El caso: Un hombre de 93 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca sistólica crónica y con un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) había estado tomando warfarina para su DAV y para la prevención del accidente cerebrovascular por su fibrilación auricular.

Lo había seguido una clínica de anticoagulación en su hospital local durante varios años. Ingresó en el hospital luego de ser referido por el equipo de VAD por un índice interno normalizado (INR) elevado de 13,4. Durante la revisión de la medicación, el equipo del hospital descubrió que le recetaron warfarina 4 mg al día los lunes y viernes y 3 mg al día el resto de los días de la semana.

El paciente tuvo múltiples visitas ambulatorias antes de su ingreso hospitalario en las que se anotaron concentraciones de warfarina de 1 mg y 5 mg como activas en su lista de medicamentos. Después de conversar con la familia del paciente, se determinó que la hija de la paciente le había administrado tres comprimidos de warfarina de 5 mg (dosis diaria total de 15 mg) durante dos días seguidos en lugar de tres comprimidos de 1 mg (dosis diaria total de 3 mg).

El paciente recibió una dosis diaria de warfarina cinco veces mayor que la dosis prevista. El paciente no experimentó ningún signo o síntoma de sangrado y fue dado de alta al día siguiente después de una infusión de vitamina K.

El comentario: Por Jennifer Branch, PharmD, Dakota Hiner, PharmD y Victoria Jackson, MS, NP-C, PA-C. Comprensión de los riesgos para la seguridad del paciente asociados con errores de medicación: El Consejo Nacional de Coordinación para el Informe y la Prevención de Errores de Medicación define un error de medicación como: “… cualquier evento prevenible que pueda causar o conducir a un uso inadecuado de la medicación o daño al paciente mientras la medicación está bajo el control del profesional de la salud, el paciente o consumidor.»

Los errores de medicación son más comunes en la etapa de pedido o prescripción. Los errores típicos incluyen prescribir el medicamento, la vía, la dosis o la frecuencia incorrectos. Estos errores representan casi el 50% de los errores de medicación. Los datos sugieren que las enfermeras y los farmacéuticos identifican entre el 30% y el 70% de los errores en el pedido de medicamentos. Los errores de medicación son un problema generalizado, pero se pueden prevenir en la mayoría de los casos.

Los adultos mayores de 65 años tienen más probabilidades de experimentar efectos adversos por medicamentos. En 2013-2014, esta población de pacientes representó aproximadamente el 34,5% de las visitas al servicio de urgencias; de estas visitas al departamento de emergencias por eventos adversos de medicamentos, el 32.5% estaban relacionadas con el uso de anticoagulantes, el 18.8% con agentes antidiabéticos y el 3.4% involucraron medicamentos potencialmente inapropiados según lo indicado por los Criterios de Beers. Los factores contribuyentes incluyen alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo y excreción de medicamentos que ocurren con la edad avanzada.

La disminución de la motilidad gastrointestinal y el retraso del vaciamiento gástrico pueden provocar variaciones en la absorción de la medicación. La distribución se ve afectada cuando se reduce la masa muscular y aumenta la composición adiposa, lo que puede conducir a un aumento en el volumen de distribución de medicamentos lipofílicos y una disminución en el volumen de distribución de medicamentos hidrofílicos. La disminución del flujo sanguíneo hepático y la función hepática reduce el metabolismo de la medicación, y la función renal reducida aumenta el riesgo de excreción disminuida de la medicación.

El mayor uso de múltiples medicamentos, a menudo denominados polifarmacia, también contribuye a una mayor probabilidad de efectos adversos. Algunas instituciones reconocen el uso concomitante de 5 o más medicamentos recetados (excluidos los medicamentos de venta libre) como un factor de riesgo independiente de eventos adversos por medicamentos y en 2008, por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informaron que el 36,7% de los pacientes A los mayores de 60 años se les recetaron 5 o más medicamentos.

Además del uso con receta, muchos pacientes geriátricos usan medicamentos y suplementos de venta libre (OTC). Un estudio de 2017 de 3.469 adultos de 62 a 85 años encontró que el 54% de estos pacientes usa 1-2 productos OTC al día y el 29% de ellos usa ≥4 productos OTC al día lo que también puede contribuir al riesgo de interacciones fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad. Los proveedores y pacientes a menudo pasan por alto los medicamentos de venta libre, que incluyen hierbas, vitaminas y suplementos nutricionales.

Los errores de medicación pueden ocurrir tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios, y muchos de estos errores se pueden prevenir. En particular, los errores de anticoagulación pueden causar daños como hematomas y sangrado y los que ocurren en un entorno de cuidados intensivos tienen el potencial de causar daños graves. Los errores de anticoagulación de pacientes hospitalizados a menudo resultan en una mayor duración de la estadía y mayores costos de atención médica.

