Los errores de medicación han sido un objetivo clave para mejorar la seguridad desde que los informes de Bates y sus colegas en la década de 1990 caracterizaron la frecuencia de eventos adversos de medicamentos (AAM) y la relación entre los errores de medicación y los AAM en pacientes hospitalizados.

Como se describe en los manuales relacionados sobre errores de medicación y eventos adversos de medicamentos y sobre el papel del farmacéutico en la seguridad de los medicamentos, el proceso de uso de medicamentos es muy complejo con muchos pasos y puntos de riesgo de error. Este manual se centrará en los errores de administración de medicamentos relacionados con las enfermeras.

Los errores de administración de medicamentos se consideran típicamente como una falla en uno de los cinco «derechos» de la administración de medicamentos (paciente correcto, medicamento, tiempo, dosis y vía). Estos cinco «derechos» se han incorporado históricamente en el plan de estudios de enfermería como los procesos estándar para garantizar la administración segura de medicamentos.

Sin embargo, la literatura reciente ha enfatizado que la administración de medicamentos es parte de un proceso complejo de uso de medicamentos, en el que un equipo de atención multidisciplinario trabaja en conjunto para garantizar la prestación de atención centrada en el paciente. Como tal, se ha enfatizado que los cinco «derechos» no garantizan la seguridad de la administración como un proceso independiente.

Por lo tanto, se propusieron cuatro “derechos” adicionales para incluir documentación correcta, acción / razón, forma y respuesta. A medida que los sistemas modernos de prestación de servicios de salud continúan evolucionando, el énfasis en el diseño del sistema (es decir, la tecnología y los flujos de trabajo clínicos) se ha convertido en una prioridad para complementar el proceso de administración de medicamentos. Las causas relacionadas con el sistema de errores en la administración de medicamentos pueden incluir entrenamiento inadecuado, distractores, procesos complicados y mala configuración del sistema.

A pesar de los esfuerzos de reducción de errores mediante la implementación de nuevas tecnologías y la racionalización de procesos, los errores en la administración de medicamentos siguen siendo frecuentes. En una revisión de 91 estudios de observación directa de errores de medicación en hospitales y centros de atención a largo plazo, los investigadores estimaron tasas de error medianas de 8% a 25% durante la administración de medicamentos. La administración intravenosa tuvo una tasa de error más alta, con una tasa mediana estimada (incluidos los errores de tiempo) que oscilan entre el 48% y el 53%.

Una proporción sustancial de errores en la administración de medicamentos ocurre en niños hospitalizados. Esto se debe en gran parte a la complejidad de la dosificación pediátrica basada en el peso, que abarca las dosis de medicación basadas en cálculos del peso y, a veces, de la altura.

La variabilidad de los pesos utilizados para el cálculo puede aumentar los errores de dosis de medicación. Dada esta variabilidad, la preparación de la dosis es un desafío único en la población pediátrica, lo que aumenta el riesgo de una administración incorrecta de la dosis.

Fuera del entorno hospitalario, los pacientes y los cuidadores también corren un alto riesgo de cometer errores. Se informa que los errores en el hogar ocurren a tasas entre el 2 y el 33%. La dosis incorrecta, las dosis omitidas y la medicación incorrecta son los errores de administración informados con mayor frecuencia. Los factores que contribuyen al error del paciente y del cuidador incluyen un bajo nivel de conocimientos de salud, una mala comunicación entre el proveedor y el paciente, la ausencia de conocimientos de salud y las precauciones universales en la clínica ambulatoria.

Prevención: Se han diseñado estrategias de alta y baja tecnología para garantizar la administración segura de medicamentos y alinearse con los nueve derechos de la administración de medicamentos. Muchas estrategias de baja tecnología respaldan los nueve derechos, incluido el uso de estrategias de comunicación estandarizadas y flujos de trabajo independientes de verificación doble.

