Este caso analizó la diferencia entre el nivel de cuidados y los objetivos de atención de un paciente, examino presiones financieras y relacionadas con las políticas que contribuyen al aumento de la rotación de camas de hospital y UCI. Además, identifico los factores que pueden convertir a alguien en un paciente vulnerable en el contexto de la atención médica; discutir posibles intervenciones para una mejor atención a los pacientes vulnerables.

El caso: Un hombre afroamericano de 65 años con carcinoma de células escamosas metastásico (CCE de sitio primario desconocido) fue ingresado en el hospital después de desarrollar un aumento de dolor de espalda. Su estudio reveló una fractura por estallido T10. Además de su cáncer, el paciente tenía antecedentes médicos de esquizofrenia, retraso en el desarrollo (no conservado) y EPOC. Recibió tratamiento neuroquirúrgico de la fractura, pero tuvo un postoperatorio complicado: aspiración, insuficiencia respiratoria, intubación, nueva trombosis venosa profunda y embolia pulmonar e infección. Finalmente, el equipo de la UCI pudo extubar al paciente, pero continuó requiriendo oxígeno de alto flujo intermitente o presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BIPAP) para mantener su oxigenación. 

Se consultó al equipo de cuidados paliativos, que incluía a un experto en ética médica, para discutir los objetivos de la atención con el paciente, en particular con respecto al tratamiento adicional del cáncer y la posibilidad de colocar una sonda de alimentación permanente. Antes de su admisión en el hospital, el paciente residía en un centro de vida semindependiente, donde fue atendido por un cuidador dedicado y recibió otros servicios de apoyo para su retraso en el desarrollo; no tenía familia involucrada en su vida. El paciente compartió con el equipo que había estado en instituciones / hogares de ancianos en la década de 1970 y que nunca querría volver a uno. Su objetivo final era volver a casa. Después de varias discusiones prolongadas con el paciente, su cuidador, la agencia que administra sus servicios y los equipos del hospital involucrados en su atención, Se tomó la decisión de trasladar al paciente a casa con cuidados paliativos, cumpliendo su deseo de volver a casa para vivir lo mejor posible durante el mayor tiempo posible, pero sin tratamientos onerosos como la quimioterapia. El equipo de cuidados paliativos y el planificador del alta trabajaron con la agencia de servicios sociales para coordinar el traslado al hogar, incluida la adquisición del equipo apropiado, la capacitación de los cuidadores del paciente sobre el uso del equipo y la organización de servicios de cuidados paliativos y cuidados a domicilio.

El equipo de la UCI continuó optimizando el estado respiratorio del paciente mientras se preparaba para su eventual alta domiciliaria. Un viernes por la tarde, sus equipos de atención sintieron que el paciente se beneficiaría de la atención en la UCI durante el fin de semana para mejorar aún más su estado respiratorio y que probablemente podría regresar a casa la semana siguiente con un hospicio. No se había establecido un cronograma para la transición, dada la complejidad de la situación y el estado clínico del paciente. Sin embargo, pocas horas después de cambiar el estado del código del paciente a “No resucitar” (DNR) y después de que el equipo de cuidados paliativos se hubo marchado, el paciente fue trasladado fuera de la UCI a un piso médico / quirúrgico. No está claro quién tomó esta decisión ni por qué. Con el traslado, se le dio un nuevo equipo médico. El paciente no fue acorralado por su nuevo equipo de proveedores durante el fin de semana. Parecía que estos nuevos proveedores notaron el estado del código DNR del paciente y el plan de irse a casa con un hospicio y sintieron que no se requerirían más intervenciones.

