El caso. Una mujer de 26 años con antecedentes de lupus eritematoso sistémico e hipertensión gestacional ingresó en el hospital para inducción del trabajo de parto a las 36 semanas por colestasis intrahepática del embarazo. La inducción falló y el parto por cesárea resultante se complicó con una hemorragia posparto significativa. El bebé fue llevado a la UCI neonatal (UCIN) para la evaluación de la sepsis. Aproximadamente 8 horas después del nacimiento, se encontró que el bebé tenía betalactamasa de espectro extendido (BLEE) que producía bacteriemia y sepsis por Escherichia coli.

En la mañana del primer día postoperatorio, se observó que el paciente estaba mareado e hipotenso y se quejó de dolor abdominal y perineal intenso. El equipo obstétrico atribuyó el dolor perineal a los esfuerzos prolongados para pujar durante el trabajo de parto y ofreció alivio sintomático con compresas frías y spray de benzocaína. Estaban más preocupados por la hipotensión, que se pensaba que se debía a hipovolemia por pérdida de sangre perioperatoria.

A última hora de la tarde se produjo una alerta de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) debido a hipotensión. Las pruebas de laboratorio mostraron ácido láctico marcadamente elevado (6,3), leucopenia y trombocitopenia. El paciente recibió antibióticos, líquidos por vía intravenosa y sangre. Las enfermeras de la unidad tenían preocupaciones significativas sobre el estado del paciente en la mañana del primer día posoperatorio, pero no pudieron hacer que los médicos intervinieran hasta la alerta del SIRS, e incluso entonces, los médicos se mostraron escépticos tanto de la alerta como de los resultados de laboratorio.

Los médicos sintieron que estaban abordando adecuadamente los problemas del paciente, mientras que las enfermeras no sintieron que sus preocupaciones fueran tomadas en serio. Se obtuvo consulta de endocrinología por sospecha de crisis suprarrenal asociada al uso crónico de esteroides. El paciente fue reservado para una laparotomía exploratoria urgente debido a las preocupaciones persistentes sobre la pérdida de sangre posoperatoria. Sin embargo, se estabilizó después de la reanimación con líquidos y en su lugar se obtuvo una tomografía computarizada (TC). La tomografía computarizada no mostró evidencia de sangrado intraabdominal, por lo que se canceló la laparotomía.

Después de la tomografía computarizada, la paciente fue a la unidad de posparto en lugar de a la unidad de cuidados intensivos médicos (MICU) debido a una falta de comunicación. Varias horas después, con hipotensión persistente, la trasladaron a la UCI donde fue tratada por supuesta crisis suprarrenal, hipotensión y shock séptico. Los médicos de la UCI notaron que tenía dolor abdominal y perineal severo y estaba visiblemente enferma. Había desarrollado nuevas equimosis de ambos flancos que se extendían hasta los labios vulvares y que estaban exquisitamente sensibles en asociación con neutropenia e hipotensión. Se consideró la posibilidad de infección necrosante de tejidos blandos.

Se obtuvieron consultas urgentes de Medicina Materno-Fetal y Cirugía de Agudos. La llevaron juntos al quirófano (quirófano) por sospecha de fascitis necrotizante. Se abrió la incisión de Pfannenstiel y se realizaron contraincisiones de flancos y labios bilaterales. Se encontró que los tejidos estaban oscuros, pero no se encontró necrosis. Regresó a la UCI quirúrgica para reanimación con líquidos. Más tarde ese día, el paciente se deterioró y no respondió a la reanimación.

La llevaron urgentemente de regreso al quirófano, donde se descubrió que tenía una infección necrosante de los tejidos blandos, incluso en los flancos, los labios y el útero. Se sometió a histerectomía, salpingooforectomía bilateral y resección extensa de tejido blando, incluidos fascia y músculo. Su posterior y prolongada hospitalización fue notable por múltiples desbridamientos de heridas, rehabilitación e injertos de piel. Su hijo requirió tratamiento con antibióticos por sepsis neonatal en la UCIN.