Soluciones de baja tecnología: Comunicación estandarizada: los estándares de comunicación del sistema de salud se utilizan para garantizar la medicación adecuada. Las letras de hombre alto se utilizan en varios registros médicos electrónicos (EHR), etiquetas de productos y recursos de información sobre medicamentos para alertar a los lectores sobre nombres de medicamentos que “se parecen, suenan iguales”.

Además, The Joint Commission recomienda abreviaturas estándar y convenciones numéricas. 3 La lista de ‘ no usar’ incluye estándares generales para la expresión de dosis numéricas. Es de destacar que los decimales iniciales y finales (es decir, 0,2 mg y 2,0 mg) no se recomiendan debido a la posibilidad de errores de lectura (es decir, 20 mg).

Educación del paciente: para mitigar el riesgo de error en el hogar, es importante que los profesionales de la salud utilicen estrategias de comunicación claras y brinden educación a los pacientes de manera rutinaria, especialmente cuando se modifican los regímenes de medicación. Un manual relacionado sobre alfabetización en salud describe algunas de las dificultades que los pacientes y los miembros de la familia encuentran para comprender sus regímenes de medicación, así como las intervenciones para mejorar la comunicación y la comprensión.

La educación del paciente es un componente central del manejo de medicamentos, particularmente con medicamentos de alto riesgo como la terapia de anticoagulación. Los pacientes son educados de forma rutinaria para asegurar que comprendan la indicación del tratamiento, los resultados previstos y los signos y síntomas de los eventos adversos.

Para ayudar a mitigar los errores de dosis incorrectos, los colores de las tabletas de warfarina están estandarizados por su potencia en todos los fabricantes. A los pacientes a menudo se les aconseja que verifiquen el color de su tableta al obtener una nueva receta. Si la prescripción no cambió, el color de la tableta tampoco debería cambiar.

Optimización del flujo de trabajo de enfermería para minimizar el potencial de error: En los entornos de atención médica, los distractores durante el proceso de administración de medicamentos son comunes y están asociados con un mayor riesgo y gravedad de los errores.

Minimizar las interrupciones durante la administración de medicamentos e incorporar controles de seguridad a través de flujos de trabajo estandarizados son estrategias clave para facilitar la administración segura. Hay muchos desafíos asociados con una verdadera zona libre de distracciones; un estudio que evalúa la viabilidad de un paquete «no interrumpir «encontró que era moderadamente eficaz pero tenía una aceptabilidad y sostenibilidad limitadas.

Las áreas de mayor administración de medicamentos de alto riesgo, como la unidad de cuidados intensivos o el departamento de emergencias, pueden haber disminuido el cumplimiento de las zonas de no interrupción debido a los flujos de trabajo y la frecuencia de pases de medicamentos y eventos de titulación. Los sistemas de salud deben identificar el área donde las enfermeras preparan la administración de medicamentos para garantizar que existan interrupciones mínimas (es decir, salas de medicamentos, carritos de medicamentos).

Además, estrategias como los controles dobles independientes son parte de la optimización de la seguridad de los medicamentos a través de los flujos de trabajo de enfermería. El Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP) también recomienda el uso juicioso de controles dobles independientes que involucren a dos enfermeras diferentes para interceptar errores antes de la administración con medicamentos clave de alerta máxima.

Los procesos de doble verificación implican una evaluación completamente independiente por parte de una segunda enfermera antes de la administración. La investigación de Campbell et al. sugiere que el 93% de los errores se pueden detectar a través de este flujo de trabajo, pero solo cuando se realiza como una verdadera verificación doble independiente.

 Debido a la carga de tiempo adicional agregada a la carga de trabajo de enfermería existente, estos controles dobles deben estar estratégicamente dirigidos a los medicamentos y procesos de mayor riesgo. Las comprobaciones dobles independientes deben incluir «caminar» o trazar las líneas de infusión desde la bomba de infusión hasta el acceso vascular para asegurarse de que la medicación deseada se adhiera y se infunda.

