Este estudio comparo las tasas de elementos quirúrgicos retenidos (RSI) para 137 programas de cirugía de la Administración de Salud de Ancianos con y sin tecnología de recuento quirúrgico y el análisis de causa raíz (RCA) para eventos de RSI buenos suaves entre el 1 de octubre de 2009 y el 31 de diciembre. 2016. Una encuesta de 2017 identificó 46 programas que habían adquirido de forma independiente tecnología de recuento quirúrgico. Las tasas de elementos quirúrgicos retenidos se calcularon mediante la suma de los eventos (agudo, blando, instrumento) dividida por el total de procedimientos realizados. Los RCA para eventos RSI se analizaron utilizando libros de códigos para el tipo de procedimiento / ubicación y caracterización de la causa raíz.

Dentro de los resultados se encontró que ciento veinticuatro eventos de RSI ocurrieron en 2.964.472 procedimientos para una tasa general de RSI de 1 / 23.908 procedimientos. Las tasas de RSI para 46 programas con tecnología de recuento quirúrgico fueron significativamente más altas en comparación con 91 programas sin un sistema de tecnología de recuento quirúrgico (1 / 18,221 versus 1 / 30,593, P = 0,0026). Las tasas de RSI antes y después de adquirir la tecnología de recuento quirúrgico no fueron significativamente diferentes (1 / 17,508 versus 1 / 18,673, P= 0,8015). Los análisis de la causa raíz de 42 episodios de RSI buenos blandos identificaron múltiples disciplinas asociadas (cirugía general 26, urología 5, cardíaca 4, neurocirugía 3, vascular 2, torácica 1, ginecología 1) y ubicaciones (abdomen 26, tórax 7, retroperitoneal 4, paraespinal 2, extremidad 1, pelvis 1 y cabeza / cuello 1). Los factores humanos (n = 24), el fracaso de la política / procedimiento (n = 21) y la comunicación (n = 19) representaron 64 (65%) de las 98 causas fundamentales identificadas.

Se concluyo que la adquisición de la tecnología de recuento quirúrgico no mejoró significativamente las tasas de RSI. Los eventos de RSI suaves y buenos están asociados con múltiples disciplinas y ubicaciones y las siguientes causas fundamentales dominantes: factores humanos, incumplimiento de políticas / procedimientos y comunicación. Tomado. Journal of Patient Safety: Gunnar, William MD.

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