Este caso nos ayudara a comprender cómo los sesgos cognitivos, como los errores de encuadre y el cierre prematuro, pueden contribuir al error médico. Interpretar los patrones de ECG que pueden indicar una enfermedad no cardíaca grave. Categorizar la anticoagulación sistémica como una situación clínica de alto riesgo, elegir y aplicar intervenciones sistemáticas como listas de verificación y funciones de forzamiento para mitigar los sesgos cognitivos y prevenir eventos adversos.

El caso: Un hombre de 60 años acudió al servicio de urgencias (SU) con un síntoma principal de síncope. Su compañero informó que había estado haciendo ejercicio cuando se mareó, se desmayó y luego recuperó rápidamente el conocimiento. Sus signos vitales iniciales en el servicio de urgencias fueron notables por una presión arterial sistólica en el 100 y una frecuencia cardíaca de 56 latidos por minuto. El electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones demostró cambios en el segmento ST y la onda T, pero no un infarto de miocardio con elevación del ST. Se ordenó y realizó una tomografía computarizada (TC) del cerebro, pero no está claro si el médico que la solicitó revisó alguna vez las imágenes de TC.

Preocupado por una etiología cardíaca del síncope, el médico de urgencias administró aspirina, inició al paciente un goteo de heparina no fraccionada y ordenó un ecocardiograma para evaluar la función cardíaca. Sin embargo, el paciente informó que se sentía bien y que deseaba realizar un diagnóstico ambulatorio. Como alternativa al ingreso, el médico discutió el caso con un cardiólogo que recomendó heparina terapéutica de bajo peso molecular (Lovenox) de dosis completa y seguimiento cardiológico al día siguiente.

Mientras esperaba el ecocardiograma, el paciente se volvió somnoliento y su frecuencia cardíaca disminuyó. El médico de urgencias colocó un marcapasos transcutáneo, intubó al paciente y ordenó una tomografía computarizada de cuerpo completo que demostró un gran hematoma subdural con efecto de masa en el cerebro y edema cerebral circundante. En el quirófano, un neurocirujano realizó una craneotomía de emergencia y colocó un drenaje ventricular externo. La condición del paciente mejoró temporalmente. Sin embargo, las imágenes cerebrales seriadas demostraron la expansión de la hemorragia intracraneal y, en última instancia, la hernia del tallo cerebral. Hizo la transición a cuidados reconfortantes y luego murió.

Una revisión post-mortem de los registros médicos del paciente indicó que tuvo múltiples visitas al servicio de urgencias con episodios similares de síncope en los meses anteriores, todos con resultado de caídas y traumatismo craneal. Más tarde se reconoció que la primera tomografía computarizada del cerebro del paciente mostró un pequeño hematoma subdural que no fue reconocido por su equipo clínico. En última instancia, los cambios ECG iniciales se interpretaron retrospectivamente como compatibles con hemorragia intracraneal.

El comentario: Varios errores médicos evitables contribuyeron a la muerte de este paciente. Primero, el médico de urgencias no obtuvo inicialmente una historia completa del traumatismo craneal recurrente del paciente del paciente, su pareja o el historial médico. Si se hubiera reconocido el traumatismo craneal recurrente del paciente, es posible que se hubiera evitado la anticoagulación inmediata y se hubiera dado prioridad a las neuroimágenes. Los médicos de urgencias deben estar atentos en los casos en los que la toma de antecedentes sea un desafío y tomar las medidas adecuadas para recopilar la mejor historia posible, especialmente cuando existen barreras del idioma. Aunque no está claro que haya una barrera del idioma en este caso, en un estudio de hispanohablantes que se presentaron para recibir atención de emergencia, casi una cuarta parte dijo que no se les proporcionó un intérprete cuando era necesario. En segundo lugar, el médico no reconoció que las anomalías del ECG de 12 derivaciones fueran compatibles con una hemorragia intracraneal.

Esto llevó a un error de encuadre y un cierre prematuro en torno a una patología cardíaca aislada. Finalmente, el médico no pudo apreciar la naturaleza de alto riesgo de la anticoagulación, especialmente en el contexto de un traumatismo craneoencefálico. Aunque es un tratamiento médico común, la anticoagulación puede asociarse con eventos adversos graves, incluida la muerte. Este comentario discutirá los errores específicos destacados por este caso e identificará enfoques individuales y basados ​​en sistemas para prevenir tales errores.

