Este caso nos habla de un hombre de 54 años con VIH fue remitido a un cirujano plástico para una cirugía estética. En el consultorio del cirujano plástico, se sometió a una liposucción de cuello y rostro con estiramiento de párpados bajo anestesia local. No hubo complicaciones en el momento del procedimiento y el paciente fue enviado a casa. Después de llegar a casa, el paciente notó una masa en el cuello en expansión cerca del sitio de la incisión y una falta de aire progresiva. Se comunicó con el cirujano plástico, quien lo dirigió al departamento de emergencias más cercano. A su llegada, el paciente presentaba dificultad respiratoria grave y necesitaba una traqueotomía urgente, secundaria a edema y tumefacción del cuello. Lo llevaron al quirófano, donde se le detectó una laceración de la vena yugular externa. El vaso fue reparado y el paciente requirió una estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos. Finalmente fue dado de alta a su casa.

El comentario: Ubicación, ubicación, ubicación: este es el mantra del mercado inmobiliario. Pero, ¿es la ubicación un factor en la ocurrencia de la complicación reportada en el caso antes mencionado? ¿Está mejor asegurada la seguridad del paciente si la cirugía se realiza en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios que en un entorno ambulatorio o de consultorio? Esta pregunta ha generado una controversia considerable, con defensores de ambos lados del argumento. La presentación del caso carece de muchos detalles y deja varias preguntas sin respuesta. Aunque la tentación es ver solo complicaciones relacionadas con el operador, varios factores causales adicionales pueden haber estado en juego en este caso:

Acreditación de instalaciones. ¿La instalación estaba acreditada por alguna de las tres organizaciones de acreditación conocidas a nivel nacional: ¿Asociación Estadounidense para la Acreditación de Instalaciones Quirúrgicas Ambulatorias (AAAASF), Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO) o Asociación de Acreditación para Atención Médica Ambulatoria (AAAHC)? ¿Hubo una licencia estatal o una certificación de Medicare? Dicha acreditación generalmente garantiza que la instalación tenga todo el equipo, el personal y los medicamentos necesarios para manejar los eventos adversos y las emergencias en el sitio.

Estado del paciente. ¿Cuál era el estado del paciente en la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA)? Además de su VIH conocido, ¿podrían otras condiciones comórbidas haberlo convertido en un mal candidato para un procedimiento quirúrgico en el consultorio? Un estudio reciente encontró que los hombres tienen un riesgo dos veces mayor de hematoma que las mujeres en procedimientos cosméticos, posiblemente debido a tasas más altas de hipertensión.

Marcado del sitio quirúrgico. ¿El cirujano marcó la piel externamente para identificar la ubicación de la vena yugular externa antes de inyectar el sitio? Una práctica sana y segura requiere tal identificación de todas las áreas de alto riesgo potencial, como vasos sanguíneos, nervios o áreas de piel inestable debido a la radiación u otro trauma previo.

Técnicas empleadas. ¿Qué técnicas de liposucción se emplearon (seca, húmeda, superhúmeda, tumescente, ultrasonido)? Actualmente, todos los métodos «húmedos» parecen proporcionar «pases» de las cánulas mucho más fáciles para el cirujano; cuando se usa lidocaína como parte de la solución humectante, también parece reducir el dolor posoperatorio. Además, el sangrado y los hematomas posoperatorios se controlan mucho mejor cuando la epinefrina es parte de la solución que se instila.

Cánulas. ¿Qué tamaño de cánulas se utilizaron? ¿Fueron afilados o contundentes? Las cánulas afiladas y con puntas de mayor diámetro se han desvanecido, en su mayor parte, en desuso principalmente debido a los riesgos de daño a los nervios, vasos, piel y músculos.

Manejo de heridas postoperatorias. ¿Se aplicaron vendajes de presión o compresas de hielo en las áreas tratadas? Se ha demostrado que el uso de estas modalidades como parte del tratamiento posoperatorio de heridas es moderadamente eficaz para controlar la hinchazón, el edema y, hasta cierto punto, los hematomas. Estos posibles beneficios y su gasto mínimo deberían impulsar su uso generalizado.

Observación postoperatoria. En este caso, dado el tipo de vaso lacerado y su tamaño, sorprende que no se observara inmediatamente una hinchazón marcada antes del alta del paciente. ¿Se planificó e implementó un período de observación postoperatoria por posibles complicaciones inmediatas? El período de evaluación antes del alta de cualquier paciente debe basarse en un sistema de puntuación validado. El más utilizado es el método Aldrete, que estima la idoneidad de la recuperación en función del nivel de conciencia, actividad, respiración, circulación y color del paciente (similar a una puntuación de Apgar). Solo se debe considerar el alta de los pacientes cuando se hayan alcanzado todos los parámetros de esta escala de 10 puntos. Sin embargo, el método no es del todo prescriptivo, ya que no define el marco de tiempo para cumplir con los parámetros de descarga, por lo que el tiempo de recuperación puede ser muy corto (por ejemplo, 30 minutos) hasta varias horas. Mucho también depende del procedimiento realizado, los niveles de ASA y la edad del paciente.

Instrucciones postoperatorias. ¿Se dieron instrucciones postoperatorias por escrito para alertar al paciente de cualquier posible complicación que pudiera requerir atención inmediata?

