El caso: Un hombre de 55 años con leucemia mieloide aguda acudió al servicio de urgencias (SU) con un síntoma principal de fiebre. Cinco días antes, había completado recientemente su tercer ciclo de quimioterapia de consolidación (dosis altas de citarabina). No informó síntomas focales. Su temperatura era de 38,8 ° C y su pulso era de 110 latidos por minuto. El examen físico no reveló un sitio focal de infección. Se encontró que tenía neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos, 120 / microlitro, referencia 1,500-8,000) y trombocitopenia (recuento plaquetario 22,000 / microlitro, referencia 150,000-400,000). Se ingresa al paciente, se obtienen hemocultivos y urocultivos y se inicia cefepima intravenosa por fiebre neutropénica. Informó una mejoría subjetiva durante las siguientes 24 horas.

Durante la noche del día 2 en el hospital, la temperatura del paciente fue de 38,7 ° C en un control de signos vitales de rutina, sin cambios significativos en otros signos vitales. El médico de cobertura cruzada fue localizado y, siguiendo las instrucciones de salida del equipo primario, solicitó repetir los hemocultivos. El médico de cobertura cruzada no evaluó al paciente en persona, pero confirmó que los hemocultivos obtenidos al ingreso aún no mostraban crecimiento.

En las rondas de la mañana siguiente, el paciente refirió un nuevo dolor oral que había comenzado temprano el día anterior. En el examen físico, tenía mucositis de grado 2, según los Criterios de terminología común para eventos adversos (CTCAE) en la terapia del cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (es decir, eritema doloroso, edema o úlceras, pero es posible comer o tragar). Dada su estabilidad clínica y cultivos negativos, los antibióticos no se incrementaron. La mucositis se trató con cuidados de apoyo, incluidos enjuague bucal con sal y bicarbonato de sodio, enjuague bucal con lidocaína para el dolor y modificación de la dieta. Ambos conjuntos de hemocultivos permanecieron negativos y el paciente fue dado de alta el quinto día de hospitalización con mejoría clínica y recuperación del recuento de neutrófilos.

El comentario. Por Voltaire R Sinigayan, MD: Brindar atención de cobertura cruzada se considera una responsabilidad fundamental de los proveedores para pacientes hospitalizados. También se ve a menudo como un rito de iniciación para la mayoría de los médicos durante sus años de formación debido a las múltiples y abrumadoras responsabilidades que implica. Con el mayor número de encuentros con pacientes, se espera que muchos proveedores de hospitalización mantengan, junto con el mayor número de personas involucradas en la atención del paciente, las interrupciones en el flujo de trabajo de un proveedor que están marcadas por páginas, textos y llamadas han aumentado enormemente y son más frecuentes que nunca antes. Las tareas que a menudo requieren períodos de total atención, como las evaluaciones al lado de la cama, lamentablemente pueden verse como una carga o, peor aún, una pérdida de tiempo. Durante la cobertura cruzada.

En este caso, la estabilidad clínica del paciente puede haber hecho que el proveedor de cobertura cruzada se sienta cómodo al no realizar una evaluación de cabecera en persona. El resultado clínico final no cambió, posiblemente reforzando el razonamiento clínico del proveedor de que no se justificaba una evaluación al lado de la cama. Sin embargo, los profesionales de la salud deben construir sistemas más seguros y alentar a los proveedores a evaluar a los pacientes en persona cuando sea apropiado, en lugar de realizar un «pancultivo» reflexivo. Actualmente, no existen pautas de mejores prácticas sobre la atención de cobertura cruzada.

En este caso, el paciente experimentó fiebre y el proveedor de cobertura cruzada recibió instrucciones de salida sobre qué hacer en caso de fiebre. La fiebre es una ocurrencia común entre los pacientes hospitalizados y, a menudo, los proveedores nocturnos la encuentran los proveedores que pueden estar cruzados. Debido a la etiología y antecedentes clínicos extremadamente diversos, no existe una guía estandarizada para el tratamiento adecuado de la fiebre en un paciente hospitalizado. Idealmente, el diagnóstico debe tener una consideración cuidadosa de poblaciones específicas, como las que están inmunodeprimidas y reciben quimioterapia, ya que la evaluación y el tratamiento oportunos para esos pacientes es fundamental.