Antecedentes. Encuadre y cierre prematuro. El encuadre, también conocido como efecto de encuadre, ocurre cuando las decisiones están influenciadas por la forma en que se presenta la información. Por ejemplo, ante la posibilidad de elegir entre una ganancia monetaria modesta garantizada y una ganancia mayor incierta con un valor esperado ponderado ligeramente más alto, los individuos típicamente prefieren la ganancia segura. El efecto de encuadre también se ha estudiado específicamente en el contexto de la medicina. Es más probable que los pacientes elijan un tratamiento cuando se enmarca en términos de su probabilidad de supervivencia, en lugar de su probabilidad de mortalidad. Por ejemplo, un paciente que presenta una tasa de supervivencia al tratamiento del cáncer del 95% tiene más probabilidades de elegir el tratamiento que un paciente que presenta una mortalidad del tratamiento del 5%, aunque ambas opciones son idénticas. De manera similar, los médicos recomendaron un seguimiento más oportuno para la detección del cáncer cuando se les presenta la frecuencia (por ejemplo, 1 de cada 167 pacientes) en lugar del porcentaje de probabilidad (por ejemplo, 0,6%) de desarrollar una forma de cáncer.

El encuadre también puede influir en el razonamiento diagnóstico. En un estudio, las enfermeras que participaron en una viñeta clínica que describía a un paciente que presentaba un ataque cardíaco tenían significativamente más probabilidades de atribuir los síntomas a una etiología benigna (por ejemplo, trastorno emocional) si se les informaba que el paciente estaba desempleado recientemente. En una encuesta a residentes de medicina interna, más de la mitad identificó un caso en el que el encuadre influyó negativamente en su diagnóstico. En el presente caso, el síncope del paciente durante el ejercicio, combinado con bradicardia y cambios en el ECG, puede haber causado que el médico enmarca el caso principalmente como un problema «cardíaco».

El cierre prematuro – la aceptación de un diagnóstico antes de que se haya establecido objetivamente y se hayan investigado por completo los diagnósticos alternativos – está estrechamente relacionado con el efecto de encuadre y proporciona un marco conceptual adicional para analizar este caso. 7En un esfuerzo por establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento de manera más eficiente, los médicos de emergencia a menudo cierran el diagnóstico que se concibe en primer lugar, el diagnóstico más común, el diagnóstico más peligroso (también conocido como ROWS o “Descartar el peor escenario de caso”), o simplemente aquél para el que es más fácil justificar el ingreso hospitalario, a pesar de la falta de evidencia que lo sustente o incluso de evidencia en contrario. En el caso actual, aunque se ordenó la realización de neuroimágenes (TC), el médico no revisó los resultados antes de iniciar la anticoagulación. Esto sugiere que los médicos inicialmente consideraron el trauma, pero redujeron prematuramente su enfoque a la patología cardíaca y excluyeron otros posibles diagnósticos.

En resumen, varios errores cognitivos comunes pueden haber contribuido al resultado del paciente. La bradicardia y el historial de síncope durante el ejercicio probablemente prepararon al médico para ver el caso en un marco cardíaco, y esa impresión puede haber sido reforzada por la presencia de cambios ECG inespecíficos. La revisión de la historia clínica o la toma de antecedentes adicionales pueden haber revelado el historial reciente de caídas del paciente con traumatismos craneales cerrados repetidos y haber llevado al médico a replantear el caso como traumatismo craneal recurrente además de una posible patología cardíaca. Las heurísticas que se aplican típicamente a los casos de traumatismo craneoencefálico deberían haber hecho que el médico considerara la necesidad y conveniencia de la anticoagulación en estas circunstancias. Además, si el médico no hubiera cerrado prematuramente un diagnóstico cardíaco.

Cambios ECG en hemorragia intracraneal. El ECG de 12 derivaciones es uno de los estudios de diagnóstico más comunes en medicina con más de 300 millones realizados anualmente en los Estados Unidos. Los médicos obtienen con mayor frecuencia un ECG para pacientes con dolor torácico para evaluar la posibilidad de isquemia miocárdica, pero los médicos de urgencias pueden no considerar otros posibles diagnósticos asociados con varios patrones de ECG. En el caso actual, el médico no consideró que los cambios en el ECG pudieran ser secundarios a hemorragia intracraneal más que a patología cardíaca primaria. Además del hallazgo clásico de ondas T invertidas profundas («ondas T cerebrales»), la hemorragia intracraneal con frecuencia se presenta con otros cambios ECG inespecíficos que pueden imitar los patrones observados en los síndromes coronarios agudos.

