El caso: Este caso nos presenta una mujer de 60 años que fue atendida para una visita de rutina por un asistente médico (PA) en una práctica de medicina familiar. Se palpó una masa mamaria derecha y se sintió probable que fuera benigna. Sin embargo, la Autoridad Palestina ordenó una mamografía de diagnóstico y un examen de ultrasonido. El radiólogo revisó las imágenes y observó una asimetría focal en la mama derecha. La evaluación fue un desafío debido al tejido mamario denso. En última instancia, las radiografías se interpretaron como hallazgos «probablemente benignos» (BI-RADS Categoría 3) y se recomendó la obtención de imágenes de seguimiento a los 6 meses para asegurar la estabilidad. El informe señaló que una biopsia no debe retrasarse si hay una «masa sospechosa» en el examen físico. Tranquilizados por el informe, la Autoridad Palestina no ordenó una biopsia ni derivó a la paciente a un cirujano de mama.

Cuando el paciente regresó 5 meses después para una cita de seguimiento, se encontró que la masa había aumentado de tamaño. La remitieron a un cirujano para una biopsia, pero hubo confusión sobre si la paciente misma debía programar la cita o si el consultorio del cirujano se comunicaría con ella. Después de un retraso de 8 semanas, el paciente se comunicó con la oficina de medicina familiar. La AP se sorprendió de que aún no hubiera visto al cirujano y concertó una cita quirúrgica urgente y una biopsia de la masa mamaria derecha agrandada. La biopsia mostró cáncer de mama invasivo, que ahora, 7 meses después de la presentación inicial, resultó ser metastásico a los ganglios axilares y la columna. Se desconoce si un diagnóstico temprano habría afectado el resultado de esta malignidad agresiva.

El comentario: Por Saul N. Weingart, MD, MPP, PhD, Gordon D. Schiff MD y Ted James, MD, FACS. El cáncer de mama es una enfermedad extremadamente común y potencialmente fatal. El cáncer de mama, el cáncer no cutáneo diagnosticado con más frecuencia entre las mujeres en los EE. UU., Representó 250,520 nuevos diagnósticos y 42,000 muertes en los EE. UU. En 2017. La detección temprana y el tratamiento apropiado se han asociado con una mejor supervivencia, y la mayoría de las pacientes diagnosticadas con enfermedad en etapa temprana que experimenta una supervivencia a largo plazo. En este contexto, el presente caso ilustra varios desafíos en el diagnóstico oportuno de este temido diagnóstico de cáncer en la mujer. ¿Cómo explicarle al paciente cómo un diagnóstico tan extendido y preocupante pudo haberse retrasado más de medio año?.

La mortalidad por cáncer de mama ha disminuido a nivel internacional, junto con el uso generalizado de la mamografía de detección y la introducción de terapias específicas contra el cáncer más sofisticadas. Aunque existe un debate entre los epidemiólogos del cáncer y los paneles de la sociedad profesional sobre el uso apropiado de la mamografía de detección para poblaciones de pacientes seleccionadas, la tendencia favorable en la supervivencia del cáncer de mama es impresionante, especialmente en los países ricos en recursos.

Sin embargo, los casos de diagnóstico tardío de cáncer de mama son una causa común de reclamaciones por negligencia médica. Según un estudio realizado por The Doctor’s Company y CRICO, la aseguradora cautiva por negligencia de los hospitales y grupos de práctica afiliados a Harvard, las reclamaciones por negligencia por cáncer de mama perdidas y retrasadas son algo habitual. En un estudio de 562 reclamaciones por negligencia por cáncer de mama entre 2009 y 2014, los factores que contribuyeron más comúnmente a los retrasos en el diagnóstico fueron: mala interpretación de los estudios de diagnóstico (49%), retraso o fracaso en la solicitud de pruebas de diagnóstico (27%), fracaso o retraso en la obtención de una consulta (17%), falta de comunicación entre el paciente / familia y los proveedores (16%), y falta de comunicación entre los proveedores (12%). Sin embargo, existe evidencia de que una mayor conciencia de los problemas de diagnóstico y la adopción de las mejores prácticas para la comunicación y el diagnóstico basados ​​en protocolos pueden ser efectivos.

A pesar de las mejoras en la evaluación de las molestias mamarias y el seguimiento de las mamografías anormales, los radiólogos no siempre pueden distinguir las lesiones benignas de las malignas. Además, el diagnóstico tardío debido a las barreras de acceso sigue siendo frecuente. Además de la urgencia de mejorar el acceso y el diagnóstico, está el hecho de que las grandes disparidades en la atención conducen a un exceso de morbilidad y mortalidad entre las mujeres de color, las que tienen pocos conocimientos sobre salud y las que tienen recursos limitados.

