uso de la capnografía (ETCO 2), así como la oximetría de pulso (SpO 2) para monitorear la oxigenación y ventilación del paciente. La capnografía mide la presión parcial del dióxido de carbono en los gases exhalados y puede detectar anomalías ventilatorias como depresión respiratoria antes de que ocurra la desaturación de oxígeno, especialmente cuando se administra oxígeno suplementario.

Si bien la monitorización continua de la saturación de oxígeno y la capnografía pueden ayudar a identificar la depresión respiratoria, las recomendaciones sobre el momento y la duración de la monitorización pueden diferir entre las organizaciones. Las sociedades están de acuerdo en que el momento de las evaluaciones debe coincidir con los efectos máximos del fármaco y que el seguimiento debe realizarse con mayor frecuencia en los pacientes de alto riesgo. La Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) recomienda la monitorización continua de la SpO 2 para todos los pacientes adultos hospitalizados que reciben opioides intravenosos para el dolor posoperatorio. Para los pacientes que también reciben oxígeno suplementario, APSF recomienda SpO 2 y ETCO 2 continuos.

Un panel de CMS de 2012 para PCA sugirió que la frecuencia respiratoria, el nivel de sedación y la monitorización de SpO 2 se deben realizar cada 2 a 2,5 horas: Los planes de seguimiento específicos para el paciente deben reflejar el tipo y la vía de administración de opioides, el nivel de atención posterior al procedimiento, la respuesta del paciente al tratamiento y el riesgo de eventos adversos. Sin embargo, la evidencia respalda cada vez más la monitorización continua de los pacientes que reciben opioides intravenosos a través de la ACP. En una revisión sistemática reciente, los autores encontraron que la SpO 2 continua. El seguimiento en la sala de cirugía se asocia con una mejora significativa en la detección de la desaturación de oxígeno en comparación con los controles de enfermería al azar intermitentes. Si bien las primeras 24 horas después de la cirugía tienen el mayor riesgo de depresión respiratoria inducida por opioides, las muertes ocurren con mayor frecuencia durante la noche entre las 00: 00-06: 00 am, cuando la frecuencia de control y personal de enfermería puede disminuir en un esfuerzo por promover el sueño. En el 42% de los casos revisados ​​en la base de datos de reclamaciones de anestesia, el intervalo entre la última evaluación de enfermería y la detección de depresión respiratoria fue de menos de dos horas, lo que respalda aún más el valor de la monitorización continua.

Si bien las recomendaciones relacionadas con la monitorización para los pacientes que reciben PCA pueden variar, se debe considerar y discutir el aumento del tipo y la frecuencia de la monitorización del paciente entre los miembros del equipo interprofesional (MD, RN, PharmD) en cualquiera de las siguientes circunstancias: Evidencia de desaturación, bradipnea o hipoventilación (SpO2 <93% o RR <12 lpm o ETCO2> 45 mmHg). Uso de O 2 suplementario, especialmente en las primeras 24 horas después de la cirugía o entre la medianoche y las 6 a.m.Aumento de la sedación o cambio en el nivel de conciencia (RASS = -2 o POSS = 3). Presencia de factores de riesgo de depresión respiratoria inducida por opioides, como se describe anteriormente

Dolor no aliviado o intentos / demandas repetidos dentro del período de bloqueo a pesar de la educación del paciente

En el caso descrito en este documento, el paciente fue monitoreado en los intervalos de monitoreo prescritos. Sin embargo, la necesidad de O 2 suplementario era un indicador potencial de que el monitoreo continuo de la SpO 2 y el CO 2 al final de la espiración hubiera sido prudente. Además, una herramienta estandarizada de transferencia de PCA desde la PACU a la unidad quirúrgica podría haber alertado al personal de enfermería sobre los factores de riesgo del paciente para la depresión respiratoria inducida por opioides.

Puntos para llevar a casa: La administración de opioides a través de la ACP puede provocar una depresión respiratoria mortal. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño y otras comorbilidades tienen un mayor riesgo de depresión respiratoria posoperatoria. Las primeras 24 horas después de la cirugía y las horas comprendidas entre las 12 a. M. Y las 6 a. M. Tienen el mayor riesgo de episodios fatales de depresión respiratoria. La capnografía continua y / o la oximetría de pulso deben usarse en todos los pacientes que reciben opioides PCA para la detección temprana de depresión respiratoria inducida por opioides. La capnografía continua debe usarse en todos los pacientes que reciben O 2 suplementario. La colaboración y la comunicación interdisciplinarias son necesarias para desarrollar, implementar y evaluar políticas y protocolos para guiar la prescripción, administración y monitoreo seguros de opioides. Tomado Patient Safety Network. Autores: Sarina Fazio, PhD, RN. Investigadora postdoctoral, División de Medicina pulmonar, cuidados intensivos y del sueño. Enfermera clínica, UCI médica. UC Davis Health. Rachelle L. Firestone, PharmD, BCCCP. Farmacéutica de cuidados críticos, Profesora clínica asistente de salud de UC Davis. Facultad de farmacia de UCSF.

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