Una vez fuera de la UCI durante el fin de semana, el estado respiratorio del paciente se deterioró, alcanzando un nivel de desaturación de oxígeno severa. Nadie continuó enfatizando al paciente la importancia de BIPAP y otros cuidados respiratorios para su capacidad para regresar a casa. De hecho, el nuevo equipo médico parecía ni siquiera haber ordenado BIPAP u otras medidas de soporte respiratorio no invasivas para el paciente. Cuando llegó un nuevo equipo médico el lunes por la mañana para recibir el informe de salida del equipo de fin de semana, no estaban seguros de qué hacer con la dificultad respiratoria del paciente. Llamaron al equipo de cuidados paliativos para obtener aclaraciones sobre el plan de atención. Una vez que entendieron la atención prevista, el equipo del lunes intentó mejorar el estado respiratorio del paciente con todas las medidas menos la intubación. Desafortunadamente, no pudieron revertir el efecto de la atención respiratoria ineficaz del fin de semana. El paciente murió en el hospital esa misma semana; nunca pudo volver a casa como había deseado.

Después de la muerte del paciente, se llevó a cabo una discusión entre los equipos de neurocirugía (el servicio principal asignado al paciente) y varios proveedores sobre lo que significa y no significa DNR. Para muchos, significaba que el equipo de atención médica ya no era necesario porque el paciente estaba muriendo inminentemente, por lo que el equipo iba a centrar su tiempo y energía limitados en pacientes que tenían «código completo», que equiparaban con «tratamiento completo».

El comentario. Por Rebecca K. Krisman, MD, MPH y Hannah Spero, MSN, APRN, NP-C: Al abordar los errores y desafíos de seguridad del paciente que ilustra este caso, nos centraremos en los sesgos cognitivos en el  extremo agudo  y las condiciones latentes que afectan la cadena de errores. Esperamos hacer conscientes muchos de los modelos mentales inconscientes que llevamos con nosotros a medida que avanzamos en nuestro trabajo diario de cuidado de pacientes. Si somos conscientes de las suposiciones que hacemos y las heurísticas que usamos, podemos cuestionarlas, lo que nos permite brindar una atención más informada y adecuada. Además, si nuestros sistemas de HCE y nuestro liderazgo apoyan al personal de primera línea, y reconocemos los desafíos especiales de la atención en presencia de factores de estrés ambientales únicos y características del paciente, la seguridad del paciente mejorará.

Estado del nivel de cuidados, estado de no atención: Los equipos que cuidaron al paciente en este caso fueron metódicos al tratar de averiguar cuáles eran sus deseos y cómo cumplirlos, trabajando con su cuidador (sustituto familiar) y la agencia de servicios sociales, así como también indagando directamente con el paciente. Los objetivos de las conversaciones sobre el cuidado se llevaron a cabo de manera apropiada cuando el paciente se enfrentó a decisiones sobre intervenciones adicionales, como la colocación de la sonda de alimentación y la biopsia del esófago para delinear aún más el tipo de SCC. Se desarrolló un consenso de que lo mejor sería ir a casa, disfrutar de su entorno familiar, escuchar su música y comer lo que disfrutaba. Debido a la gravedad de su enfermedad y sus necesidades de atención de enfermería las 24 horas del día en el momento en que se tomó la decisión de cambiar el enfoque de su atención del tratamiento completo contra el cáncer a regresar a casa.

Sin embargo, poco después, se perdió la complejidad de sus necesidades y objetivos: permanecer en la UCI un par de días más para mejorar el estado respiratorio y el estado de los líquidos lo suficiente como para facilitar el eventual traslado a casa después de una coordinación intensiva de recursos. En cambio, el paciente se convirtió en víctima de una traducción alternativa de la intención original: «DNR, transfiera la UCI, necesitamos la cama». Con esta interpretación, la decisión sobre el foco de atención aparece como binaria, cuando en realidad no lo es. El código completo / cuidado completo versus DNR / cuidado de confort o la ruta de cuidado restaurativo versus de apoyo no son polos opuestos. Estas heurísticas binarias representan la sustitución de atributos, donde sustituimos un juicio intuitivo automático simple por un juicio computacionalmente complejo o autoconsciente. Según Shah y Oppenheimer, empleamos este tipo de heurísticas para ahorrar tiempo y energía. Esto tiene un sentido intuitivo cuando pensamos en la gran cantidad de demandas de nuestros equipos de atención médica, pero a menudo se queda corto cuando se considera la importancia de la atención centrada en el paciente y la seguridad del paciente.