En un estudio de pacientes con hemorragia intracraneal confirmada, el 25% demostró depresión del segmento ST y 1 de cada 5 mostró inversión de la onda T. 9La hemorragia intracraneal también puede causar elevación del segmento ST o arritmias cardíacas. La troponina cardíaca puede estar elevada con hemorragia intracraneal que refleja un daño miocárdico secundario debido a la activación del sistema nervioso simpático y la liberación de catecolaminas. Debido a que la patología no cardíaca que pone en peligro la vida puede asociarse con cambios ECG inespecíficos, los médicos deben mantener la vigilancia y un diferencial amplio al interpretar los ECG. Las anomalías del segmento ST en un paciente con antecedentes recientes de traumatismo craneoencefálico y sin dolor torácico deben impulsar la consideración de hemorragia intracraneal.

Medicamentos de alto riesgo: anticoagulación. Debido a que el médico estaba preocupado por una etiología cardíaca del síncope, inició la anticoagulación con heparina no fraccionada y, después de consultar con un cardiólogo, heparina de bajo peso molecular. Ambos anticoagulantes están identificados por el Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos como medicamentos de “alerta máxima” que son particularmente peligrosos cuando se administran por error.

Las contraindicaciones de las heparinas incluyen hemorragia mayor activa, antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina e hipersensibilidad a los componentes de la droga de enoxaparina (en el caso de Lovenox), alcohol bencílico o productos derivados del cerdo. Incluso en ausencia de esas contraindicaciones, los anticoagulantes se asocian con eventos adversos importantes. En un estudio, el 1,5% de los pacientes en los que se inició la anticoagulación por fibrilación auricular sufrieron una hemorragia mayor, definida como hemorragia que requirió ingreso, transfusión de al menos dos unidades de sangre o hemorragia intracraneal, durante el primer año de iniciado el tratamiento.

La hemorragia intracraneal es el evento adverso más temido y más letal asociado con la anticoagulación. En un estudio de pacientes con hemorragia secundaria a anticoagulación, el 76% de los pacientes con hemorragia intracraneal tenían discapacidad permanente o murieron, en comparación con solo el 3% de los pacientes con hemorragia extracraneal. En un estudio sueco, se encontró que los pacientes tratados con anticoagulantes orales tenían un riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico 10 veces mayor.

En el presente caso, la edad del paciente y el síntoma principal de síncope suscitaron correctamente la preocupación por la posibilidad de hemorragia intracraneal y se ordenó inicialmente una imagen cerebral. Sin embargo, el estudio no fue interpretado previo a la administración de anticoagulación y no se reconoció la hemorragia intracraneal, que representa una clara contraindicación para la administración de heparina y Lovenox. Incluso en ausencia de hemorragia intracraneal demostrable o conocimiento del traumatismo craneoencefálico cerrado recurrente del paciente, la historia obtenida inicialmente del paciente puede haber justificado un nuevo examen del plan para dar de alta con heparina terapéutica de bajo peso molecular.

Si bien, en retrospectiva, está claro que la anticoagulación estaba contraindicada en este paciente, está menos claro si la anticoagulación estaba indicada en primer lugar. El síncope no es una indicación de anticoagulación sistémica. El síncope con cambios en el ECG puede haber hecho que el médico sospeche de una embolia pulmonar, pero ningún otro elemento de la historia respalda ese diagnóstico. Alternativamente, el médico puede tener sospecha de síndrome coronario agudo; sin embargo, no hubo criterios clínicos presentes para respaldar un diagnóstico de angina inestable o infarto de miocardio (IM) y, por lo tanto, no se indicó la anticoagulación. De acuerdo con la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio, un MI agudo se diagnostica cuando se detecta un aumento de los valores de troponina cardíaca con al menos un valor por encima del percentil 99 y al menos uno de los siguientes:

Síntomas de isquemia miocárdica. Nuevos cambios de ECG isquémico. Desarrollo de ondas Q patológicas. Evidencia de imagen consistente con nuevo daño miocárdico secundario a isquemia. Aunque había presentes cambios inespecíficos en el ECG que en el contexto adecuado podrían haber sido preocupantes para la isquemia miocárdica, no había antecedentes de dolor torácico u otros síntomas isquémicos que sugirieran la presencia de un síndrome coronario agudo. Sin una indicación clara de anticoagulación, estos medicamentos de alto riesgo no deberían haberse administrado.