La dosificación compleja, los requisitos para la monitorización frecuente, la transición entre medicamentos parenterales y orales y la utilización de información obsoleta sobre el peso o la función renal al determinar la dosificación pueden aumentar el riesgo de error. Los entornos de atención ambulatoria también presentan riesgos de errores que incluyen dosis omitidas, malentendidos por parte del paciente / cuidador de las instrucciones de dosificación y administración incorrecta.

La warfarina, el anticoagulante oral que se usa con más frecuencia para controlar y prevenir los trastornos tromboembólicos, se usa comúnmente entre los adultos mayores. El sangrado relacionado con la warfarina es una de las causas más comunes de ingresos hospitalarios como resultado de eventos adversos de medicamentos. Las tasas de incidencia anual de fatal, mayor, y menor sangrado asociado con warfarina terapia han sido reportados como 0,6%, 3,0% y 9,6%, respectivamente, que son cinco veces mayor que en los pacientes sin tratamiento con warfarina.

Mejorar la comunicación a través de las transiciones de la atención: Los proveedores pueden disminuir el riesgo de eventos adversos de medicamentos mejorando la efectividad de la transición de pacientes entre entornos de atención médica. Transferir a un paciente de un entorno de atención (p. Ej., Hospital, centro de enfermería, atención primaria, atención a largo plazo, atención médica domiciliaria o atención especializada) a otro se denomina «transición de atención» por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS ).

Las altas hospitalarias son un ejemplo de una transición de la atención y más de 35 millones de altas hospitalarias ocurren anualmente en los Estados Unidos. Un ensayo controlado aleatorio encontró que más de la mitad de los pacientes dados de alta de un hospital experimentaron un error de medicación clínicamente importante dentro de los 30 días posteriores al alta, y aproximadamente el 4% de estos eventos adversos de medicamentos estaban relacionados con los anticoagulantes.  Se ha estimado que el costo de las readmisiones no planificadas es de 15 a 20 mil millones de dólares anuales.

Muchos factores contribuyen a las transiciones ineficaces de la atención al paciente, y estas causas fundamentales a menudo difieren de una organización de atención médica a otra. Las causas fundamentales pueden incluir fallas en la comunicación, la educación del paciente y el cuidador y la responsabilidad. The Joint Commission Center for Transforming Healthcareinforma que las fallas en la comunicación ocurren cuando los proveedores no comunican de manera efectiva o completa información importante entre ellos, el paciente o quienes lo atienden.

Los factores de riesgo de transferencias fallidas incluyen expectativas en conflicto entre el remitente y el receptor, las diferencias culturales, el tiempo inadecuado y la falta de procedimientos estandarizados. Pueden producirse fallos en la educación del paciente cuando se hacen recomendaciones contradictorias.

Los pacientes también pueden encontrar sus regímenes de medicamentos confusos o complicados, especialmente si no se les dan instrucciones claras sobre la atención de seguimiento. Las fallas en la rendición de cuentas ocurren cuando no hay un proveedor principal que asuma la responsabilidad de asegurar que la atención del paciente se coordine en múltiples entornos con todos los proveedores.

Para mejorar los resultados, disminuir los eventos adversos y reducir los reingresos, se han desarrollado modelos basados ​​en evidencia para las transiciones de la atención. Aunque cada modelo puede diferir en detalles, todos apoyan la comunicación efectiva con el proveedor, el uso de tecnología de información de salud, la conciliación de medicamentos al ingreso y el alta, asegurando el acceso a la atención después del alta y seguimiento posterior al alta.

Al utilizar componentes de modelos de transición de la atención en la gestión del uso de anticoagulantes en varios entornos, podemos centrarnos en involucrar a los pacientes y cuidadores, promover la continuidad con un solo proveedor de anticoagulación y fomentar la comunicación entre todos los proveedores de atención médica de un paciente.

Estrategias para reducir los errores de medicación: Una lista de medicamentos completa, precisa y actualizada es una herramienta fundamental para identificar problemas de administración de medicamentos. En el caso descrito anteriormente, una prescripción antigua en la lista de medicamentos del paciente contribuyó a un error de administración y posteriormente se identificó al revisar la lista de medicamentos.

Al completar una conciliación minuciosa de los medicamentos con énfasis en los medicamentos de alto riesgo durante cada encuentro, los proveedores de atención médica pueden reducir los riesgos relacionados con las interacciones y duplicaciones de medicamentos y, por lo tanto, el potencial de daño al paciente, independientemente del tamaño del equipo de atención.

