Este caso nos muestra el análisis del papel de los equipos de respuesta a la embolia pulmonar en el tratamiento de la embolia pulmonar de mayor riesgo.

Caso y comentario parte 1: Un hombre de 45 años con obesidad acudió al servicio de urgencias con dificultad para respirar e hipoxia. El médico evaluador ordenó una tomografía computarizada de su tórax, que reveló una gran embolia pulmonar (EP) en silla de montar. El paciente estaba taquicárdico (frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto), pero no hipotenso. Su saturación de oxígeno fue del 92% con aire ambiente. El electrocardiograma (ECG) del paciente mostró evidencia de tensión del corazón derecho, y los resultados de laboratorio fueron notables por péptidos natriuréticos cerebrales (BNP) y troponina elevados. El ECG de cabecera reveló disfunción del ventrículo derecho. La embolia pulmonar (EP) es una forma de tromboembolismo venoso (TEV) en la que un coágulo se desprende de una vena profunda y se incrusta en una arteria pulmonar. Una vez en la vasculatura pulmonar, la obstrucción puede aumentar la presión de la arteria pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho y puede provocar insuficiencia cardíaca derecha. La embolia pulmonar es común, con 500,000 a 600,000 personas diagnosticadas cada año en los Estados Unidos. El costo asociado con el cuidado de pacientes con EP es alto; Un estudio de 2013 sugiere que cada caso cuesta aproximadamente $ 8764.

Aunque casi la mitad de todos los EP son idiopáticos, se sabe que numerosos factores («factores provocadores») aumentan el riesgo de EP. Los factores implicados con mayor frecuencia son antecedentes de cirugía reciente, cáncer activo, embarazo o posparto, exposición a estrógenos, inmovilidad prolongada de las extremidades o reposo en cama y la presencia de catéteres permanentes. Otras afecciones, como la edad avanzada, la cirrosis, la enfermedad reumatológica, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, el tabaquismo, la obesidad y la insuficiencia cardíaca también ponen a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar EP. La presentación de este paciente, que incluyó dificultad para respirar, hipoxemia, taquicardia, evidencia de tensión del corazón derecho en el ECG y péptidos natriuréticos cerebrales (BNP) elevados y troponina, representa una presentación clásica de EP. Además de estos signos, hay varios otros signos y síntomas comunes de la EP. La disnea es el síntoma más común, seguida de dolor torácico, tos, febrícula y síncope. Desafortunadamente, muchos pacientes se presentan de manera atípica y los síntomas típicos de la EP también son típicos de otras afecciones comunes, por lo que a veces se puede demostrar un diagnóstico correcto de la EP. desafiante.

Si bien la EP puede ser fatal y es responsable de 180.000 muertes al año solo en los EE. UU., para la mayoría de los pacientes con EP, los resultados son bastante favorables. Ciertas presentaciones están asociadas con un mayor riesgo de mortalidad a corto plazo. Pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica, a menudo definida como hipotensión sostenida. Pacientes hemodinámicamente estables que tienen evidencia de disfunción ventricular derecha sugerida por cambios elevados de BNP o ECG, o necrosis miocárdica sugerida por troponina elevada, (denominada «submasiva» o EP de «riesgo intermedio») tienen una tasa de mortalidad de 5 a 15%. Para los pacientes sin estas características (EP de «riesgo bajo»), la mortalidad relacionada con la EP es de 1 a 2%. Por tanto, cuando se hace el diagnóstico de TEP, los pacientes deben estratificarse por riesgo en función de la presencia de inestabilidad hemodinámica, disfunción del ventrículo derecho y necrosis miocárdica. La estratificación del riesgo puede ayudar a los médicos a determinar si el paciente requiere ingreso en el piso de un hospital o en una unidad de cuidados intensivos, si se debe activar un equipo de respuesta a la embolia pulmonar y si está indicada una terapia avanzada como la trombólisis o la cirugía.