Las órdenes de DNR o no resucitar técnicamente significan solo una cosa. Según el Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense, «las órdenes DNR solo excluyen los esfuerzos de reanimación y no deben influir en otras intervenciones terapéuticas que puedan ser apropiadas».

Lamentablemente, las investigaciones muestran que cuando un paciente tiene una orden DNR, no solo cambian las actitudes de sus médicos y enfermeras, sino que también se deteriora la atención real. Las enfermeras llaman a los médicos con menos frecuencia, la atención se escala con menos frecuencia y los médicos solicitan menos tratamientos y estudios. Este malentendido, que el estado del código no es el estado de la atención, es generalizado, incluso en los proveedores de atención médica que informan que han recibido educación en esta área. Sesgo de anclaje, o la tendencia a depender demasiado de una sola pieza de información de anclaje (en este caso, la designación DNR) al tomar decisiones influye mucho en los proveedores de atención médica en su trabajo diario. Si los pacientes supieran que serían tratados de manera diferente con una orden DNR en sus historias clínicas, ¿darían su consentimiento?

Comprensión de la capacidad: El equipo de cuidados paliativos, el equipo de la UCI y la agencia de servicios sociales establecieron la capacidad del paciente para tomar algunas decisiones, pero no todas, durante las discusiones sobre sus objetivos de atención con el paciente, los cuidadores y otras personas involucradas en su atención. Con base en el caso presentado, su equipo de atención posterior no trató al paciente como si pudiera tomar decisiones, ni respetó los complejos objetivos aclarados durante las múltiples reuniones.

Desafortunadamente, este no es un fenómeno poco común. Cuando los proveedores u otros miembros del equipo de atención ven diagnósticos de salud mental o retraso en el desarrollo, cuestionan la capacidad del paciente. En algunas circunstancias, dependiendo de la gravedad de la enfermedad / episodio mental o del retraso en el desarrollo, es posible que un paciente no esté en condiciones de tomar decisiones sobre su atención. Sin embargo, un diagnóstico de retraso en el desarrollo o enfermedad mental por sí solo no habla de la capacidad del paciente para sopesar las decisiones de atención y razonar a través de las opciones para una elección final. Es vital para una atención ética y centrada en el paciente que todo el equipo de atención de la salud comprenda los componentes de la capacidad de toma de decisiones para no privar a los pacientes de su derecho a tomar decisiones sobre su atención. En la atención médica, la capacidad de toma de decisiones comprende cuatro dimensiones: comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de una elección.

La comprensión se refiere a la capacidad de uno para comprender la información que se les presenta. Después de presentar información sobre la afección de un paciente y las opciones de atención, el proveedor debe verificar la comprensión del paciente pidiéndole que explique lo que acaba de escuchar con sus propias palabras. Es posible que no haya suficiente comprensión si el paciente repite palabra por palabra lo que ha dicho el proveedor. Pedirles que lo expliquen con sus propias palabras demuestra que el paciente procesa la información para comprenderla.

La apreciación implica la aplicación de la información presentada a la propia situación. El paciente debe mostrar cómo la información y las opciones se relacionan con él personalmente. Por ejemplo, un paciente puede demostrar aprecio verbalizando las consecuencias para sí mismo al renunciar a ciertos tratamientos. El razonamiento se  refiere a la capacidad de una persona para comparar las opciones de tratamiento disponibles y comparar sus riesgos y beneficios de una manera lógica y racional. El razonamiento se puede explorar con un paciente haciendo preguntas abiertas sobre cómo llegó a su decisión o por qué decidió renunciar a las opciones presentadas. En esta dimensión es importante reconocer que incluso si la elección de un paciente no es la recomendada por el equipo de atención, aún puede tener razones racionales específicas de sus propias preferencias para renunciar a la opción recomendada.

La expresión de una elección  es la capacidad de una persona para transmitir una elección de tratamiento clara y coherente. Los pacientes aún conservan el derecho a cambiar de opinión. Esta dimensión se refiere a la capacidad del paciente para llegar a una conclusión sobre la información presentada y expresar una elección clara basada en esa información y las otras dimensiones requeridas de capacidad.