Hay que tener cuidado de no utilizar nada de lo anterior como acusación de procedimientos quirúrgicos en el consultorio, ya que se han producido casos similares en otros entornos. Por ejemplo, conozco un caso en el que un paciente murió después de un estiramiento facial sin complicaciones realizado bajo anestesia general. La paciente se estranguló de un hematoma debajo de su vendaje. Este caso tuvo lugar en el departamento de consultas externas de un hospital comunitario, no en una consulta ambulatoria.

Dicho esto, las instalaciones de oficinas han sido escenario de muchos informes de complicaciones graves y muertes. Estos informes han recibido una tremenda atención de los medios, especialmente en Florida. Entre 2000 y 2002, Florida informó un aumento de diez veces en los eventos adversos en procedimientos realizados en centros de consultorio en comparación con los centros de cirugía ambulatoria independientes. Sin embargo, cuando estos casos se reevaluaron con técnicas más rigurosas, las preocupaciones eran infundadas, con menos de 1 evento adverso en 10,000 casos. En enero de 2002, una reunión multidisciplinaria convocada por los Institutos Nacionales de Salud también encontró un bajo grado de eventos adversos en los procedimientos quirúrgicos en el consultorio. Estos resultados reflejan estudios similares (que incluyen informes voluntarios) de la AAAASF, que encontró que la seguridad en las instalaciones quirúrgicas acreditadas en el consultorio era equivalente a la de las instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios.

En 1999, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos (ASPS) y la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica Estética (ASAPS) ordenaron que, para mantener la membresía en cualquiera de las sociedades, uno debe realizar procedimientos ambulatorios solo en una instalación acreditada (por JCAHO, AAAHC o AAAASF) o en una unidad con licencia estatal. La acreditación le dice al paciente potencial que se ha logrado y evaluado un cierto estándar de seguridad del paciente y asegura al personal de la instalación que está trabajando en un entorno seguro.

A pesar de los datos anteriores, los medios de comunicación continúan informando intensamente de los eventos adversos en las instalaciones de oficinas. En vista de esto, la ASPS convocó un grupo de trabajo sobre la seguridad del paciente en las instalaciones de las oficinas. Uno de sus primeros avisos se refería a la liposucción e incorporó muchas de las preocupaciones anteriores con respecto al tipo de cánula, cantidades seguras de soluciones humectantes, cantidades de grasa extraída y requisitos de reemplazo de líquidos.

Este grupo de trabajo está desarrollando pautas adicionales, en parte tratando de llenar un vacío de información, ya que actualmente no existen sistemas de informes para las cirugías en el consultorio. Un estudio reciente utilizó un sistema de informes de revisión por pares e Internet para analizar 400,000 casos (desde el informe, la base de datos ha crecido a más de 800,000 casos) realizados en aproximadamente 1200 instalaciones acreditadas por la AAAASF. De las 2.597 secuelas imprevistas notificadas, el hematoma fue el problema más común, informado en el 0,18% de los casos. Estos hematomas representaron casi un tercio de las secuelas informadas. Otras complicaciones menores incluyeron infección, con una incidencia del 0,09% de los procedimientos realizados. Las irregularidades cardíacas y las secuelas representaron el 0,007%. Las complicaciones menos frecuentes fueron alteraciones de la presión arterial, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar (cada una aproximadamente del 0,01%). Un estudio relacionado de liposucción del cuello y la papada también encontró un riesgo extremadamente bajo de complicaciones informadas voluntariamente.

Se estima que en 2005 se realizaron 10 millones de procedimientos en oficinas en EE. UU., un volumen notable. Los pacientes parecen valorar la conveniencia, la privacidad, la coherencia del personal y la eficiencia de tales instalaciones. Sin embargo, el hecho de que solo 1200 de las 40.000 instalaciones de oficinas en los Estados Unidos estén acreditadas actualmente por la AAAASF es motivo de preocupación; Cabe señalar que algunas otras prácticas basadas en oficinas están acreditadas a través de JCAHO y AAAHC. Todas estas organizaciones tienen bases bastante similares para la evaluación de las instalaciones, examinando cuidadosamente todas las áreas de las instalaciones para detectar posibles riesgos de seguridad.

En general, nuestra organización cree que el proceso de acreditación es necesario para garantizar que las prácticas en el consultorio sean tan seguras como las prácticas en los hospitales. La evidencia actual demuestra claramente que la instalación de la oficina acreditada, que cuenta con proveedores debidamente capacitados y acreditados, es tan segura como cualquier otro entorno de atención en la actualidad. Hasta la fecha, no se han realizado estudios que indiquen lo contrario. Además, para las cirugías en las instalaciones basadas en el consultorio, la duración de los procedimientos quirúrgicos no influye en la frecuencia de resultados seguros.

Puntos para llevar a casa: Si se realiza en una instalación acreditada, la cirugía en el consultorio es tan segura como la cirugía en el hospital. Todas las instalaciones quirúrgicas en consultorio deben estar acreditadas por AAAASF, JCAHO, AAAHC o su equivalente. Se deben emplear técnicas basadas en evidencia en cirugía plástica ambulatoria para reducir el riesgo de complicaciones. Se deben utilizar sistemas de puntuación validados para evaluar la adecuación de la recuperación de la cirugía antes del alta posoperatoria en los procedimientos realizados en el consultorio. Tomado. Patient Safety Network. Autor: James A. Yates, MD Presidente, Asociación Estadounidense para la Acreditación de Instalaciones Quirúrgicas Ambulatorias

Compartir en

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.