El caso: Este caso sobre la prevención de las complicaciones del PICC nos cuenta que una mujer de 55 años con miastenia gravis, hipertensión e hipotiroidismo acudió al servicio de urgencias con una semana de inflamación progresiva del brazo izquierdo, dolor de cuello y fiebre. Durante el último año, el paciente recibió tratamiento para la miastenia gravis con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) a través de un catéter central insertado periféricamente (PICC). Al ingreso, se encontró que tenía una trombosis extensa relacionada con el catéter en las venas subclavia, axilar y yugular interna. Posteriormente, en sus hemocultivos se desarrolló Staphylococcus aureus y se le diagnosticó endocarditis y osteomielitis de la columna cervical. Su evolución hospitalaria se complicó por sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e insuficiencia multiorgánica. El paciente finalmente murió durante la hospitalización.

El comité de calidad del hospital revisó el caso. Observaron que al paciente se le colocó un catéter PICC en una instalación, pero estaba recibiendo infusiones de IVIG en un hospital diferente más cercano a su casa. Se plantearon preguntas sobre quién era responsable de la línea, si debería haber sido reemplazada periódicamente para reducir el riesgo de infección y qué otras estrategias podrían haber evitado este resultado.

El comentario: Más de 2,5 millones de catéteres centrales insertados periféricamente (CCIP) se colocan en centros de cuidados intensivos en los Estados Unidos y 5 millones a nivel internacional por año. Este rápido crecimiento en la utilización de PICC se ha visto impulsado por la facilidad de colocación junto a la cama y una mejor tecnología, como el ultrasonido y la navegación por puntas. Estas técnicas aumentan el éxito de la colocación, evitan la necesidad de guía fluoroscópica y se pueden realizar de forma segura junto a la cama. Los equipos de PICC con base en el hospital y los servicios de especialidad de PICC individuales pueden aumentar el uso apropiado de los PICC y reducir el tiempo de colocación. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), «los ‘equipos IV’ especializados han demostrado una eficacia inequívoca para reducir la incidencia de CRBSI [infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter], las complicaciones asociadas y los costos». Con el uso cada vez mayor de PICC, los médicos y sus pacientes ahora necesitan una mayor comprensión de las complicaciones específicas de PICC, especialmente donde los equipos PICC pueden no existir. El caso presentado ilustra tanto la capacidad de los PICC para proporcionar terapias avanzadas fuera del ámbito hospitalario como la vigilancia necesaria en el cuidado del PICC para minimizar el riesgo de complicaciones.

Colocación y manejo de PICC: En pacientes que requieren acceso intravenoso, las indicaciones adecuadas para los PICC incluyen: (i) cuando hay dificultad para mantener el acceso periférico; (ii) para el tratamiento intravenoso de más de 5 días; (iii) para cualquier infusión que se sepa que daña la íntima de la vena, como irritantes, vesicantes y agentes quimioterapéuticos; (iv) para infusiones de nutrición parenteral total u otras soluciones hiperosmolares; (v) para pacientes con coagulopatías, problemas respiratorios, una traqueotomía, con ventilación mecánica u otras afecciones del tórax o el cuello que aumentan el riesgo de complicaciones con el uso de otro acceso de catéter venoso central (CVC); y (vi) para pacientes que necesitan un tratamiento ambulatorio prolongado.

Una vez que se coloca el PICC, se debe iniciar un plan que prevea la evaluación diaria del sitio, el lavado de rutina, los cambios de apósitos estériles y la administración de medicamentos. El paciente en este caso particular tenía diversos servicios involucrados, de múltiples organizaciones. El primer hospital proporcionó la colocación inicial; el segundo hospital administró medicamentos y probablemente cambios de vendajes estériles; y el paciente probablemente recibió instrucciones de manejo domiciliario para el autocuidado diario. La responsabilidad principal del PICC recae en el hospital / centro que proporciona el tratamiento regular, que fue el segundo hospital en este ejemplo. El hospital que proporciona servicios de tratamiento regulares debe realizar funciones de acceso aséptico, evaluación del sitio de inserción y función del dispositivo, y evaluación diaria de complicaciones y necesidad de vía.

Complicaciones del PICC y estrategias de prevención: La infección y la trombosis son las dos complicaciones más graves asociadas con los PICC o cualquier otro CVC. Dado que la trombosis puede provocar una infección, la identificación y el tratamiento tempranos de la trombosis reducen este riesgo. Es necesario educar a los proveedores y a los pacientes sobre los signos y síntomas de la trombosis y la infección para acelerar la identificación y el tratamiento, evitando una morbilidad más significativa.

Las tasas de infección con los PICC son similares o menores a las de los CVC sin túneles. El cumplimiento de las prácticas seguras ayuda a promover una mejor calidad de la atención al paciente. Grupos como el Institute for Healthcare Improvement (IHI) junto con el Los CDC enfatizan el uso de barreras estériles máximas para todas las inserciones de CVC. Basado en el estudio histórico de Keystone que tuvo lugar dentro de las unidades de cuidados intensivos en Michigan, se enfatizaron cinco áreas de práctica (el «paquete de vía central») para la colocación de CVC. Las cinco prácticas del paquete son (i) higiene de manos antes del procedimiento; (ii) selección del sitio para reducir el riesgo de inserción e infección; (iii) desinfección de la piel con clorhexidina antes de la inserción; (iv) uso de barreras estériles máximas en todo momento; y (v) evaluación diaria de la necesidad del catéter con extracción inmediata. En un informe reciente de un proyecto de seguridad del paciente de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), las infecciones se redujeron en un 40% con la aplicación del paquete a través de un programa integral de seguridad basado en unidades (CUSP) personalizado para cada institución. La adopción del paquete ha dado lugar a reducciones notables de las complicaciones relacionadas con el CVC, tanto en Michigan como ahora a nivel nacional.

