Este estudio investigo los incidentes registrados en un sistema de RI en un consejo de condado sueco. Los sistemas de notificación de incidentes (IR) tienen el potencial de mejorar la seguridad del paciente si permiten aprender de los riesgos e incidentes notificados.

Este estudio se realizó en el Consejo del Condado de Östergötland, Suecia. Los datos se recuperaron del sistema de RI, que incluyó 4755 incidentes que ocurrieron en la atención somática que resultaron en lesiones de pacientes entre 2004 y 2012. Se tomaron muestras al azar de cien lesiones de pacientes clasificadas correctamente a partir de 3 niveles de gravedad de lesiones: lesiones que ocasionaron la muerte, daño permanente y daño temporal. Se analizaron tres aspectos: manejo del incidente, causas del incidente y acciones tomadas para evitar su recurrencia.

Como resultado se obtuvo que, de las 300 lesiones, el 79% se atendió en los departamentos donde ocurrieron. El jefe del departamento decidió qué acciones se deben tomar para prevenir la recurrencia en respuesta al 95% de las lesiones. Se identificaron un total de 448 causas de las lesiones; los problemas asociados con procedimientos, rutinas y pautas fueron los más comunes. Las decisiones tomadas para el 80% de las lesiones podrían clasificarse utilizando la documentación del sistema IR y el análisis de la causa raíz. El tipo de acción más comúnmente perseguido fue el cambio de rutina o pauta de trabajo.

Se concluyo que el manejo, las causas y las acciones tomadas para prevenir la recurrencia fueron similares para las lesiones de diferentes niveles de gravedad. Varias formas de retroalimentación (información, educación y diálogo) fueron un aspecto integral del sistema de RI. Sin embargo, esta retroalimentación fue principalmente intradepartamental y no produjo mucho aprendizaje organizacional.

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