La evaluación apropiada de los pacientes con fiebre neutropénica debe incluir una anamnesis y exploración con énfasis en la piel, la mucosa oral, los senos nasales, los pulmones, el abdomen, la zona perianal y los sitios de inserción del catéter. Se deben obtener dos conjuntos de hemocultivos, se debe considerar la obtención de imágenes guiadas por síntomas y se debe iniciar la terapia antimicrobiana empírica con un agente antipseudomonas (piperacilina-tazobactam o cefepima).

La presencia de inestabilidad hemodinámica, sospecha de infección del catéter, infección de piel y tejidos blandos, neumonía o mucositis grave pueden indicar la adición de vancomicina junto con el tratamiento adicional adecuado. Los signos y síntomas de los senos nasales pueden generar imágenes de la sinusitis, que puede ser de naturaleza fúngica, lo que justifica la adición de agentes antimicóticos. Nunca debe realizarse un tacto rectal en un paciente con neutropenia, pero está indicada la inspección no invasiva de la región perianal. La mucositis oral de bajo grado puede diagnosticarse fácilmente mediante un examen físico y tratarse con un cuidado dental cuidadoso, que incluye enjuague bucal con sal y bicarbonato de sodio y control del dolor. Un diagnóstico oportuno de la mucositis oral conducirá a una terapia adecuada y mejorará el estado general del paciente, y evitará pruebas innecesarias. 

Inicialmente, la paciente de este caso fue tratada adecuadamente por fiebre neutropénica. Sin embargo, de la noche a la mañana, una fiebre repetida llevó a «cultivar al paciente» sin una evaluación de cabecera en persona. Esta situación, en la que los proveedores hospitalarios obtienen hemocultivos para pacientes con fiebre, es en realidad un hecho muy común, casi diario (y nocturno). Desafortunadamente, las guías publicadas no brindan indicaciones claras para el uso de hemocultivos. Como resultado, las instrucciones de cierre de sesión de “cultura si pico” es la guía anticipatoria más común comunicada entre los proveedores de pacientes hospitalizados, y ocurre en hasta el 75% de las instrucciones de cierre de sesión escritas según Horwtiz et al. Desafortunadamente, los hemocultivos tienen un rendimiento bajo y un falso positivo a menudo puede conducir a más hemocultivos, antibióticos innecesarios y mayores costos hospitalarios y duración de la estadía. Sin embargo, debido a la alta mortalidad asociada con las infecciones del torrente sanguíneo y la facilidad de los pedidos electrónicos, junto con la falsa sensación de seguridad añadida de «hacer algo», es probable que los médicos sigan solicitando hemocultivos con frecuencia.

Para el paciente en este caso, una evaluación adicional en persona podría haber detectado el desarrollo de mucositis oral. Los síntomas en pacientes con neutropenia pueden ser más sutiles debido a la falta de inflamación florida. Si bien, afortunadamente, la mucositis no fue grave en este paciente, en la mucositis grave está indicada la vancomicina empírica. A menudo, especialmente cuando están ocupados en cobertura cruzada, los proveedores de hospitalización no realizan una evaluación en persona de los pacientes con fiebre neutropénica, sino que se basan solo en las instrucciones de salida, lo que influye mucho en el comportamiento.

En un estudio prospectivo de 253 episodios de fiebre en un centro médico académico de EE. UU., Los residentes evaluaron al paciente en persona en solo 29 (11%) de los casos. 1Las pautas publicadas por el Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas que establecen que una nueva fiebre en un paciente en la UCI «debe desencadenar una evaluación clínica cuidadosa en lugar de órdenes automáticas de pruebas de laboratorio o radiológicas». 9 La ordenación reflexiva de pruebas sin una evaluación adecuada en persona a pie de cama puede conducir no solo a pruebas innecesarias frecuentes sino también a la administración de antibióticos inapropiados y otras intervenciones potencialmente dañinas (como pinchazos frecuentes con agujas). Las recomendaciones de O’Grady et al. También debe considerarse para pacientes hospitalizados fuera de la UCI. 