En este caso, el retraso en el desarrollo del paciente y la enfermedad mental no interfirieron con su capacidad para tomar todas las decisiones, como se demostró en la evaluación holística del equipo de cuidados paliativos. Era una situación matizada que requería una comunicación explícita con múltiples partes para comprender completamente la línea de base y las capacidades cognitivas del paciente. A medida que comenzó a declinar fuera de la UCI, se le debería haber ofrecido información completa sobre BIPAP y otras medidas de tratamiento no invasivas para mejorar su estado respiratorio y poder cumplir su objetivo de regresar a casa. Como se mencionó anteriormente, el estado del código DNR no significa que la atención se detenga para el paciente. Si este paciente hubiera sido informado de que faltar a sus tratamientos respiratorios o BIPAP le impediría salir del hospital, es probable que hubiera aceptado el tratamiento fácilmente.

Desafíos de comunicación. Subespecificación cognitiva: Las transiciones de atención y las transferencias entre equipos están plagadas de posibles problemas de comunicación. Y las fallas de comunicación a menudo conducen a daños al paciente, como sucedió en el cuidado de este paciente. Se están implementando herramientas de transferencia residente-residente basadas en evidencia, incluido el paquete I-PASS, y su uso se ha asociado con una reducción de errores médicos y eventos adversos. La estructura básica del traspaso es adaptable a otros proveedores de atención médica y situaciones.

Cuando los médicos reciben una transferencia incompleta o se distraen o tienen limitaciones de tiempo durante la comunicación, sus mentes naturalmente completan lo que falta. James Reason define la subespecificación cognitiva como una brecha de conocimiento que llenamos con nuestra propia explicación, informada por nuestras propias experiencias, valores y creencias, generalmente influenciadas por eventos de alta frecuencia. Cuando se produce una comunicación incompleta o no se tiene un modelo mental compartido en torno al significado de una terminología específica, los médicos son propensos a errores de subespecificación cognitiva. En este caso, el equipo de la UCI tenía una idea acerca de cuáles eran los objetivos de atención del paciente y, cuando el equipo receptor escuchó una versión abreviada de estos objetivos, llenó los vacíos con su propia comprensión y experiencia. Este proceso continuó con una transferencia tras otra, y dejó al paciente en una categoría de atención que no reflejaba sus objetivos reales.

El equipo receptor podría haber manifestado su comprensión de los objetivos del paciente y qué seguimiento, terapias e intervenciones están en consonancia con esos objetivos, una especie de lectura avanzada, en lugar de llenar los vacíos de conocimiento de «DNR / hogar con hospicio» con sus experiencias previas o suposiciones de cómo es ese tipo de atención. Para este paciente, el objetivo era volver a casa en un entorno familiar, por lo que, por ejemplo, sería necesario continuar con las terapias dirigidas a mejorar el estado respiratorio del paciente. Si su modelo mental era que el hogar con cuidados paliativos significaba “descontinuar todo, excepto el tratamiento centrado en la comodidad”, se pierde la realidad de que para cumplir con su objetivo, su estado respiratorio necesitaba un seguimiento e intervención continuos. Más lejos, la expectativa del equipo de la UCI era que su estado respiratorio mejoraría hasta el punto en que pudiera irse a casa. De hecho, se pensó que podría recuperarse lo suficiente como para recibir quimioterapia, si eso hubiera estado alineado con sus objetivos.

Elucidar y documentar los objetivos específicos del paciente, como ir a casa para disfrutar de la música a todo volumen en lugar de depender de atajos de terminología médica y enfatizar que los proveedores no siempre comparten un modelo mental completo de la terminología que usamos, puede ayudar a prevenir daños. Necesitamos concienciar sobre nuestros prejuicios y los factores latentes que contribuyen a la comunicación de mala calidad en general, como la fatiga, la carga de trabajo, las interrupciones y otras distracciones para nuestra utilización de las mejores prácticas de traspaso.

