El caso. Un hombre de 50 años con antecedentes de cáncer y operaciones previas de la vía aérea ingresó para una laringoscopia directa rígida. El anestesiólogo en formación que trabajaba en el caso era un residente de cirugía oral maxilofacial de primer año que trabajaba solo en el quirófano. El médico anestesiólogo consultor prescribió al residente que administrara ketamina al paciente como parte del protocolo de anestesia general. El residente localizó involuntariamente dos viales de ketamina de 100 mg / ml en lugar de los viales previstos de 10 mg / ml que se utilizan de forma rutinaria. El proveedor tenía la intención de administrar 95 mg de ketamina por vía intravenosa, pero administró 950 mg por error. Al concluir el caso quirúrgico, el paciente había retrasado la salida de la anestesia. Durante la evaluación de las posibles causas de esta aparición tardía, se encontró un vial vacío de ketamina de la concentración más alta de 100 mg / ml. Sobre la base de este hallazgo se realizó un diagnóstico provisional de sobredosis inadvertida de ketamina. El paciente permaneció intubado y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, donde posteriormente fue extubado sin incidentes. Fue dado de alta a su domicilio al día siguiente.

El comentario. Por Christian Bohringer MD. Este incidente describe un tipo común de evento farmacológico adverso que ocurre porque los medicamentos están disponibles en ampollas con diferentes concentraciones o se resuspenden en diferentes concentraciones cuando se extraen de la ampolla. Este tipo de evento ocurre con más frecuencia en la anestesia que en otros campos médicos porque los anestesiólogos y enfermeras anestesistas administran medicamentos con mucha más frecuencia que el resto del personal médico. Un anestesiólogo puede, de hecho, inyectar hasta medio millón de dosis de diferentes fármacos en su ejercicio profesional.

Este paciente recibió diez veces la dosis prevista de ketamina intravenosa y, por lo tanto, probablemente estaba taquicárdico durante la operación y no se despertó de la anestesia al final de la operación. Una laringoscopia directa rígida generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio. Sin embargo, este paciente tuvo que ser ingresado innecesariamente en la unidad de cuidados intensivos para recibir ventilación con presión positiva continua y tuvo que pasar un día más en el hospital como resultado directo de esta sobredosis de ketamina no intencional. La ventilación mecánica prolongada a menudo se asocia con neumonía asociada al ventilador. Las dosis muy altas de ketamina suelen ir acompañadas de alucinaciones y otras características del síndrome orgánico cerebral. Este paciente no sufrió estas posibles complicaciones, pero el ingreso innecesario al hospital y la unidad de cuidados intensivos fue muy costoso.

Enfoque para mejorar la seguridad. Controlar dos veces la medicación con un segundo proveedor: Idealmente, un segundo miembro del personal independiente debería verificar dos veces cada administración de medicamentos. Debido al número extremadamente alto de episodios de administración de medicamentos en el quirófano, no es factible con los niveles actuales de personal tener un segundo proveedor de atención médica que verifique de forma independiente todas las administraciones de medicamentos a cada paciente. En este caso, el anestesiólogo responsable habría podido identificar el error y prevenirlo si hubiera estado presente en el quirófano cuando se extrajo el medicamento en la jeringa de la ampolla.

Debido al gran número de episodios de administración de medicamentos en el quirófano, no es una práctica habitual que el médico supervisor observe cómo se extraen todos los medicamentos en las diferentes jeringas. Este proceso a menudo tampoco es factible porque en algunos estados los anestesiólogos pueden supervisar varias salas al mismo tiempo y los medicamentos a menudo son preparados por diferentes proveedores en diferentes salas simultáneamente.

Sin embargo, la doble verificación de los medicamentos puede no resultar necesariamente en una reducción de los errores de administración de medicamentos.

A primera vista, la doble verificación de la medicación parece ser un enfoque de sentido común para la reducción de errores. Sin embargo, un metaanálisis concluyó que actualmente no hay pruebas suficientes de que la verificación doble o única de la administración de medicamentos esté asociada con tasas más bajas de errores en la administración de medicamentos. Entre tres estudios en este metaanálisis, solo uno mostró una asociación significativa entre el doble control y menos errores en la administración de medicamentos, mientras que otro no mostró asociación, y un tercer estudio solo informó tasas de adherencia al protocolo de doble control. Por lo tanto, se necesitan estudios de mayor calidad para determinar si, y en qué contexto, la doble verificación produce suficientes beneficios en la seguridad del paciente para justificar los considerables recursos necesarios.

Supervisión adecuada de los aprendices. Este caso también demuestra la importancia de una supervisión adecuada de los alumnos. El alumno en este caso probablemente no tenía experiencia y no sabía que existen ampollas de diferentes concentraciones de ketamina en el mercado. Una supervisión más diligente por parte del anestesiólogo tratante probablemente podría haber evitado este evento adverso. Se debe exigir a los alumnos que demuestren que pueden trabajar de forma segura de forma independiente antes de que se pueda esperar que sean responsables de la vida de un paciente en el quirófano sin la supervisión directa y en persona de un anestesiólogo más experimentado. De hecho, se ha descubierto que una supervisión clínica mejorada se asocia con mejores resultados clínicos y educativos en anestesia.