Desafortunadamente, podemos seguir viendo esta tendencia de renunciar a la evaluación de cabecera durante los próximos años. De acuerdo con Kakarala y Jain, 10 una consecuencia no deseada de las restricciones de horas de trabajo es que un nuevo “modo de pensar de la cubierta cruzada” ha echado raíces. Esta nueva mentalidad consiste en una falta de propiedad, un enfoque en la autoconservación y un énfasis en la conveniencia. A pesar de tener la buena intención de proporcionar una carga de trabajo equilibrada y más razonable, las restricciones de horas de trabajo pueden estar contribuyendo, inadvertidamente, a capacitar a los futuros proveedores para que adopten esta nueva mentalidad, lo que puede perpetuar aún más nuestra renuencia a realizar evaluaciones de cabecera.

Enfoque para mejorar la seguridad y lograr cambios en los sistemas. Se ha observado que la reducción de las horas de trabajo a menudo conduce a más traspasos de pacientes. Los traspasos frecuentes y deficientes pueden generar más preguntas, llamadas e incertidumbre, más atajos de traspaso y, desafortunadamente, más errores médicos. Un enfoque para mejorar las transferencias que ha mostrado un gran potencial ha sido la utilización de I-PASS , una herramienta estructurada para mejorar las transferencias. I-PASS es una abreviatura neumónica de Gravedad de la enfermedad, Resumen del paciente, Lista de acciones, Conciencia de la situación y planes de contingencia y Síntesis por receptor.

Según Starmer et al., la implementación multicéntrica de I-PASS se asoció con una reducción en los errores médicos y en los eventos adversos prevenibles. Estos investigadores también observaron una mejora en la comunicación sin un efecto negativo en el flujo de trabajo. La mayor inclusión de elementos importantes de transferencia oral y escrita se asoció más notablemente con la gravedad de la enfermedad, las listas de tareas pendientes, los planes de contingencia y la lectura del receptor de la situación. Aparentemente, el uso de esta herramienta de mejora de la transferencia dio como resultado mejores instrucciones y posiblemente una mejor comprensión de la necesidad y la importancia de una evaluación en persona. En contra de la “mentalidad de cobertura cruzada”, la implementación de una herramienta de transferencia como I-PASS puede devolver la propiedad y la responsabilidad a la atención del paciente.

La atención de cobertura cruzada es una actividad fundamental para todos los proveedores de pacientes hospitalizados y existen competencias clínicas que son muy exclusivas de esta función. Desafortunadamente, no hay muchos recursos que brinden las mejores prácticas para la atención de cobertura cruzada ni se ha estudiado exhaustivamente la atención de cobertura cruzada. Heidemann y col. 14buscó proporcionar un marco de mejores prácticas mediante el uso de un método de consenso para abordar las brechas en nuestra comprensión de las actividades centrales de cobertura cruzada y las expectativas en torno a su manejo.

Identificaron 28 actividades para las cuales se alcanzaron altos niveles de consenso sobre la necesidad de esa actividad para una atención de cobertura cruzada segura y eficiente; Las evaluaciones en persona a pie de cama se encuentran entre las actividades para las que se alcanzó el mayor consenso. Además, el acuerdo de que una evaluación a pie de cama era apropiada fue del 90% o más para cada uno de los siguientes: 1) a solicitud de una enfermera, 2) activación de un código o respuesta rápida, 3) un cambio significativo en el estado clínico, 4) una caída del paciente, y 5) una nueva inestabilidad en un signo vital.

Con el paciente en este caso, es seguro decir que habría un acuerdo entre los proveedores de que la fiebre del paciente justifica una evaluación al lado de la cama. Y la mayoría de los proveedores estarían de acuerdo en que estar al lado de la cama es una buena práctica. Sin embargo, las realidades de la atención de cobertura cruzada (múltiples responsabilidades en competencia, como nuevas admisiones y cobertura cruzada de varios pacientes) pueden, por necesidad, limitar la realización de evaluaciones de cabecera; los proveedores a menudo tienen que clasificar y decidir qué responsabilidad tiene prioridad.