El presente caso ilustra algunos de los desafíos que pueden llevar a un diagnóstico tardío del cáncer de mama y proporciona información sobre la complejidad del proceso de diagnóstico. A pesar del retraso diagnóstico de 7 meses en este caso, muchos aspectos de la atención del paciente fueron bien. El paciente buscó atención. La Autoridad Palestina descubrió un hallazgo anormal en el examen físico. Se ordenaron, realizaron, revisaron y comunicaron los estudios de imágenes iniciales. Además, se concertó y completó con éxito una cita de seguimiento (en atención primaria). Si bien muchos componentes del proceso de diagnóstico salieron bien, el proceso es lo suficientemente complejo y plagado de incertidumbres e interdependencias, por lo que se produjeron retrasos potencialmente evitables.

El primer elemento desafiante del caso fue el informe radiológico de una lesión BI-RADS. Ésta es una categoría intermedia que utilizan los radiólogos de imágenes de mama para designar lesiones que son «probablemente benignas», según criterios radiológicos definidos. Estos hallazgos se asocian con un bajo riesgo de malignidad, generalmente estimado en <2%, aunque en la literatura se reportan cifras de 0,9% y 7,9%. El Colegio Estadounidense de Radiología dice que «no se espera que un hallazgo probablemente benigno cambie durante el período sugerido de vigilancia por imágenes, pero el médico intérprete prefiere establecer la estabilidad del hallazgo antes de recomendar un tratamiento limitado a las mamografías de rutina». BI-RADS 3 se encuentra entre las categorías de menor riesgo de BI-RADS 1 (normal) y BI-RADS 2 (benigno) y las categorías de alto riesgo de BI-RADS 4 (sospechoso) y 5 (muy sospechoso). BI-RADS 3 ha sido descrito como “quizás la más difícil de las categorías de evaluación para que el generador de imágenes de mama se use correctamente … existe una considerable variabilidad entre observadores en las evaluaciones” de los hallazgos de BI-RADS 3. También puede haber variabilidad en el desempeño e interpretación del ultrasonido por parte del técnico de ultrasonografía y / o del médico supervisor.

De manera similar, existen desafíos y oportunidades para la mala interpretación en el extremo receptor de un informe BI-RADS 3. En este caso, el informe sugirió la necesidad de una biopsia más oportuna «si hay una masa sospechosa en el examen físico». En sus directrices, el American College of Radiology señala que «el uso de una evaluación probablemente benigna para una lesión palpable no está respaldado por datos científicos sólidos, aunque hay dos estudios de una sola institución que informan resultados exitosos para las lesiones palpables» (p. Ej., <3,2% de malignidad).

Se podría argumentar que el hallazgo de cualquier nueva masa mamaria palpable en una mujer de 60 años debe considerarse «sospechoso», ciertamente más que en los grupos de edad más jóvenes, en los que los niveles hormonales fluctuantes y los hallazgos palpables benignos son comunes. Las guías de mejores prácticas actuales sugieren que los radiólogos de mama deben palpar cualquier masa identificada y considerar la probabilidad de cáncer antes de la prueba y los hallazgos ecográficos correspondientes antes de asignar la categoría BI-RADS 3. Como principio general, cualquier mujer de 40 años o más con una masa palpable, independientemente de la interpretación mamográfica, requiere una evaluación y un seguimiento cuidadosos.

En este caso, el asistente médico quizás asignó un exceso de peso a la interpretación del radiólogo de los hallazgos de la imagen, evitando una consideración adicional o la búsqueda de ayuda. Aunque los radiólogos pueden considerarse a sí mismos como «esenciales y fundamentales … en la atención adecuada de las mujeres con masas palpables, porque la mayor parte del estudio y el diagnóstico de un bulto palpable en el seno se completa de forma rutinaria dentro del departamento de imágenes», los proveedores de atención primaria no pueden confiar en la autoridad de los radiólogos para descartar hallazgos preocupantes en la historia y el examen físico. La gente es susceptible a lo que el psicólogo Nobel Daniel Kahneman describe como «WYSIATI»: lo que ves es todo lo que hay. Suponemos que lo que se informa es todo lo que hay, en lugar de buscar información faltante u orientación adicional. Nos inclinamos a ceder ante la experiencia sin evaluar el alcance de la experiencia.

El caso proporciona antecedentes limitados necesarios para comprender información importante sobre el entorno laboral de la práctica familiar. En este caso, el proveedor fue un PA; sin embargo, bien podría haber sido cualquier proveedor de atención primaria, especialmente si no tenían experiencia en el diagnóstico y manejo de los bultos en los senos. Las preguntas importantes a considerar son: ¿El proveedor evaluó el riesgo de cáncer de la paciente basándose en factores como antecedentes familiares de malignidad o antecedentes personales de menarquia temprana o biopsia de mama previa?, ¿Cuál fue el nivel de capacitación y habilidad del proveedor en el examen de los senos?, Si el proveedor era nuevo o tenía una experiencia mínima, ¿había un médico con más experiencia disponible para consultar?, ¿La cultura de la organización fomentó la consulta y brindó apoyo a los nuevos médicos?, ¿El proveedor buscó asesoramiento sobre la necesidad y el momento del seguimiento? Muchos médicos de atención primaria organizan un seguimiento de 1 a 2 meses de un bulto en la mama u otros hallazgos inesperados del examen, a pesar de la evaluación BI-RADS de categoría 3 por imágenes.