Enfoque para mejorar la seguridad y el cambio de sistemas necesario. Para ayudar a los médicos a evitar errores similares, los hospitales deben adoptar cambios sistémicos para garantizar que cada paciente sea examinado en busca de contraindicaciones absolutas para medicamentos de alto riesgo como anticoagulantes y agentes antiplaquetarios, y que haya indicaciones claras para su uso. Para lograr estos objetivos, sugerimos implementar ayudas cognitivas que son «indicaciones diseñadas para ayudar a los usuarios a completar una tarea o una serie de tareas». Dos de estas ayudas son las listas de verificación y las funciones de forzamiento.

Listas de verificación. Las listas de verificación son ayudas cognitivas que se ha demostrado que previenen errores en varias organizaciones y dominios de alto riesgo. Por ejemplo, las listas de verificación se utilizan ampliamente en la aviación comercial; las regulaciones federales las exigen de manera efectiva para la mayoría de los procedimientos de cabina. Las listas de verificación también han demostrado su eficacia como herramientas que pueden prevenir errores médicos. Uno de los primeros estudios de listas de verificación médica involucró la lista de verificación de las Pautas para una cirugía segura de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para reducir las complicaciones quirúrgicas. La lista de verificación detallaba 19 pasos (por ejemplo, «Confirmar la identidad del paciente, el sitio quirúrgico y el procedimiento» y «El personal de anestesia revisa las preocupaciones específicas del paciente») que deben realizarse antes, durante o después de una operación. En un estudio internacional multicéntrico, la lista de verificación quirúrgica de la OMS redujo la mortalidad del 1,5% al ​​0,8% y la tasa de complicaciones hospitalarias del 11,0% al 7,0%.

El uso de listas de verificación para reducir las complicaciones relacionadas con los anticoagulantes es particularmente atractivo dados los posibles efectos adversos. Una lista de verificación de monitoreo simple desarrollada por un panel de expertos utilizó el mnemónico ABCDEF: A (adherencia), B (sangrado), C (aclaramiento de creatinina), D (interacciones medicamentosas), E (examen) y F (seguimiento) para específicamente Reducir las asociaciones de complicaciones con estos medicamentos. Aunque no está diseñado explícitamente para su uso en el departamento de emergencias, esta lista de verificación puede haber evitado la administración de anticoagulantes en el caso actual. Alternativamente, si el médico simplemente había revisado una lista abreviada de contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulación antes de ordenar el medicamento (por ejemplo, «¿Este paciente ha sufrido un traumatismo craneoencefálico reciente o tiene un mayor riesgo de traumatismo craneoencefálico?»), Es posible que haya reconsiderado su orden.

En el entorno de un departamento de emergencias, donde el ritmo del trabajo clínico es rápido y la incertidumbre diagnóstica y la distracción son comunes, las ayudas cognitivas, como las listas de verificación, pueden ser especialmente útiles. Sin embargo, es posible que los proveedores no recuerden usar las listas de verificación. También pueden evitar el uso de listas de verificación porque sienten que su uso impone una carga cognitiva adicional o exige su tiempo. Una solución para garantizar que se utilicen o reconozcan las listas de verificación es implementar listas de verificación en el Registro de salud electrónico (EHR) como un tipo de función de forzamiento.

Forzar funciones. Las funciones de forzado son características automáticas integradas de los sistemas diseñados para minimizar o evitar errores. Las funciones de fuerza son comunes en entornos no médicos. Algunos fabricantes de automóviles instalan puertas de automóviles que no se bloquean hasta que el conductor retira la llave del encendido, lo que evita que el conductor bloquee las llaves en el automóvil. Los cajeros automáticos de los bancos modernos no dispensan efectivo hasta que el usuario saca su tarjeta de la máquina, evitando así dejar la tarjeta bancaria. Ya se están utilizando varias funciones de forzamiento médico. Por ejemplo, para evitar la administración de la medicación incorrecta durante un procedimiento de anestesia, los conectores del recipiente de gas de inhalación se construyen con accesorios únicos que evitan físicamente la conexión de un cilindro de gas a la manguera incorrecta.