Algunos medicamentos están disponibles en un formato específico para garantizar que se utilice la ruta correcta durante la administración. Por ejemplo, el autoinyector de epinefrina (EpiPen) para el tratamiento de la anafilaxia se proporciona en una pluma lista para usar.

Este dispositivo, que se utiliza para inyección intramuscular en una emergencia, no se conecta a una vía intravenosa (IV), lo que evita la administración no intencionada por vía IV. De manera similar, los conectores y jeringas Enfit para sonda oral / g-tube / NG ayudan a prevenir la conexión y administración inadvertidas de medicamentos orales en una vía intravenosa.

Otra herramienta educativa crucial para los sistemas de salud es el uso de auditorías de aprobación de medicamentos o rondas de seguridad de medicamentos. Estas sesiones que involucran a los gerentes de una institución y a los expertos clínicos sirven como método para validar la práctica individual correcta y sirven como una oportunidad para brindar educación «justo a tiempo». Las auditorías del proceso de administración no solo validan el cumplimiento de los protocolos, sino que también pueden resaltar los procesos del sistema que pueden necesitar mejoras para facilitar el cumplimiento de las enfermeras.

Centrándose en los agentes de alto riesgo: algunas clases de medicamentos tienen una mayor probabilidad de causar daños al paciente cuando se involucran en un error de administración. Ejemplos de estos medicamentos de «alerta máxima» incluyen anticoagulantes, insulinas, opioides y agentes quimioterapéuticos.

El ISMP recomienda un enfoque múltiple para mitigar el riesgo con el uso de estos agentes. Las estrategias para mitigar la posibilidad de un error de administración incluyen prescripción protocolizada, instrucción simplificada, documentación sólida y el uso de prácticas de administración estandarizadas, como la verificación de enfermería dual al lado de la cama. Se alienta a los sistemas de salud a desarrollar pautas sólidas para el uso de estos agentes.

Se utilizan etiquetas estandarizadas, requisitos claros de almacenamiento y diversas estrategias de apoyo a la toma de decisiones clínicas para garantizar la correcta selección de medicamentos y la técnica de administración. La apariencia del medicamento en sí puede servir como una valiosa protección. Por ejemplo, un tipo de gotas para los ojos (prostaglandinas) tiene una tapa de color turquesa en la botella, en todos los fabricantes, mientras que otro tipo de gotas para los ojos completamente diferente tiene una tapa de color rosa (esteroides).

Esta característica distintiva puede ser útil tanto para los cuidadores como para los pacientes, especialmente dado que los pacientes con baja visión utilizan con frecuencia estas gotas. Se emplean técnicas similares con el etiquetado institucional. Si un medicamento se suministra de manera consistente con un etiquetado específico, esto también puede reducir el error.

Los kits de emergencia preparados en farmacia suelen emplear etiquetas e instrucciones estandarizadas por este motivo. Asegurarse de que ciertos medicamentos solo se suministren en un ‘kit de farmacia’ es una estrategia para ayudar a estandarizar el proceso y reducir la posibilidad de errores durante la administración.

Soluciones de alta tecnología: Las soluciones de alta tecnología comúnmente implementadas dentro de los sistemas de salud incluyen. escaneo de código de barras de la medicación para garantizar la medicación correcta, brazaletes de los pacientes para confirmar la medicación correcta y el paciente correcto, y bombas de infusión de martillo para la administración intravenosa para confirmar la tasa de administración correcta (un derivado dosis y vía correctas) con tecnología que inhibe la sobredosificación y la subdosificación de goteos titulables durante la programación de la bomba.

Administración de medicamentos con códigos de barras: cuando se usa de manera apropiada, la tecnología de administración de medicamentos con códigos de barras (BCMA) reduce los errores en la configuración del sistema de salud al usar etiquetas de códigos de barras de pacientes, medicamentos y registros médicos para vincular electrónicamente la dosis correcta del medicamento correcto con el paciente correcto a la derecha hora.