Completar una conciliación gradual de la medicación es una estrategia que puede reducir los errores de medicación prevenibles de todo tipo. Las discrepancias y errores en omisiones, súplicas, contraindicaciones y claridad de la información durante la conciliación de la medicación se han relacionado con errores de medicación, retrasos en la administración y reingresos hospitalarios. La mayoría de los estudios incluidos en una revisión sistemática de 2012 ilustraron que la conciliación de la medicación se asoció con una disminución de los eventos farmacológicos adversos reales y potenciales. La conciliación de la medicación debe ocurrir en cada encuentro con el paciente.

El objetivo de este proceso es proporcionar al paciente una lista precisa que incluya todos sus medicamentos y sus concentraciones, la frecuencia de las dosis y otras instrucciones de uso. El proveedor de atención médica también debe evaluar la prescripción inadecuada, la cantidad de píldoras y la complejidad del régimen. La conciliación de la lista de medicamentos aumenta la probabilidad de que al paciente se le haya recetado el medicamento correcto, en la dosis correcta, para que se tome con la frecuencia correcta. La conciliación de medicamentos también permite a los proveedores revisar las posibles interacciones entre medicamentos o entre medicamentos y enfermedades.

El método de la “bolsa marrón” es una forma de conciliación de medicamentos, específicamente para uso en atención primaria. Esta práctica implica alentar a los pacientes (o cuidadores) a traer todos los medicamentos recetados y de venta libre a cada encuentro para que los revise el proveedor de atención médica.

Durante el proceso, el proveedor de atención médica puede evaluar la comprensión de la medicación («¿Para qué está tomando este medicamento? ¿Cuándo toma este medicamento? ¿Puede mostrarme cuánto toma cada vez?»), Preocupaciones de campo o preguntas que el paciente pueda tener. , aclarar las instrucciones e identificar o evitar errores de medicación e interacciones medicamentosas.

En un estudio, la implementación de la conciliación de medicamentos de «bolsa marrón» resultó en un aumento en el número de problemas con los regímenes de medicación identificados (del 17,8% antes de la implementación al 34,2% después de la implementación) y un aumento en el porcentaje de pacientes cuyos regímenes de medicación se cambiaron a como resultado de la conciliación (17,8% antes de la implementación y 41,5% después de la implementación).

Las estrategias adicionales para reducir los errores de medicación incluyen la obtención de análisis de laboratorio de referencia y el peso actual para evitar una dosis insuficiente o una sobredosis. Se puede lograr una mejor comprensión y adherencia del paciente proporcionando instrucciones tanto escritas como verbales después de cada encuentro.

La administración de medicamentos en horarios constantes y la cantidad exacta requerida para cada dosis también puede aumentar la adherencia y disminuir los malentendidos o errores. Por último, es importante evaluar la duración y el costo de la terapia para asegurar que los regímenes incluyan las alternativas menos costosas en comparación con otras de efectividad similar.

Mejorar la comunicación a través de la educación y el compromiso del paciente y el cuidador: Los cuidadores realizan una variedad de tareas que son esenciales para brindar atención médica a los pacientes. Según un estudio, el 50% de los cuidadores ayudan con la administración de medicamentos y el 65% de los cuidadores se comunican con los profesionales de la salud.

Debido a que los cuidadores son una parte integral del equipo de atención del paciente, los proveedores de atención médica deben educar e involucrar no solo a los pacientes sino también a sus cuidadores al comunicar claramente la información sobre los medicamentos del paciente, incluidas las instrucciones de administración y los posibles efectos secundarios y efectos adversos.

Un aspecto importante para garantizar la educación y el compromiso eficaces de los pacientes y los cuidadores es evaluar sus preferencias de aprendizaje. Las personas tienen diferentes estilos de aprendizaje, definidos como «formas naturales, habituales y preferidas de absorber, procesar y retener nueva información y habilidades».

Mientras que algunos prefieren aprender a través de diagramas visuales e imágenes, otros prefieren escuchar conferencias, realizar actividades prácticas o leer folletos escritos. Esto es parte de un panorama más amplio llamado alfabetización en salud, definida como “el grado en que una persona tiene la capacidad de obtener, comunicar, procesar y comprender información y servicios básicos de salud para tomar decisiones de salud adecuadas”, y también es un elemento importante para educar eficazmente tanto a los cuidadores como a los pacientes. No es suficiente que la gente simplemente comprenda la información; deben poder usarlo.

Además de evaluar las preferencias de aprendizaje y el estado de alfabetización en salud, los proveedores de atención médica también deben comprender que los antecedentes socioculturales de un paciente pueden influir en su perspectiva, valores, creencias y comportamientos con respecto a la salud y el bienestar.