Un enfoque que puede ayudar a un proveedor individual a lidiar con responsabilidades en competencia es saber que pueden depender de un equipo multidisciplinario. La extensión de un enfoque basado en equipos para la atención de cobertura cruzada tiene el potencial de fomentar una mejor colaboración y una toma de decisiones compartida que puede mejorar la atención en general. Sin embargo, solo unos pocos estudios han evaluado la efectividad que puede tener la capacitación de equipos de atención sobre los resultados de los pacientes y, desafortunadamente, la literatura disponible sobre este tema es mixta.

Auerbach et al. y el equipo del proyecto TOPS (Triad for Optimal Patient Safety) examinaron cómo el trabajo en equipo y las intervenciones de comunicación impactan los resultados clínicos. La suya fue una intervención de tres fases que implementó un programa de capacitación en equipo, equipos de seguridad basados ​​en unidades y un compromiso enfocado con los pacientes en los esfuerzos de comunicación. A pesar de que los médicos y las enfermeras informaron una mayor percepción de una cultura de seguridad como resultado de las intervenciones, y los pacientes expresaron una mejor percepción de las funciones del equipo, los pacientes en realidad se volvieron más conscientes de las brechas en la atención.

Se puede argumentar que los pacientes se vieron empoderados por la percepción de una cultura mejorada de seguridad y participaron en la mejora real de la calidad. Sin embargo, en este estudio no se observaron mejoras en los resultados clínicos, como la duración de la estadía (LOS) y los reingresos. Sin embargo, todavía hay esperanza de que la creación de una mejor cultura de seguridad fomente más trabajo en equipo y conduzca a una mejor atención al paciente.

Un estudio en curso llamada de RESET ( RE diseñar S yst E ms para mejorar T eamwork y de calidad para pacientes hospitalizados ), siendo llevada a cabo por O’Leary y sus colegas, el 16 es muy prometedora. El objetivo del estudio RESET es implementar un conjunto de intervenciones complementarias y que se refuerzan mutuamente en una variedad de microsistemas clínicos que atienden a los pacientes, identificar factores y estrategias asociados con una implementación exitosa y evaluar el impacto (s) que las intervenciones tienen en la calidad. Con suerte, los resultados de este estudio serán útiles para los sistemas hospitalarios que intentan obtener una perspectiva sobre el rediseño y la mejora de la atención en equipo.

Por supuesto, existen problemas a nivel del sistema que limitan las evaluaciones de cabecera en persona por parte de proveedores de cobertura cruzada (como se mencionó anteriormente). Y los proveedores de atención de cobertura cruzada, en reconocimiento del tiempo limitado que tienen para manejar múltiples problemas en competencia de la noche a la mañana, a menudo hacen planes de contingencia que minimizan la necesidad de intervenir hasta que sea necesario, planes que podrían considerarse «atención de rescate». Como resultado, desafortunadamente, no es raro en las salas ver una transferencia escrita u oral, que se sabe que influyen en el comportamiento, como «la cultura si aumenta». Si bien es apropiado en algunos casos, el contenido de tales transferencias suele ser inapropiado.

La esperanza es que con la utilización de herramientas de transferencia estructuradas como I-PASS, el desarrollo de las mejores prácticas para la atención de cobertura cruzada y un mayor énfasis en los enfoques de atención basados ​​en equipos, podamos minimizar la “mentalidad de cobertura cruzada” y promover aún más una cultura de seguridad. En resumen, la implementación de este tipo de intervenciones es prometedora para alentar a los proveedores de atención a que vean al paciente primero.

Puntos para llevar a casa: La mayoría de los proveedores de atención médica están de acuerdo en que una evaluación en persona junto a la cama durante la atención de cobertura cruzada es una buena práctica. La utilización de herramientas de transferencia estructuradas y validadas, el desarrollo de las mejores prácticas de atención de cobertura cruzada y la implementación de un enfoque multidisciplinario basado en equipos para la atención de cobertura cruzada son probablemente esenciales para mejorar la atención de los pacientes hospitalizados. Es posible que los sistemas de salud necesiten rediseñar la atención continua de los pacientes hospitalizados para promover una cultura de seguridad y atención centrada en el paciente. Referencia. Patient Safety Network. Autor: Voltaire R Sinigayan, MD, FACP Profesor clínico asociado, Departamento de Medicina Interna , Vicejefe de la División de Medicina Hospitalaria UC Davis Health  vrsinigayan@ucdavis.edu

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