Los incidentes relacionados con la seguridad de los medicamentos ocurren comúnmente en los hospitales de salud mental. Es necesario mejorar la comprensión de las circunstancias que se cree que han influido en el origen de estos incidentes para diseñar sistemas más seguros para mejorar la seguridad del paciente.

Este estudio tuvo como objetivo llevar a cabo un análisis de métodos mixtos de los incidentes de seguridad de los medicamentos notificados al Sistema Nacional de Informes y Aprendizaje en Inglaterra y Gales entre 2010 y 2017.

También, se llevaron a cabo análisis cuantitativos de incidentes de seguridad de medicamentos anonimizados que ocurrieron en hospitales de salud mental y que fueron reportados al Sistema Nacional de Informes y Aprendizaje durante un período de 8 años para caracterizar su tipo, severidad y los medicamentos involucrados.

En segundo lugar, se llevó a cabo un análisis de contenido de los informes de texto libre asociados con todos los incidentes de gravedad de daño al menos moderada para identificar los factores contribuyentes subyacentes.

Entre los resultados se encontró que, en general, se examinaron 94134 informes de incidentes de medicación, de los cuales se informó que el 10,4% (n = 9811) resultó en daños. Los 3 tipos más frecuentes de incidentes de medicación notificados involucraron omisión de medicación (17.302; 18,3%), frecuencia incorrecta (11.882; 12,6%) y dosis de medicación incorrecta / poco clara (10.272; 10,9%).

Además, los medicamentos de las clases de medicamentos del sistema nervioso central (42.609; 71,0%), cardiovasculares (4537; 7,6%) y endocrinos (3669; 6,1%) fueron los más frecuentemente implicados en los incidentes. El incumplimiento de los protocolos (n = 93), la falta de continuidad de la atención (n = 92), los comportamientos de los pacientes (n = 62) y la falta de existencias (n = 51) se informaron con frecuencia como factores contribuyentes.

En conclusión, los incidentes de medicación representan una amenaza permanente para la seguridad del paciente en los hospitales de salud mental. Este estudio ha identificado objetivos importantes que pueden orientar el desarrollo personalizado de intervenciones correctivas. Referencia. Journal of Patient Safety: 9 de febrero de 2021 – Volumen publicado antes de impresión – Número: doi: 10.1097 / PTS.0000000000000815

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