Caso y comentario Parte 2: El médico tratante de la UCI que ingresó y el radiólogo intervencionista discutieron el caso y decidieron llevar al paciente a la sala de radiología intervencionista (RI) para trombólisis guiada por catéter. El procedimiento salió bien y el paciente fue monitoreado en la UCI después del procedimiento. Al día siguiente, se retiraron los catéteres en la suite de IR. El manejo de la EP se basa en la estratificación inicial del riesgo. Para la EP de bajo riesgo y muchas EP de riesgo intermedio, la anticoagulación sigue siendo el pilar del tratamiento. La anticoagulación temprana reduce tanto la mortalidad por EP como las tasas de recurrencia. Aunque la heparina no fraccionada y la warfarina han sido históricamente los anticoagulantes más comúnmente usados ​​en el tratamiento de la EP, el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa es cada vez más común. Para la EP de alto riesgo, muchos expertos recomiendan reducir la carga de coágulos mediante terapia trombolítica o trombectomía. Para los pacientes hemodinámicamente inestables (por definición, EP masiva), se ha demostrado que el tratamiento con trombólisis intravenosa sistémica mejora la supervivencia y está clínicamente indicado. Sin embargo, para pacientes como éste (EP submasiva), el uso de trombólisis sistémica es mucho mayor. más controvertido. Estudios grandes han demostrado que, si bien la trombólisis sistémica puede reducir el deterioro clínico en pacientes con EP submasiva, se asocia con una tasa inaceptable de hemorragia mayor y, en particular, hemorragia intracraneal. La decisión de utilizar trombolíticos sistémicos es difícil y está asociada a riesgo, por lo que no es de extrañar que los datos del registro muestren que el tratamiento con trombólisis sistémica es poco frecuente.

Naturalmente, existe un gran interés en encontrar un enfoque que reduzca la carga de trombos de EP (y la disfunción del corazón derecho asociada) sin aumentar el riesgo de hemorragia. La trombólisis dirigida por catéter (CDT) ofrece este potencial. Implica la administración de una dosis relativamente baja de fármaco trombolítico (generalmente entre 6 mg y 24 mg administrados durante 12 a 24 horas, en comparación con 100 mg de activador de plasminógeno tisular sistémico [tPA] administrados durante 2 horas) directamente en la arteria pulmonar en el sitio del PE. Un procedimiento de CDT generalmente lo realiza un cardiólogo intervencionista, un radiólogo intervencionista o un cirujano vascular. Hasta la fecha, solo un ensayo clínico aleatorizado pequeño y varios estudios de un solo brazo han evaluado la TDC. Debido a que se desconoce la población de pacientes con más probabilidades de beneficiarse, la decisión de realizar la TDC suele ser un desafío y, con frecuencia, depende del médico y la institución. El concepto de equipo de respuesta a la embolia pulmonar (PERT) es relativamente nuevo en el tratamiento de la EP. Los equipos de respuesta a la embolia pulmonar pueden ayudar en la decisión de recomendar CDT al proporcionar un marco para la discusión multidisciplinaria de los posibles riesgos y beneficios para un paciente individual. Un PERT es un equipo multidisciplinario de expertos en el manejo de la TEV que, en conjunto, evalúan rápidamente a los pacientes con EP de alto riesgo, recomiendan el tratamiento más apropiado y movilizan los recursos necesarios para el tratamiento.

Aunque los PERT están estructurados como otros equipos de respuesta rápida, a diferencia de los enfoques de especialidad única que se centran en acelerar el acceso a un tratamiento en particular (p. Ej., Intervención percutánea para el infarto de miocardio), el proceso PERT invita a la discusión entre un equipo multidisciplinario de especialistas médicos, quirúrgicos y de procedimientos. Desde la perspectiva del médico, el enfoque de equipo basado en consenso de PERT puede aliviar parte de la ansiedad asociada con la recomendación de una terapia de alto riesgo para un paciente hemodinámicamente estable con EP submasiva. Estudios recientes muestran que la implementación de un PERT se asocia con un aumento en el uso de trombólisis o trombectomía (sin un aumento aparente del sangrado), y una sensación subjetiva entre residentes y becarios de que se mejora la atención de pacientes con EP de alto riesgo.

Caso y comentario Parte 3: El paciente fue enviado de IR a la unidad de cuidados postanestésicos para su recuperación, luego de lo cual se organizó el traslado a una cama de telemetría en la unidad de reducción. El residente de la UCI proporcionó el cierre de sesión al equipo médico que lo aceptó, pero no discutió explícitamente el plan con respecto a la anticoagulación. Por lo general, los pacientes que se someten a trombólisis, ya sea sistémica o CDT, deben ser ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos para una estrecha vigilancia. También creemos que los pacientes con EP submasiva y masiva deben ser monitoreados de cerca incluso si no se planifica la trombólisis, de modo que el deterioro hemodinámico se pueda identificar y tratar de inmediato. Este caso resalta otra área de incertidumbre: el reinicio de la anticoagulación después de la trombólisis dirigida por catéter. Si bien se acepta universalmente que la anticoagulación debe administrarse después de la trombólisis, cuándo y cómo reanudar la anticoagulación no está estandarizado. Una encuesta de 113 especialistas en EP encontró que el enfoque más común era continuar la heparina durante la trombólisis con un objetivo subterapéutico (es decir, aPTT) para la anticoagulación, aunque hubo una variación sustancial en la práctica. ( 18) Independientemente del enfoque, se debe comunicar claramente un plan para la anticoagulación posterior a la trombólisis que incluya la dosis y el momento de inicio cuando se transfiera la atención de un equipo al siguiente. En este caso, la falta de comunicación sobre la necesidad de reiniciar la heparina después de la CDT podría haberse evitado si los especialistas en procedimientos que realizan la CDT, los intensivistas y los hematólogos estuvieran en un solo equipo que discutiera el plan de tratamiento general.

