Mujer de 71 años frágil, no ambulatorio, con antecedentes de esclerosis múltiple y vejiga neurogénica que acude al servicio de urgencias (SU) de un centro médico académico con fiebre de dos días de duración, sudoración y tos seca. Los laboratorios mostraron leucocitosis (hasta 11.100 células por µL) e hiponatremia (128 mmol / L). Fue admitida para un examen que incluyó una prueba de COVID-19, un panel viral, análisis de orina y hemocultivos, todos los cuales fueron negativos.

Se la consideró de alto riesgo de contraer COVID-19, pero una segunda prueba también resultó negativa. No se encontró ninguna fuente de infección y fue dada de alta a los tres días. Ni el personal del servicio de urgencias ni el equipo de medicina interna documentaron ningún examen rectal o genital, y no se realizaron pruebas o imágenes adicionales después de que la evaluación de la enfermedad infecciosa siguió siendo negativa.

Al día siguiente, su esposo llamó a su consultorio de atención primaria porque se sentía peor con respiración acelerada, sudoración y diarrea. Durante una visita por video esa tarde, los síntomas se atribuyeron a una enfermedad viral. El médico también notó que la paciente describió una ruptura de la piel en su «trasero», pero el médico no visualizó el área afectada. El plan era que una enfermera de atención domiciliaria evaluara el deterioro de la piel más adelante en la semana.

Treinta y seis horas después, fue llevada al hospital en ambulancia debido a la preocupación de su esposo por su estado mental alterado. A su llegada, estaba en shock séptico con presión arterial sistólica en los años 80. El examen físico provocó preocupación por una infección necrosante de tejidos blandos.

En el quirófano se encontró una infección necrotizante que se desplazaba desde un absceso en herradura perirrectal, a través del perineo, hasta la pared abdominal anterior. Se sometió a un extenso desbridamiento. Después de conversar más con su familia, fue trasladada a cuidados reconfortantes en consonancia con sus objetivos. Murió al día siguiente de la cirugía.

Comentario: Este caso parece implicar una presentación de gangrena de Fournier secundaria a un absceso perirrectal. La gangrena de Fournier es una rara complicación de la infección que se acompaña de una alta tasa de mortalidad, 20-40% en algunas series de casos reportadas en la literatura y tan alta como 88% en otras (aunque las series de casos publicadas son pequeñas, la mayoría involucra menos de 100 pacientes predominantemente varones ).

La gangrena de Fournier se atribuye típicamente a una infección necrosante con una tasa de propagación rápida y fulminante. La detección temprana es difícil debido a la falta de evidencia superficial en la piel hasta etapas tardías. Los factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, obesidad, insuficiencia renal crónica e inmunosupresión.

Se ha observado que los pacientes con esclerosis múltiple tienen varias anomalías inmunológicas que involucran linfocitos T y B perivasculares, activación de linfocitos T, producción de inmunoglobulina intratecal y presencia de inmunoglobulinas, proteínas del complemento y citocinas en placas inflamatorias.

Tales anomalías pueden haber contribuido en este caso. Además, ya que los pacientes con esclerosis múltiple pueden experimentar déficits neurológicos debido a la pérdida de la mielina y axones, esta patología a menudo resulta en la pérdida de la visión, parálisis, pérdida sensorial, ataxia, signos adversos del tronco cerebral, trastornos psiquiátricos, y la demencia, cualquier pérdida sensorial o déficit neurológico en la región perineal de esta paciente puede haber suprimido sus síntomas o haberlos hecho falta de especificidad.

Si bien no se especifica la gravedad o progresión de la esclerosis múltiple del paciente, la descripción de la paciente en este caso como no ambulatorio sugiere que tenía una puntuación de estado de discapacidad ampliada (EDSS) de 7.5 o superior, lo que respalda la consideración de la posibilidad de que los déficits tenían síntomas enmascarados y limitaban su capacidad para localizar el dolor.

Dado que este paciente presentó síntomas constitucionales de fiebre, diaforesis y tos seca durante la pandemia de COVID-19, fue importante descartar ese diagnóstico. La evaluación de otros virus respiratorios también fue esencial. Las enfermedades virales pueden exacerbar los signos y síntomas de la esclerosis múltiple, un fenómeno conocido como «pseudo-exacerbación».

Sin embargo, una vez que se descartó el SARS-CoV-2 mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de alta sensibilidad de múltiples muestras de la nasofaringe posterior, debería haber habido esfuerzos para buscar un diagnóstico alternativo, particularmente dados los numerosos diagnósticos alternativos en Paciente ambulatorio con múltiples complicaciones por enfermedades crónicas.