El comentario. Por Gary S. Leiserowitz, MD, MS y Herman Hedriana, MD: La fascitis necrotizante (NF) abarca un espectro de infecciones necróticas de tejidos blandos con afectación potencial de piel, músculos y fascia debido a una variedad de bacterias. En muchos casos, la infección destructiva es fulminante con una alta tasa de mortalidad. Las causas precipitantes incluyen roturas de piel o mucosas, lesiones de tejidos blandos no penetrantes e incluso cirugías obstétricas o ginecológicas de rutina. Los factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, arteriosclerosis, enfermedad renal crónica, obesidad, desnutrición e inmunosupresión (presente en este caso).

Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos se dividen comúnmente en varias categorías. El tipo I es una infección polimicrobiana que incluye una mezcla de organismos aeróbicos y anaeróbicos. El tipo II es una infección monomicrobiana, clásicamente debida al estreptococo del grupo A (el más común) o al Staphylococcus aureus. Los casos de tipo II pueden desarrollarse en pacientes jóvenes y sanos sin factores predisponentes. El tipo III incluye infecciones monomicrobianas por microorganismos gramnegativos, como Escherichia coli (como en este caso) o especies de bacteroides, y puede asociarse con la infiltración de gas en los tejidos. Además, estas infecciones suelen observarse en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, obesos o en el posoperatorio. 1La mortalidad en los casos de Tipo III puede llegar al 30-40%.

Las presentaciones típicas de la NF incluyen edema de tejidos blandos, eritema, dolor intenso, sensibilidad, fiebre y necrosis. Con frecuencia, el dolor no guarda proporción con los hallazgos clínicos. Stevens y col. Proporcionar una lista de dificultades en el diagnóstico de infecciones necrotizantes de tejidos blandos: ausencia de fiebre, ausencia de manifestaciones cutáneas, atribuir dolor severo a una lesión o procedimiento reciente, hallazgos de imagen inespecíficos y atribuir manifestaciones sistémicas a otras causas. En este caso, tres de estos factores influyeron en el retraso del diagnóstico. Aunque esta paciente sí tuvo manifestaciones cutáneas en la mañana posterior a la cesárea, el hallazgo se atribuyó a haber pujado durante la segunda etapa del trabajo de parto y su incisión, que se ve comúnmente.

Un retraso en el diagnóstico de fascitis necrotizante es común y se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Un estudio de Wong et al. mostró que la tasa de mortalidad aumentaba si la cirugía definitiva se retrasaba más de 24 horas (es decir, la supervivencia era del 93,2% a las 24 horas, pero disminuía al 75,2% a las 48 horas). Esta paciente tuvo su primera intervención quirúrgica dentro de las 24 horas posteriores a la presentación de los síntomas y se sometió a un segundo procedimiento dentro de las 10 horas posteriores al primero. Una interpretación razonable de la evolución de esta paciente es que tuvo un «casi accidente», en lugar de una falla en el diagnóstico de NF. Su cuadro clínico evolucionó desde la primera mañana posparto cuando manifestó dolor perineal, luego signos de sepsis e hipotensión. Fue evaluada por múltiples equipos obstétricos, médicos y quirúrgicos y, finalmente, se reconoció el diagnóstico correcto a medida que sus síntomas se volvían más severos y localizados.

Factores contribuyentes: Es probable que haya tres procesos que contribuyeron a este » casi accidente «: errores cognitivos marcados por (1) déficit de conocimiento (los médicos del equipo primario no sabían que la fascitis necrotizante era una posibilidad de diagnóstico); (2) sesgo cognitivo (no atribuir síntomas y signos al diagnóstico correcto debido a otras posibles etiologías); y (3) problemas relacionados con los sistemas que se manifiestan como una ruptura de las comunicaciones entre médicos y enfermeras. La combinación de estos elementos probablemente contribuyó a un retraso en el diagnóstico.