Un estudio de errores de medicación no sincronizados en un sistema con tecnología integral de administración médica electrónica / códigos de barras encontró una reducción del 41% en los errores y una disminución del 51% en los posibles eventos adversos de los medicamentos. Los errores de sincronización también se redujeron en un 27% en este estudio.

Sin embargo, BCMA está sujeto a una serie de problemas de usabilidad y soluciones que pueden degradar su eficacia en la práctica. Los usuarios pueden encontrar bloqueos en el flujo de trabajo de BCMA, por ejemplo, cuando el brazalete del paciente no se puede leer, el medicamento no está etiquetado o no está en el sistema, o el equipo de escaneo funciona mal.

Un estudio holandés que utilizó la observación directa en cuatro hospitales encontró que las enfermeras utilizaron soluciones alternativas para resolver los bloqueos del flujo de trabajo de BCMA en más de dos tercios de las administraciones de medicamentos, y las soluciones alternativas se asociaron con un riesgo tres veces mayor de error de medicación.

Bombas de infusión inteligentes: el uso de bombas de infusión inteligentes, o bombas de infusión con software de reducción de errores de dosis (DERS), ha aumentado sustancialmente en los últimos años. Según una encuesta de 2017, el 88% de los hospitales de Estados Unidos utilizaban bombas de infusión inteligentes.

Aunque las bombas inteligentes ofrecen numerosas ventajas de seguridad, también son propensas a problemas de implementación y factores humanos, como interfaces de usuario difíciles y requisitos de programación complejos que crean oportunidades para errores graves.

El uso de la farmacoteca para garantizar una programación precisa de la bomba es un paso clave del flujo de trabajo; no utilizar la farmacoteca como se pretende puede anular los beneficios de la tecnología de bombas inteligentes. La evidencia sugiere un uso variable de la farmacoteca según lo previsto;un estudio observó un uso que oscilaba entre el 62% y el 98%.

Dada la complejidad de la programación manual de la bomba, los avances tecnológicos permiten la interoperabilidad de la bomba inteligente con el EHR, lo que permite que la pantalla de la bomba de infusión inteligente se rellene previamente con información del EHR.

Con un sistema interconectado de bombas inteligentes precargadas, es posible que se necesiten recursos adicionales para mantener el sistema funcionando al máximo. Los desafíos incluyen mantener DERS en la bomba inteligente alineado con la práctica hospitalaria más actual, garantizar la estandarización en todas las áreas de atención y dispositivos, y la recopilación de datos y la mejora continua de la calidad.

Algunas tecnologías nuevas ayudan al cuidador a evaluar la respuesta correcta del paciente a un medicamento. Por ejemplo, algunas bombas de analgesia controladas por el paciente (PCA) se pueden conectar a un monitor de CO2 al final de la espiración. Si se detecta retención de CO2, por encima de un umbral establecido, esto puede indicar sobre sedación y depresión respiratoria.

Según este desencadenante, la bomba puede detener la infusión de PCA, lo que, a su vez, puede reducir la posibilidad de un mayor deterioro respiratorio. Si bien es una herramienta útil, la evaluación manual de la respuesta del paciente a la terapia con medicamentos sigue siendo de suma importancia.

Contexto actual: Los pasos en la vía de la medicación son complejos e interconectados. La industria de la salud utiliza una serie de estrategias de baja y alta tecnología para mitigar el riesgo de errores en la administración de medicamentos.

Los avances en seguridad requieren un enfoque integral orientado a sistemas que considere todos los aspectos del proceso de uso de medicamentos en un enfoque multidisciplinario con aportes de especialistas clínicos (enfermeras, médicos, farmacéuticos), especialistas en informática y automatización, expertos en seguridad y reglamentación, así como pacientes y familiares.

Referencia: «Medication Administration Errors». https://psnet.ahrq.gov/primer/medication-administration-errors.

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