Forzar funciones no tiene por qué ser físico. Las funciones de forzamiento electrónico se integran cada vez más en los sistemas de registros médicos electrónicos. Un ejemplo, actualmente en uso en nuestro hospital, requiere que los proveedores que soliciten un estudio de resonancia magnética completen una lista de verificación de detección de contraindicaciones antes de que se pueda completar el pedido. Aunque estas funciones pueden imponer una carga cognitiva adicional y una carga de documentación a los médicos, también ayudan a evitar errores y mejoran la identificación y el tratamiento de afecciones potencialmente mortales. En otro ejemplo, un equipo de informática desarrolló una alerta EHR que, cuando se activa, envía una página al médico tratante cuando se ingresan elementos consistentes con la sepsis en el registro del paciente. Esto obliga al médico a reconocer el posible diagnóstico de sepsis. Antes de implementar esta alerta, El 23% de los pacientes no recibió antibióticos por vía intravenosa y más del 40% no recibió líquidos por vía intravenosa. Un análisis posterior mostró que la alerta se activó en el “tiempo clínico cero” en el 41% de los casos y antes de una prueba de sepsis de enfermería positiva en el 96% de los casos.

Debido a que los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios son inherentemente medicamentos de alto riesgo, esta clase de medicamentos es particularmente adecuada para las funciones de forzamiento. Un sistema de salud implementó una alerta cada vez que un paciente que toma un anticoagulante o un agente antiplaquetario está programado para un procedimiento endoscópico gastrointestinal electivo. La alerta recomienda la derivación a una clínica de anticoagulación; el proveedor que realiza el pedido puede aceptar o rechazar la recomendación. Después de implementar la alerta, hubo significativamente menos cancelaciones de procedimientos endoscópicos planificados como resultado de la mala administración de la medicación antitrombótica y la mayoría de los médicos informaron que la alerta era fácil de usar y útil.

En un entorno emergente, una función de forzamiento o alerta podría evitar que los proveedores soliciten de manera inapropiada terapia antiplaquetaria o anticoagulante para pacientes con mayor riesgo de hemorragia. Por ejemplo, un proveedor que solicita anticoagulación para un paciente con imágenes recientes de la cabeza podría recibir una alerta sobre los resultados de las imágenes antes de aceptar la orden. En el caso actual, si el médico hubiera sido alertado sobre las imágenes recientes de sus visitas relacionadas con un traumatismo craneal, es posible que hubieran evitado la anticoagulación por completo. Además, si se ordena anticoagulación en un paciente que espera los resultados de la neuroimagen u otras pruebas críticas, este mismo sistema también podría generar una alerta. Parece probable que, con cualquiera de los sistemas en su lugar, el error destacado en este caso se haya podido evitar.

Conclusión. Con una historia completa, el médico puede haber construido un marco diferente en torno a la presentación del paciente, en lugar de considerar el caso como «traumatismo craneoencefálico» y «síncope». Este marco más inclusivo puede haber evitado el cierre prematuro alrededor de una etiología cardíaca aislada como la única causa de la presentación del paciente. Esto también pudo haber ayudado al proveedor a apreciar que los cambios en el ECG podrían ser compatibles con una hemorragia intracraneal. La identificación temprana, e incluso la consideración, de la hemorragia intracraneal probablemente habría evitado la administración de anticoagulantes y, en última instancia, la muerte del paciente. Los cambios a nivel de sistemas, como las listas de verificación y las funciones de forzado, cuando se integran en el HCE, proporcionan medidas adicionales de seguridad y reducen el riesgo de daños al paciente. Incluso si el médico no pudo obtener la historia de un traumatismo craneoencefálico reciente, estas intervenciones juntas pueden haber evitado una secuencia de eventos que llevaron a la muerte de este paciente al llamar la atención sobre la naturaleza de alto riesgo de la anticoagulación y forzar la consideración de contraindicaciones para pacientes de alto riesgo. medicamentos.

Llévate puntos a casa. El encuadre inexacto y el cierre prematuro son dos sesgos cognitivos comunes que pueden contribuir al error de diagnóstico. Los cambios en el ECG no siempre son isquémicos y no siempre indican una patología cardíaca primaria. Las ondas T «cerebrales» pueden simular isquemia. Los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios son medicamentos de alto riesgo y siempre deben motivar una consideración minuciosa de las indicaciones y contraindicaciones antes de su administración. Las listas de verificación y las funciones de forzamiento son dos herramientas que los proveedores de atención médica pueden utilizar para mitigar las trampas cognitivas y evitar errores médicos. Tomado. Safety patient Network. Autores: David Maurier, MD. Médico residente de PGY3. Departamento de Medicina de Emergencia. UC Davis Health. David K. Barnes, MD, FACEP. Ciencias de la salud Profesor clínico. Director del programa de residencia. Departamento de medicina de emergencia. UC Davis Health

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