HCE, agotamiento y presión de tiempo: Una esperanza para los sistemas de HCE (historia clínica electrónica) había sido que la documentación se volviera más clara y accesible, y tal vez en otros países este sea el caso. Desafortunadamente, la documentación en la HCE se ha transformado de una herramienta para que los médicos se comuniquen entre sí y razonen a través de sus diagnósticos diferenciales, en un vehículo para la facturación, el cumplimiento y la defensa contra demandas. Las notas clínicas en los Estados Unidos son cuatro veces más largas que en otras naciones industrializadas. Pasar tiempo buscando información útil en el EHR contribuye a la fatiga y el agotamiento de los trabajadores de la salud. La funcionalidad reutilizada del EHR también conduce a daños al paciente, ya que los médicos luchan por encontrar rápidamente la información que necesitan para brindar atención centrada en el paciente.

Una solución al oneroso EHR ha sido la dependencia y el posterior crecimiento del sistema de documentación paralelo de hojas de registro. Las hojas de registro han existido durante mucho tiempo como una herramienta para las transferencias y la cobertura cruzada durante la noche. No tienen reglas y pueden contener lo que el guardián del documento considere importante en cualquier notación que parezca más útil. A medida que la HCE formal atiende cada vez menos a médicos y pacientes, ¿jugará esta alternativa un papel más importante? Se necesita más investigación. Si los pacientes ahora tienen fácil acceso a las notas en el EHR estándar, ¿el EHR paralelo se utilizará con más regularidad? Esto es potencialmente peligroso ya que menos médicos tienen acceso a los pensamientos / datos que contiene. No está claro qué contiene y, en cierto nivel, mantenerlo es otra tarea que mantiene a los médicos alejados de la cama. Otras soluciones para la EHR convencional incluyen escribas y software de reconocimiento de voz, además de hacer que el personal auxiliar trabaje hasta el límite de sus licencias para descargar la carga de la documentación en médicos y enfermeras. Con el desarrollo de EHR.

Como se mencionó anteriormente, el tiempo ineficiente dedicado a EHR contribuye al agotamiento. Parte del agotamiento es la despersonalización de los pacientes, lo que parecía sucederle a este paciente una vez que salió de la UCI. Esto contribuye a un círculo vicioso de empeoramiento de la atención y empeoramiento de la satisfacción laboral de los médicos. Es imposible discutir el daño que sufrió este paciente sin discutir la ausencia de tiempo suficiente como factor limitante para los médicos. Parece ser el elefante en la habitación en este caso, y probablemente para muchos más casos de daño evitable al paciente. Si los médicos están saturados de tareas y agotados, gastando progresivamente más energía en el HCE que junto a la cama, ¿cómo no podemos esperar este resultado?

A largo plazo, necesitamos reconfigurar nuestra HCE para que se centre en la atención del paciente, lo que permite identificar fácilmente la información crítica y facilitar la comunicación entre los proveedores de atención. La tecnología de la información debe evolucionar hasta el punto en que los objetivos secundarios, como la facturación y el cumplimiento, se aborden entre bastidores y no por parte de médicos sobrecargados. A corto plazo, una herramienta para contrarrestar muchos de estos riesgos identificados para la seguridad del paciente implica la educación y la capacitación, como los TeamSTEPP de la AHRQ, que se enfocan en el trabajo en equipo y la comunicación. El apoyo mutuo enfatizado en la capacitación ayuda a aliviar parte de la presión de tiempo que enfrentan los médicos. La creación de modelos mentales compartidos de diversas situaciones clínicas mejora la comunicación y la eficiencia.

Presiones sistémicas sobre la atención al paciente: En el caso de este paciente, hay dos influencias sistémicas en la atención del paciente que probablemente afectaron el resultado de este paciente: 1) las presiones financieras y de recursos sobre los sistemas de salud, y 2) los desafíos (y fallas) de los sistemas de salud para cuidar poblaciones vulnerables, incluidas las personas de color y aquellas con retraso en el desarrollo o enfermedades mentales. 