Caso y comentario Parte 4: El paciente recibió una cama en la unidad de reducción varias horas después. Cuando la enfermera fue a revisar sus signos vitales, notó que el paciente estaba letárgico, taquicárdico e hipóxico, con saturaciones de oxígeno a mediados de los 80 en el aire ambiente. El paciente perdió rápidamente el pulso y se llamó a un código. Fue intubado de manera urgente y el equipo del código descubrió que el paciente nunca había continuado con un goteo de heparina después de que le quitaran los catéteres. Aunque el código continuó durante unos 40 minutos, no hubo retorno de la circulación espontánea y el paciente falleció. Este caso representa un desafío en el que los médicos tomaron muchas de las decisiones correctas, pero las herramientas para respaldar una atención óptima no estaban en su lugar. El paciente presentó signos y síntomas compatibles con EP y los proveedores solicitaron el estudio de diagnóstico apropiado, un estudio de TC de embolia pulmonar. Se obtuvo un ECG y biomarcadores cardíacos que sugirieron que el paciente tenía un TEP submasivo (troponina y BNP elevados). Era taquicárdico pero no hipotenso, por lo que no tenía claramente una EP masiva. En este punto, puede haber sido útil contar con un PERT para optimizar la coordinación de la atención del paciente. Los equipos de respuesta a la embolia pulmonar, además de asesorar sobre el manejo inicial, ayudan a manejar a los pacientes durante su estadía en el hospital, intervienen cuando es necesario y coordinan el seguimiento a largo plazo.

Adicionalmente. después del exitoso procedimiento de trombólisis dirigida por catéter del paciente, la viñeta señala que no tuvo lugar una conversación explícita sobre la anticoagulación. Aunque no sabemos con certeza por qué esta paciente se detuvo, el escenario más probable es la tromboembolia recurrente por anticoagulación inadecuada. Las transferencias representan un momento vulnerable para los pacientes y una comunicación inadecuada puede provocar errores de medicación, como en este caso. Se ha demostrado que el uso de herramientas de transferencia estandarizadas reduce los eventos adversos y mejora la seguridad. La implementación de una herramienta de este tipo puede haber ayudado al paciente en este caso. El uso de conjuntos de órdenes de posprocedimiento estandarizados también puede haber facilitado el orden correcto de anticoagulación para este paciente después de la TDC. Además, una vez que el paciente se detuvo, la presencia de un equipo capaz de movilizar rápidamente recursos, como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), podría haber salvado la vida.

Puntos para llevar a casa: La embolia pulmonar es un diagnóstico común y puede ser fatal si no se inicia rápidamente el tratamiento apropiado. Para la embolia pulmonar submasiva y masiva, existen muchas opciones terapéuticas que incluyen anticoagulación, trombólisis intravenosa sistémica, trombólisis dirigida por catéter, embolectomía quirúrgica y embolectomía dirigida por catéter. No se dispone de datos sólidos de ensayos clínicos que comparen estas terapias; los médicos deben elegir basándose en la opinión de expertos. Los equipos de respuesta a la embolia pulmonar pueden facilitar la evaluación rápida del paciente y la estratificación del riesgo, la discusión multidisciplinaria de las opciones terapéuticas y la movilización de recursos para los pacientes con embolia pulmonar masiva y submasiva. Debido a que los planes de tratamiento son complejos e individualizados para cada paciente, es necesaria una comunicación clara entre los miembros del equipo con respecto a las decisiones terapéuticas para evitar errores médicos. Tomado. Patient Safety Network. Emily L. Aaronson, MD, MPH Departamento de Medicina de Emergencia, Asistente del Director de Calidad del Hospital General de Massachusetts, Centro Edward P. Lawrence de Calidad y Seguridad Profesora Asistente de Medicina de Emergencia, Escuela de Medicina de Harvard. Christopher Kabrhel, MD, MPH Director, Centro de Emergencias Vasculares, Departamento de Medicina de Emergencia, Profesor Asociado de Medicina de Emergencia del Hospital General de Massachusetts, Escuela de Medicina de Harvard

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