La retención de la guía durante la inserción de un catéter venoso central (CVC) se considera un «evento nunca». Analizamos la base de datos del National Health Service England Never Event (2004–2015) para explorar el proceso de retención de la guía e identificar posibles medidas preventivas. Este estudio realizo un análisis sistemático de incidentes de alambres guía retenidos informados por 3 revisores independientes.

Entre los resultados se encontró que, hubo una frecuencia creciente de guías CVC retenidas reportadas, con un promedio de 2 eventos nuncapor mes. Solo el 11% de las guías retenidas se identifican durante el procedimiento en sí, y el resto se identifica durante la limpieza del equipo (6%), después del procedimiento (4%), en la primera radiografía de control (23%) o después de la primera radiografía. (55%). En 59 casos, se informó el grado del operador, y entre estos, el 88% fueron insertados por médicos en formación.

El análisis de los factores causales solo fue posible en 38 casos, y de estos, el error del operador (32%), el error operador / humano (16%) y la distracción (16%) fueron los más comunes. De 163 casos notificados, las medidas preventivas instigadas fueron acciones tomadas contra el médico individual (36%), acciones departamentales como investigaciones, enseñanza adicional o recordatorios (37%) y listas de verificación adicionales (27%).

Este estudio pudo concluir que, la mayoría de las guías retenidas se descubren después del procedimiento. A pesar de la introducción de medidas de seguridad, la retención de la guía se sigue produciendo porque las comprobaciones, las alertas, los recordatorios y las listas de comprobación adicionales dependen únicamente de que el operador recuerde no cometer el error. Se necesitan cambios del sistema o modificaciones de diseño del equipo CVC para evitar la retención de la guía, que se encuentra en la parte superior de la jerarquía de efectividad de la intervenció. Referencia. Journal of Patient Safety

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