Igualmente, importante, sabemos poco acerca de las instrucciones que el médico le dio a la paciente. ¿Se le recomendó que se realizara un autoexamen de los senos para controlar cualquier cambio en el bulto en el seno y se le mostró cómo hacerlo? Aunque el autoexamen de mamas no es eficaz para la detección del cáncer de mama, es probable que las pacientes controlen los síntomas conocidos (p. Ej., Después de la aparición de bultos en las mamas u otros hallazgos en las estrategias de diagnóstico de «observar y esperar») para determinar si el síntoma empeora o se resuelve. ¿Se le aconsejó a quién y cómo llamar si tenía preguntas, o qué hacer si observaba o sentía un cambio en el bulto? Sabemos que el comportamiento del paciente puede contribuir a retrasos en el diagnóstico. En el estudio de Doctors Company-CRICO citado anteriormente, el 19% de los casos no cumplió con las citas o los tratamientos recomendados por los pacientes. En otro estudio de casos tardíos de cáncer de mama, los factores relacionados con el paciente explicaron uno de cada cuatro retrasos.

Los factores que contribuyen incluyen el miedo a recibir un diagnóstico maligno y un malentendido o ambivalencia sobre la recomendación de un médico para el seguimiento. Las barreras lingüísticas, de alfabetización en salud, financieras y logísticas (p. Ej., Organizar tiempo libre en el trabajo, cuidado de niños, transporte) pueden afectar negativamente la capacidad de los pacientes para navegar el proceso de diagnóstico. Tanto el sistema como el paciente pueden haber jugado un papel en el segundo retraso en este caso: evaluación quirúrgica demorada de una masa mamaria en crecimiento. La narrativa atribuye este retraso a la ambigüedad sobre quién iba a concertar la cita, un fenómeno que es común en la atención clínica y poco estudiado. Si bien la gestión de los resultados de las pruebas de ciclo cerrado es una intervención sólida incorporada en muchos registros médicos electrónicos comerciales (HCE), la gestión de derivaciones de ciclo cerrado es una intervención menos madura.

Pocas organizaciones de atención médica tienen un mecanismo sólido para rastrear las derivaciones completadas o para garantizar que se completen las consultas previstas. Las citas pueden ser iniciadas por el médico remitente, el personal de su consultorio o el paciente directamente. A menudo, el paciente no tiene claro quién es el responsable de programar una cita. Tenemos poca información sobre la variedad de formas en que estos sistemas fallan o cómo prevenir tales fallas. A menudo es imposible distinguir la ambivalencia de los pacientes para buscar la atención recomendada de la gran cantidad de obstáculos que se interponen en su camino (por ejemplo, falta de comunicación, mala educación, falta de coordinación de la atención). Esto puede ser un problema desconcertante, dado que completar una derivación para pruebas o consulta es de interés médico-legal del médico que lo deriva, del interés financiero del destinatario previsto.

El diagnóstico es un proceso complejo que se basa en el procesamiento cognitivo por parte de los profesionales de la salud y el diseño de procesos organizacionales efectivos. Visto a través de la lente de la ‘excelencia diagnóstica’, el caso ilustra múltiples desafíos relacionados con el proceso. Si bien las fallas cognitivas pueden haber influido, podemos hacer más para garantizar que los sistemas apoyen a los médicos y pacientes y les faciliten hacer lo correcto. Mejores sistemas de apoyo a la toma de decisiones con mecanismos mejorados para reducir la variabilidad y mejorar la confiabilidad tanto en la atención primaria como en las prácticas de radiología, así como una mejor educación del paciente, pueden reducir efectivamente el riesgo de un diagnóstico tardío de cáncer de mama.

Puntos para llevar a casa: A pesar de la frecuencia de quejas de los senos, evaluar un bulto en los senos es un proceso fascinantemente complejo, propenso a errores cognitivos y fallas del sistema. Los hallazgos potencialmente discordantes entre las imágenes y el examen requieren un seguimiento meticuloso y oportuno. Depender de los informes de pruebas oficiales puede transmitir una falsa sensación de seguridad, subestimar el riesgo y sobreestimar la confianza. La educación, el acceso, la alineación y la navegación del paciente son estrategias importantes para promover la asociación del paciente en la excelencia del diagnóstico. Garantizar transferencias interprofesionales estructuradas y derivaciones de circuito cerrado son oportunidades subestimadas para reducir el riesgo de retrasos en el diagnóstico y los daños asociados. Tomado. Ptient Safety Network. Autores: Saul N. Weingart, MD, MPP, PhD. Director médico del Centro Médico Tufts. Gordon D. Schiff, MD. Brigham and Women’s Hospital. Escuela de Medicina de Harvard. Ted James, MD. Jefe, Oncología Quirúrgica de Senos. Beth Israel Deaconess Medical Center.

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