Cuando un proveedor interactúa con un paciente, hay tres culturas involucradas en la interacción: la cultura del paciente, la cultura del proveedor y la cultura de la medicina y, en ocasiones, estas culturas divergen y crean dificultades de comunicación. La capacidad de comunicarse eficazmente con pacientes y cuidadores de diversos orígenes socioculturales está en el centro de la atención intercultural.

Los proveedores de atención médica pueden establecer relaciones de confianza y preservar la dignidad preguntando a los pacientes y cuidadores sobre sus creencias culturales en torno a la salud. Al permanecer abiertos y sin juzgar durante las discusiones sobre los factores sociales y contextuales que influyen en la adherencia a los regímenes médicos, los proveedores de atención médica pueden desarrollar asociaciones con pacientes y cuidadores que son culturalmente diferentes. Los proveedores de atención médica también pueden asistir a capacitaciones sobre competencia cultural y humildad cultural a través de una organización o un curso de educación continua.

Los profesionales de la salud pueden involucrar a los pacientes y cuidadores utilizando el método de enseñanza, una intervención de alfabetización en salud basada en la evidencia, para garantizar que la información se haya proporcionado de una manera que los pacientes y los cuidadores comprendan. Con el método de enseñanza, el profesional de la salud utiliza un lenguaje sencillo, hablado en un tono claro a un ritmo moderado, para transmitir el mensaje más importante, junto con 2-4 puntos clave adicionales. 26

Después de proporcionar al paciente y al (los) cuidador (es) la información educativa, el proveedor de atención médica debe usar preguntas abiertas y que no den vergüenza para evaluar su comprensión; por ejemplo, utilizando el método de enseñanza, un proveedor de atención médica podría decir lo siguiente: “Solo para estar seguro, quiero asegurarme de que estamos en la misma página. Usted pude decirme.?.» De este modo, se pide al paciente y al cuidador que expliquen, en sus propias palabras, lo que acaban de aprender.

Si el paciente y el cuidador no pueden enseñar correctamente, el proveedor de atención médica debe reformular el mensaje hasta que el paciente y el cuidador demuestren una comprensión clara. Al mejorar la comunicación y la comprensión, el método de enseñanza se ha correlacionado positivamente con una mejor adherencia y resultados del paciente.

Conclusión: Varios factores pueden aumentar el riesgo de errores de medicación, particularmente en la población geriátrica. La falta de comunicación efectiva entre múltiples proveedores o entre proveedor y paciente puede resultar en errores de medicación. Tener múltiples especialistas y proveedores en el equipo de atención de un paciente puede aumentar la complejidad de la atención y el riesgo de errores de medicación debido a fallas de comunicación y tener más de un proveedor prescribiendo medicamentos, como fue el problema en este caso. Cuando sea posible, utilizar un solo proveedor de anticoagulación puede reducir estos riesgos.

En este caso, la institución pudo implementar un cambio de proceso para permitir un prescriptor de anticoagulantes. Independientemente del tamaño del equipo de atención y las políticas de prescripción, las estrategias que mejoran la comunicación, como la conciliación completa de la medicación, así como la participación y la educación efectivas de los pacientes y cuidadores durante cada transición de la atención, es esencial para reducir los errores. Además, los proveedores de atención médica pueden adoptar las mejores prácticas basadas en la evidencia, como el método de enseñanza y las revisiones de medicamentos de “bolsa marrón” para ayudar a disminuir los errores de medicación y mejorar los resultados del paciente.

Puntos para llevar a casa: Además de las posibles interrupciones de la comunicación, los cambios farmacocinéticos y la polifarmacia relacionados con la edad contribuyen a los errores de medicación en la población geriátrica. La conciliación de la medicación en cada encuentro con el paciente ofrece una oportunidad para que el proveedor de atención médica corrija cualquier discrepancia o información errónea sobre la administración de la medicación.

Además, los cuidadores desempeñan un papel integral en el apoyo al plan de atención y los proveedores de atención médica deben involucrar a estos valiosos miembros del equipo. La comunicación eficaz entre pacientes, cuidadores y proveedores de atención médica durante las transiciones de la atención puede tener un impacto positivo en los resultados de salud.

También, ejemplos de estrategias basadas en evidencia que los proveedores de atención médica pueden emplear para involucrar a los pacientes y cuidadores incluyen el método de enseñanza y las revisiones de medicamentos de “bolsa marrón”.

Referencia: «The Impact of Communication on Medication Errors». Accedido 20 de marzo de 2021. https://psnet.ahrq.gov/web-mm/impact-communication-medication-errors.

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