Minimizar las distracciones al preparar medicamentos. Es muy importante que los proveedores de atención médica minimicen las distracciones al preparar medicamentos cuando no hay nadie más presente que pueda verificar el medicamento con ellos. La preparación de medicamentos y el etiquetado de jeringas debe ser un proceso consciente que requiera la atención completa del personal. Se debe evitar la música fuerte u otras distracciones al realizar esta importante tarea.

Los «cinco correctos» de la administración de medicamentos que denota el paciente correcto, el fármaco correcto, la concentración correcta, la ruta correcta y el momento adecuado deben asegurarse con cada administración de fármaco. Sin embargo, a menudo existen problemas sistémicos, como el etiquetado en letra pequeña en las ampollas de medicamentos, que dificultan mucho al personal el cumplimiento de estos “Cinco derechos” durante cada administración de medicamentos. Los profesionales de la salud tienen el deber de informar estos problemas sistémicos para que puedan remediarse.

Uso de jeringas precargadas de fábrica. Las jeringas precargadas están disponibles en el mercado, pero se emplean con poca frecuencia en entornos hospitalarios de rutina debido a los costos adicionales involucrados para el hospital. Sin embargo, brindan considerables beneficios a los profesionales de la anestesia que incluyen esterilidad, conveniencia y seguridad percibida.

Limitar la cantidad de ampollas con diferentes concentraciones de medicamentos en el formulario del hospital. Lo ideal es que el departamento de farmacia de un hospital en particular ofrezca los medicamentos intravenosos en una sola concentración. Esta práctica reduce la posibilidad de que se produzca un evento farmacológico adverso a partir de diferentes concentraciones del mismo fármaco.

También ocurren eventos adversos similares relacionados con diferentes concentraciones de medicamentos en ampollas del mismo tamaño con los medicamentos opioides y heparina. Con la heparina en particular, la diversidad de concentraciones disponibles en el mercado ha contribuido al riesgo de errores de dosificación de heparina. Este hallazgo llevó a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) a exigir nuevos requisitos de etiquetado para los envases de heparina.

A veces, existen razones convincentes para que los medicamentos estén disponibles en diferentes concentraciones. En el caso de la ketamina, por ejemplo, la preparación concentrada se usa para la administración intramuscular preoperatoria para pacientes que rechazan la inserción de una cánula intravenosa. 18,19 El volumen más pequeño de la concentración más alta de ketamina es menos doloroso durante la inyección que la inyección de gran volumen que se requeriría con una formulación más diluida. Las concentraciones más altas también pueden ser útiles cuando se trata a bebés pequeños en entornos donde se debe minimizar el volumen de líquido intravenoso administrado.

Mejor etiquetado de ampollas por parte de la industria farmacéutica. Todas las ampollas deben estar claramente etiquetadas con letras grandes que sean fáciles de leer. Tanto el nombre del fármaco como la concentración deben ser claramente visibles en letra grande. Es lamentable que las ampollas de medicamentos sigan etiquetadas con letras diminutas que son difíciles de leer. La mayor parte de la información impresa en las ampollas es principalmente para fines legales o comerciales y no mejora realmente la seguridad del paciente. Por lo tanto, se creó un subcomité de la Sociedad Estadounidense de Pruebas y Materiales compuesto por anestesiólogos, enfermeras, farmacéuticos, fabricantes y expertos en etiquetas de la FDA para abordar la legibilidad de las etiquetas y coordinar el uso de colores. Una mayor regulación del etiquetado de las ampollas podría mejorar potencialmente esta situación en el futuro.

Ampollas más pequeñas para medicamentos más concentrados. Las soluciones concentradas de medicamentos deben proporcionarse en ampollas más pequeñas que las proporcionadas para las soluciones diluidas para reducir la probabilidad de este tipo de error de administración. Las soluciones concentradas y diluidas del mismo fármaco no deben almacenarse directamente una al lado de la otra, especialmente cuando las ampollas son del mismo tamaño.

Llévate puntos a casa: Verifique todas las administraciones de medicamentos con otro miembro del personal siempre que sea posible. La supervisión de los alumnos debe ser adecuada y las tareas no deben delegarse a los alumnos a menos que hayan tenido suficiente experiencia para realizar estas tareas de forma segura. Preste atención consciente al preparar medicamentos. Las jeringas precargadas reducen los errores de dilución y etiquetado. Limitar la cantidad de diferentes concentraciones de medicamentos en el formulario del hospital. Las etiquetas de las ampollas deben mostrar el nombre y la concentración del medicamento en una fuente grande y fácil de leer. Los medicamentos concentrados deben estar en ampollas más pequeñas; Deben evitarse las ampollas del mismo tamaño con diferentes concentraciones y nunca deben almacenarse una al lado de la otra. Referencia. Journal of Patient Safety. Autor: Christian Bohringer. Profesor de Anestesiología Clínica. Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor. UC Davis Health.  

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