La educación hospitalaria actual para médicos y enfermeras se centra en la prevención de infecciones, en particular la necesidad de una técnica aséptica específica para la inserción y el cuidado intravenoso. Se enfatiza la higiene de las manos junto con la necesidad de desinfectar a fondo cada punto de acceso antes de la infusión a través del tubo y la vena intravenosa. En el presente caso, la paciente requirió inmunoglobulina intravenosa (IVIG) para tratar su condición neurológica subyacente. Como paciente inmunodeprimida, tenía un mayor riesgo de infección y requería una estrecha observación, prácticas asépticas cuidadosas y comprensión de las diferencias en los síntomas asociados con el estado de inmunodepresión.

Según los CDC, cuando se requiere un dispositivo de acceso vascular, los médicos deben elegir el dispositivo menos invasivo con el menor riesgo de complicaciones. Además, los Estándares de práctica de la Infusion Nurses Society (INS) de 2011 recomiendan seleccionar el calibre y la longitud más pequeños de un catéter con el menor número de lúmenes para acomodar y manejar la terapia prescrita. En el momento de la inserción del CCIP, debe identificarse la relación vena-catéter para reducir el riesgo de trombosis. La relación catéter-vena se mide en el momento de la evaluación ecográfica y antes de la inserción del catéter. La evaluación de la vena se realiza con visualización y medición de ultrasonido. Cuando el tamaño del catéter excede el 50% del diámetro de la vena, el riesgo de trombosis venosa aumenta dramáticamente.

El riesgo de trombosis también es mayor en pacientes con obesidad, cáncer, diabetes e inserción de catéteres con dos o más intentos. Ahora se está poniendo mayor énfasis en la evaluación del riesgo mediante la medición del diámetro de la vena en un estado natural, sin torniquete, para determinar la relación catéter-vena antes de la inserción del catéter. Aunque las instalaciones prefieren los PICC de doble y triple lumen más grandes, lo que brinda a los médicos más acceso para la administración de medicamentos y líquidos, estos lúmenes adicionales aumentan el riesgo de infección y los lúmenes de mayor diámetro aumentan el riesgo de trombosis. Cuando los pacientes reciben medicamentos por vía intravenosa en el hogar, el uso de un catéter de un solo lumen es adecuado y sirve como una forma de reducir el riesgo de trombosis e infección.

La tecnología también juega un papel importante en el establecimiento de la seguridad de un paciente. Ahora hay catéteres antimicrobianos y antitrombóticos disponibles que reducen el riesgo para los pacientes. El uso de catéteres antimicrobianos está respaldado por ensayos aleatorizados y evaluaciones económicas que establecen su eficacia. Un análisis económico de 2008 del National Health Trust del Reino Unido concluyó que los CVC antiinfecciosos deben integrarse en la atención estándar porque son clínicamente efectivos, relativamente económicos y ofrecen ahorros potenciales de costos, pero que «el uso de estos catéteres antiinfecciosos sin el uso apropiado de otras iniciativas de atención práctica tendrá solo un efecto limitado en la prevención de CRBSI». Los elementos adicionales que reducen el riesgo de contaminación o infección del catéter incluyen jeringas precargadas, tapones desinfectantes para puntos de acceso, esponjas o vendajes antimicrobianos para el sitio de inserción y dispositivos de sujeción del catéter. Cada tecnología reduce las complicaciones, ayuda a quienes manejan el PICC y produce mejores resultados.

Conclusión: El caso que se presenta representa el enfoque diverso y en ocasiones fracturado de la administración de tratamientos intravenosos. La coordinación de la atención es un desafío, especialmente cuando el tratamiento continúa en el hogar. Requiere el establecimiento de un plan y educación para que los proveedores y pacientes alcancen de manera segura los objetivos del tratamiento. Los PICC se han desempeñado bien en entornos de atención domiciliaria y ambulatorios durante más de 20 años con tasas de infección bajas demostradas. La educación a menudo se infravalora y se subutiliza en nuestras prácticas ocupadas, pero los resultados son claros. Cada vez que se brinda educación, se reducen las infecciones y otras complicaciones.

Puntos para llevar a casa: La colocación y utilización de PICC continúan creciendo en entornos hospitalarios; Los equipos y servicios especializados de PICC pueden reducir la incidencia de complicaciones y lograr los resultados de seguridad deseados. La infección y la trombosis son las dos complicaciones más frecuentes. Junto con la educación y la capacitación, se recomienda la adopción de un conjunto de prácticas de seguridad de vía central para reducir el riesgo de infección asociado con la colocación de CCIP. Establezca un plan para el manejo de PICC con pacientes que requieran manejo fuera del centro de inserción (por ejemplo, enfermera visitante, validación de que los médicos están capacitados para manejar PICC, educación para el paciente). Aplicar pautas y estrategias para la prevención de infecciones con prácticas de inserción y manejo con PICC. Tomado Patient Safety Network, Autor: Nancy L. Moureau, BSN, RN, CRNI, CPUI, directora ejecutiva de VA-BC. PICC Excellence, Inc.

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