Graber y col. analizaron 100 casos de un servicio de Medicina Interna para clasificar y cuantificar los tipos de errores diagnósticos identificados. 5Estos incluyeron errores sin culpa (p. Ej., Presentación atípica de la enfermedad), errores relacionados con los sistemas (p. Ej., Fallas organizacionales, falta de comunicación del equipo) y errores cognitivos (p. Ej., Conocimiento defectuoso, recopilación de datos defectuosa, síntesis defectuosa). Los factores relacionados con el sistema contribuyeron en el 65% de los casos y los factores cognitivos en el 74%; ambos estuvieron presentes en el 46%. Los errores sin culpa parecían influir, aunque, como se señaló en esta revisión de la NF, los retrasos en el reconocimiento son comunes ya que los síntomas se atribuyen fácilmente a otros procesos patológicos. Este paciente tenía varias otras explicaciones razonables para la hipotensión, como una gran pérdida de sangre intraoperatoria, insuficiencia suprarrenal y bacteriemia / sepsis en evolución por E. coli (que también se observó en el neonato).

Los factores cognitivos pueden haber sido particularmente importantes en este caso. Graber enumeró cuatro categorías de errores cognitivos 5incluyendo: conocimiento defectuoso, recopilación de datos defectuosa, procesamiento de información defectuoso y síntesis y verificación de los profesores. Hasta cierto punto, los cuatro jugaron un papel en el retraso en este caso. Los residentes de obstetricia junior involucrados probablemente tenían un déficit de conocimiento con respecto a la NF, ya que este diagnóstico es mucho más común en el contexto de un trauma. Más tarde, los problemas con la recopilación de datos y el procesamiento de la información llevaron a un breve retraso en el reconocimiento de la sepsis emergente.

La verificación defectuosa como se ve por el cierre prematuro (atribuyendo prematuramente la constelación de síntomas a otra etiología), la falta de revisión periódica de la situación y el sesgo de confirmación también influyeron en el curso de los eventos durante el primer día postoperatorio. Los sesgos cognitivos se identifican comúnmente en pacientes que experimentan complicaciones posoperatorias.casos quirúrgicos con complicaciones. Como describieron Graber y colaboradores, en este caso se observaron anclajes en el diagnóstico de hemorragia posparto, confirmación y sesgos de cierre prematuro.

Los errores de diagnóstico pueden causar daños importantes que se pueden prevenir; los eventos vasculares, las infecciones y los cánceres fueron los diagnósticos perdidos más importantes en una revisión de casos cerrados de negligencia entre 2006 y 2015. De 1660 casos de infección, los pagos totales fueron de $ 458 millones, con un pago medio de $ 275,000 por caso. La sepsis fue la causa principal entre los casos infecciosos.

El análisis de estos casos identificó problemas de juicio clínico como un factor contribuyente (85% de los casos): (1) fracaso o demora en solicitar una prueba de diagnóstico; (2) enfoque diagnóstico estrecho sin establecer un diagnóstico diferencial; (3) falta de apreciación y conciliación de síntomas, signos o resultados de pruebas relevantes; (4) fracaso o retraso en la obtención de consulta o derivación; y (5) mala interpretación de los estudios de diagnóstico (imágenes, patología, etc.). También se identificaron factores de comunicación y sistemas clínicos en el 35% y el 22% de estas demandas por negligencia, respectivamente. No está claro hasta qué punto los casos de negligencia reflejan errores diagnósticos graves en la práctica clínica,9 pero pueden mostrar el espectro de factores contribuyentes.

Los errores de diagnóstico son comunes, ya que el diagnóstico médico es extremadamente difícil. Los errores de diagnóstico pueden deberse a sesgos cognitivos o déficits de conocimiento, o ambos. Norman y col. describir un marco para comprender la génesis de los errores médicos, relacionado con un proceso dual de pensamiento. El sistema más rápido (Tipo 1) es automático, inconsciente, intuitivo y heurístico. El procesamiento de tipo 2 es controlado, consciente, reflexivo y analítico. El pensamiento tipo 1 (intuitivo) implica hacer una asociación directa entre la nueva información y un ejemplo similar en la memoria de uno (reconocimiento de patrones).