Presiones sobre los sistemas de salud: Si bien los sistemas de atención médica trabajan continuamente para adaptarse a una multitud de presiones, la atención de este paciente probablemente se vio afectada como resultado de decisiones sistémicas tomadas para abordar las presiones financieras y de recursos. La presión para cambiar rápidamente las camas de los hospitales no es una tendencia nueva; aumenta el número de pacientes que se mueven por el sistema, lo que a su vez respalda las finanzas del hospital. Por ejemplo, los modelos de reembolso en programas como Medicare y Medicaid pagan una cantidad específica por una estadía en el hospital según el diagnóstico de admisión y cuál es la duración probable de la estadía y las necesidades de atención para ese diagnóstico. La capacidad de un hospital para dar de alta al paciente en menos tiempo que el tiempo de estadía “probable” determinado podría representar ingresos adicionales para el hospital.

Al mismo tiempo, los propios hospitales, incluido el personal, las camas de los pacientes y el equipo médico, son recursos limitados. Como tal, los sistemas de salud se esfuerzan por garantizar un nivel de atención adecuado para cada paciente; un paciente con una mordedura de perro sin complicaciones no necesita atención a nivel de la UCI, mientras que un paciente con insuficiencia respiratoria necesita atención escalonada más allá de su clínica de atención primaria. Además, se alienta a los sistemas de salud a estar siempre preparados para situaciones en las que la demanda de atención hospitalaria pueda aumentar, como una pandemia, un desastre natural o un evento con víctimas masivas.

En este caso, el paciente necesitaba atención a nivel de la UCI para respaldar mejor su estado respiratorio, pero el equipo de la UCI de fin de semana probablemente sintió la presión de llevar a los pacientes a niveles más bajos de atención para dejar espacio para otros pacientes. Aunque su objetivo de atención cambió para reflejar un enfoque de atención de apoyo, su plan original para el alta se basó en continuar recibiendo cuidados intensivos. Debido a que no recibió este nivel de atención, no solo no regresó a su casa, sino que se prolongó su estadía en el hospital, lo que probablemente redujo el margen de ingresos del hospital. Los sistemas hospitalarios deben trabajar para lograr un mejor equilibrio entre sus presiones sistémicas y lo que es mejor para la atención de pacientes individuales. Casos como este deben ser revisados ​​por los sistemas hospitalarios, utilizando análisis de causa raíz u otros modelos de mejora de la calidad.

Junto con las presiones sistémicas sobre la atención, las presiones al lado de la cama pueden haber afectado el resultado de este paciente. Como se discutió con los equipos médicos y de neurocirugía después de la muerte del paciente, existe una idea errónea en la atención médica sobre las necesidades de los pacientes con un estado de código de DNR. Existe evidencia de que, en situaciones de recursos limitados en las UCI, los pacientes se someten a DNR antes y mueren antes. Para empeorar las cosas, muchos hospitales están experimentando escasez de personal y un alto desgaste entre las enfermeras, lo que acentúa aún más sus recursos limitados.

En este caso, no fue solo que un equipo médico no entendió las necesidades de atención del paciente; el personal de cabecera que cuidaba al paciente no recibió una comunicación adecuada sobre el plan de atención. A medida que aumentan los censos hospitalarios y el personal de cabecera acepta a más pacientes, la falta de necesidades percibida por un paciente, como en este caso, puede hacer que tengan una prioridad menor. A medida que cambian los planes de atención y cuando se transfiere la atención, es importante que todos los miembros del equipo de atención, el personal de cabecera y los proveedores reciban información sobre el plan de atención. Si el personal médico-quirúrgico de cabecera o de enfermería de la UCI hubiera sido consciente de la necesidad de intervenciones respiratorias intensas para facilitar la alta domiciliaria, es posible que hubieran abogado más fácilmente para que el paciente reciba estas medidas durante el fin de semana o incluso cuestionado su alta de la UCI.