Estas asociaciones generalmente son sencillas y no sobrecargan la memoria de trabajo. En contraste, el pensamiento de Tipo 2 es más deliberado y requiere identificar características de una categoría de diagnóstico presente en el caso y estimar la probabilidad de tales características en una enfermedad en particular. Coloca una gran carga en la memoria de trabajo y, por lo tanto, aumenta el riesgo de errores computacionales.

Entre los factores relacionados con los sistemas que contribuyeron a este diagnóstico tardío se encontraban las comunicaciones ineficaces entre las enfermeras y los médicos de la unidad y la falta de coordinación de la atención. La comunicación ineficaz entre el médico y la enfermera puede comprometer la seguridad del paciente. La comunicación disfuncional representa el 91% de los errores médicos reportados por los médicos residentes. Una proporción significativa de errores en la UCI se debe a la mala comunicación entre enfermeras y médicos.

Las técnicas de comunicación estructurada pueden mejorar potencialmente las comunicaciones de alto riesgo (que se analizan a continuación). La comunicación disfuncional representa el 91% de los errores médicos informados por los médicos residentes. 8Una proporción significativa de errores en la UCI se debe a la mala comunicación entre enfermeras y médicos.  Las técnicas de comunicación estructurada pueden mejorar potencialmente las comunicaciones de alto riesgo (que se analizan a continuación).

Cambio de sistemas necesario / enfoque de mejora de la calidad: No está claro si los déficits de conocimiento o los sesgos cognitivos son los que más contribuyen a los errores de diagnóstico, ya que hay evidencia de ambos, principalmente basada en revisiones retrospectivas. Una intervención común para prevenir los sesgos cognitivos es educar a los médicos sobre ellos. Sin embargo, hay, en el mejor de los casos, evidencia débil de que la sensibilización sobre los sesgos cognitivos influya en el desempeño futuro. Existe evidencia más sólida de que las estrategias que alientan a los médicos a movilizar y reorganizar su conocimiento son beneficiosas.

Dhaliwal señala que, aunque un estudio de los sesgos y la heurística es importante, el beneficio principal de comprender las dificultades cognitivas es mantener a las personas humildes. 12La revisión retrospectiva de “morbilidad y mortalidad” de casos como este puede verse afectada por un sesgo retrospectivo. Por ejemplo, si un médico es capaz de hacer un diagnóstico desafiante basado en solo unos pocos puntos de datos, es aclamado como un brillante diagnosticador. Por otro lado, si el diagnóstico es incorrecto, se denomina “cierre prematuro” (error cognitivo). El enfoque en los errores cognitivos ignora la realidad de que la heurística es un componente poderoso y útil de la toma de decisiones clínicas que puede ser bastante precisa. Norman y col. enfatizaron que enfocarse en mejorar el fondo de conocimiento de un clínico es una mejor estrategia para evitar errores de diagnóstico que intentar las trampas de los sesgos cognitivos, ya que la mayoría de ellos son inconscientes, en cualquier caso.

Las comunicaciones entre médicos y enfermeras representan una importante oportunidad de mejora en este caso. Las comunicaciones estructuradas, como el uso de la técnica SBAR (Situación, antecedentes, evaluación y recomendaciones), pueden ser efectivas en circunstancias muy tensas o tensas. El valor de esta técnica proviene de enmarcar la conversación de modo que la información crítica destinada a estimular la toma de decisiones se coloque “al frente y al centro”.

Esta técnica, adaptada del ejército y luego modificada para su uso en Kaiser Permanente, ha sido ampliamente adaptada en muchas instituciones y promovida por el Institute for Healthcare Improvement. Sirve de puente entre los diferentes estilos de comunicación utilizados por enfermeras y médicos, especialmente en situaciones críticas como las que suelen encontrar los equipos de Respuesta Rápida. Ayuda a centrar la atención en el problema con información muy específica y limita los aspectos desafortunados de la jerarquía.

El uso de la técnica de comunicación SBAR se enseña fácilmente y se puede adaptar en otras interacciones de atención médica, como dentro de una residencia quirúrgica. Telem señaló que los residentes de cirugía encontraron que la técnica de comunicación estandarizada era clínicamente beneficiosa, aunque era difícil demostrar mejores resultados. SBAR es el más conocido de muchos mnemónicos de transferencia que se utilizan para mejorar la eficacia de la comunicación en las interacciones médico-enfermera y médico-médico.

Una revisión sistemática de las transferencias SBAR demostró que la técnica podía enseñarse de forma reproducible, aunque las limitaciones metodológicas dificultaban la demostración de su eficacia. No obstante, el contenido y la claridad se pueden aumentar mediante la práctica continua de la técnica. Existe evidencia de que el uso de la técnica SBAR mejora tanto la percepción de la comunicación entre profesionales como el clima de seguridad. La clave para la comunicación estructurada entre enfermeras y médicos es que el mensaje esté secuenciado de manera efectiva para transmitir un imperativo convincente para la intervención. Hace explícitas las expectativas para la acción recomendada y requiere una respuesta directa.

En el caso anterior, utilizando el formato SBAR, la enfermera de la unidad obstétrica podría haber enmarcado la presentación como tal: Situación: “Dr. X, necesito que vuelva a evaluar a esta paciente porque está peor de lo esperado en el día posoperatorio # 1. Parece que su situación clínica se está deteriorando «. Antecedentes: “Esta mañana, noté que la paciente tiene un dolor perineal peor de lo esperado. Está produciendo poca orina y está hipotensa. Aunque no tiene fiebre, ha disparado una alerta SIRS.

Valoración: “Me preocupa que el paciente esté desarrollando una infección grave y parezca séptico”. Recomendación: “Me gustaría activar una alerta SIRS y que el Equipo de Respuesta Rápida venga a evaluar al paciente para detectar una posible sepsis. Además, creo que la paciente estaría mejor manejada en la UCI, porque la agudeza de su atención está más allá de lo que podemos manejar en la unidad de obstetricia”.

Esta presentación estructurada habría dejado en claro a las enfermeras las preocupaciones sobre la sepsis inminente. Incluso si el médico no estuviera de acuerdo en ese momento, se sentiría obligado a acelerar las intervenciones y estaría listo para elevar rápidamente a un nivel más alto de atención si el paciente se deteriora aún más. También evita la pérdida de comunicación directa debido a las preocupaciones sobre la jerarquía y la asimetría de poder entre la enfermera y el médico.

Llévate puntos a casa: Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos suelen estar sujetas a un diagnóstico tardío, ya que los signos y síntomas se atribuyen habitualmente a etiologías más frecuentes y los hallazgos iniciales no son específicos. Desafortunadamente, un retraso en el diagnóstico más allá de las 24 horas se asocia con un aumento notable de la mortalidad.

Los déficits de conocimiento y los sesgos cognitivos están asociados con errores de diagnóstico. La teoría del proceso dual describe un sistema rápido e intuitivo para procesar información y un sistema más lento, metódico y analítico. Estos sistemas parecen estar indisolublemente ligados al razonamiento diagnóstico, aunque el primero puede estar más sujeto a sesgos cognitivos. No obstante, el déficit de conocimiento puede ser un factor más importante en el diagnóstico erróneo que los sesgos cognitivos en casos como este episodio de NF.

Las comunicaciones entre profesionales (por ejemplo, enfermeras y médicos) son uno de los elementos más críticos de los problemas relacionados con los sistemas. El uso de comunicaciones estructuradas, como la técnica SBAR, puede ser una metodología eficaz para simplificar la información crítica a comunicar y limitar las barreras jerárquicas en el equipo de atención médica. Referencia. Patient Safety Network. Gary S. Leiserowitz, MD, profesor de maestría y presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología UC Davis Heath. Herman Hedriana, MD, Profesor y Director. División de Medicina Materno-Fetal. Departamento de Obstetricia y Ginecología. UC Davis Health.

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