Pacientes vulnerables: Si bien la atención médica debe abordar sus presiones sistémicas, también es importante reconocer que, en este caso, el resultado negativo afectó a un paciente vulnerable. El paciente era un hombre afroamericano con esquizofrenia y retraso en el desarrollo. Al inicio, necesitaba un cuidador y una agencia para administrar sus otros servicios de apoyo. No tenía familiares ni amigos involucrados en su cuidado. Décadas de datos demuestran el racismo sistémico de la atención médica y las muchas barreras a la atención que experimenta la comunidad negra y otras personas de color. Estos grupos también experimentan un mayor riesgo de muerte prematura en comparación con sus contrapartes blancas, incluso cuando se ajustan por otros factores socioeconómicos. El sesgo implícito puede haber afectado a los médicos que transfirieron a este paciente fuera de la UCI una vez que se ordenó el estado DNR. Es importante que reconozcamos el impacto de nuestros propios prejuicios implícitos contra diferentes grupos para asegurarnos de brindar una atención equitativa y centrada en el paciente y comenzar a superar el racismo sistémico arraigado en la atención médica.

La atención del paciente durante el fin de semana demostró aún más su condición de paciente vulnerable, como lo demuestra su incapacidad para defenderse adecuadamente a sí mismo. Las circunstancias ambientales del hospital le impidieron tener a alguien junto a la cama. En sus reuniones de objetivos de atención, tenía a su cuidador y al personal de la agencia de servicios disponibles de forma remota para defenderlo. El equipo de cuidados paliativos continuó abogando por el paciente mediante el establecimiento de un plan de atención con el equipo de la UCI de lunes a viernes para cumplir con los objetivos del paciente. Sin embargo, una vez que terminó la reunión y se retiraron los servicios del proveedor de lunes a viernes, nadie continuó abogando por este paciente. El retraso cognitivo y la esquizofrenia del paciente, junto con su estado respiratorio en declive, lo hicieron incapaz de buscar ayuda para sí mismo. Necesitaba a alguien que lo defendiera durante el fin de semana, y no tenía a nadie. Como resultado, no pudo cumplir su deseo de volver a casa.

Ahora más que nunca, a medida que las demandas de los trabajadores de la salud alcanzan nuevos picos y continúan cambiando día a día, no debemos olvidar las necesidades de nuestros pacientes más vulnerables. Debemos ajustar la atención y hacer esfuerzos aún mayores para asegurarnos de que tengan la defensa y los servicios adecuados. En los casos en los que las políticas del hospital prohíben la mayoría de las visitas, una solución podría incluir excepciones de visitas para que un ser querido lo defienda junto a la cama o un acceso más disponible a los defensores del hospital, incluido el redondeo vigilante durante el fin de semana. También es deber de los proveedores y del personal de cabecera plantear preguntas si la atención brindada no es congruente con los planes previamente documentados, como los de este paciente. Los sistemas podrían considerar la posibilidad de probar nuevas banderas de HCE para alertar al personal sobre las necesidades particulares de un paciente vulnerable.

Llévate puntos a casa: Un paciente con problemas de salud mental o retraso en el desarrollo aún puede cumplir con las cuatro dimensiones de la capacidad: comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de una elección. La atención que no concuerda con los objetivos de atención del paciente es un daño prevenible. Los pacientes al final de la vida suelen ser complejos desde el punto de vista médico y es posible que su atención no sea más sencilla cuando sus objetivos ya no incluyen la curación o la RCP. Tomar conciencia de los muchos prejuicios que tenemos y los atajos cognitivos que tomamos puede ayudarnos a brindar una atención más integral y centrada en el paciente.

DNR es un estado de código. No debe determinar cómo se cuida a un paciente, a menos que tenga un paro cardíaco. Las transferencias cálidas entre proveedores, incluidos los servicios de consultoría como los cuidados paliativos, pueden mejorar la comunicación y prevenir errores evitables. Es importante que los proveedores y otros miembros del equipo de atención médica sean conscientes de sus pacientes vulnerables y actúen como sus defensores, especialmente cuando no hay familiares u otros cuidadores junto a la cama. Referencia. Patient Safety Network. Autores: Rebecca K. Krisman, MD, MPH

Miembro de medicina paliativa y hospicio. UC Davis. Health. Hannah Spero, MSN, APRN, NP-C. Profesora clínica asistente de ciencias de la salud. Betty Irene Moore Escuela de enfermería. UC Davis Health.  

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