Además, los médicos deben estar bien informados sobre las complicaciones que enfrentan los pacientes ancianos e inmunodeprimidos después de cualquier hospitalización. Los ejemplos comunes incluyen neumonía, Clostridium difficileinfección, lesiones por presión, delirio y secuelas de la exposición nosocomial a otros patógenos.

Por tanto, la respiración acelerada, la diarrea y la sudoración que experimentó la paciente en este caso al día siguiente del alta deberían haberse considerado posibles complicaciones de su estancia hospitalaria, especialmente en una paciente con esclerosis múltiple. Desafortunadamente, la presunta infección respiratoria y la condición comórbida subyacente distrajeron la atención de un absceso supurante en la región rectal, lo que probablemente retrasó la evaluación adecuada y la readmisión del paciente.

No se sabe si el médico le hizo hincapié en la rotura de la piel, por lo que es posible que la paciente o su cuidador minimicen la gravedad del problema. Sin embargo, la mención de la diarrea en un paciente incontinente con rotura de la piel en la «parte trasera» debería haber despertado la alarma.

Sesgos de diagnósticos y limitaciones de la atención virtual: Dos circunstancias importantes afectaron los resultados en este caso. Primero, la edad de la paciente y las condiciones comórbidas la ponen en alto riesgo de complicaciones infecciosas. Aunque los detalles sobre su estado general no están disponibles, su movilidad y sensación periférica se redujeron por su esclerosis múltiple, mientras que el riesgo de infección aumentó por su vejiga neurogénica y terapia inmunomoduladora. Corría riesgo de rotura de la piel y atelectasia pulmonar secundaria a su inmovilidad.

En segundo lugar, la pandemia actual ha requerido modificaciones significativas de los procesos normales tanto en el entorno hospitalario como en la atención ambulatoria para proteger a los pacientes y al personal del virus. También ha sesgado a los médicos a centrarse en el diagnóstico de COVID-19, un fenómeno descrito como » sesgo de disponibilidad”Porque lleva a los médicos a sobrediagnosticar condiciones que están relativamente disponibles en su memoria y a subdiagnosticar condiciones con las que tienen poca experiencia.

En una hospitalización típica, las enfermeras realizarían una evaluación completa de la piel al menos una vez al día. El hecho de que esta paciente presentara síntomas respiratorios puede haber hecho que pareciera menos importante y más desafiante para el personal realizar un examen completo de la piel mientras estaba en el hospital.

Es probable que el personal médico se haya centrado en descartar virus respiratorios y el personal de enfermería se haya centrado en prevenir la transmisión viral, en lugar de realizar evaluaciones cutáneas de rutina. Además, el paciente tenía una vejiga neurogénica crónica; si hubiera colocado un catéter suprapúbico, la visualización directa del área perineal habría sido menos probable.

Como resultado, el personal de enfermería podría haber pasado por alto una infección cutánea en desarrollo. Alternativamente, las enfermeras pueden haber notado cambios leves en la piel, pero pueden haber estado tan concentrados en los problemas respiratorios que no informaron los hallazgos de la piel a los médicos tratantes.

Los cambios de política recientes han llevado a un uso rápidamente expandido de las visitas por video, que traen sus propios desafíos, particularmente relacionados con el examen físico. El uso de una visita por video para el cuidado de heridas es posible ya que la piel y el tejido de la herida pueden evaluarse adecuadamente, especialmente en un examen “asistido por el paciente”.

Sin embargo, colocar al paciente para visualizar la piel en el área perineal puede resultar un desafío y las visitas pueden verse limitadas por una iluminación deficiente o dificultad para colocar la cámara o el dispositivo móvil para una visualización adecuada del área de interés.

El miedo a la pérdida de la privacidad y las normas sociales también puede interferir con el examen por video eficaz del área perineal. Finalmente, el valor y el beneficio del olfato y el tacto en el proceso de examen se pierde en una visita por video.

Ciertas partes del examen físico no se pueden realizar en línea; sin embargo, existen herramientas como estetoscopios remotos y oxímetros de pulso que están disponibles, así como sensores en dispositivos móviles que pueden complementar la visualización directa, si se dispone de la infraestructura necesaria.

En este caso, fue apropiada una visita de seguimiento con tecnología de video, ya que el paciente había sido dado de alta el día anterior. Sin embargo, el empeoramiento de la condición de la paciente probablemente justificó un video de seguimiento o una visita en persona al día siguiente para evaluar cómo estaba y decidir si el plan establecido durante la primera visita por video debería modificarse.

Otras opciones para esta paciente habrían sido enviarla al servicio de urgencias para una evaluación adicional y un posible ingreso, dado su riesgo de complicaciones. Los protocolos de triaje basados ​​en consenso pueden ser útiles para que el personal del consultorio médico o de la clínica recomiende el tipo de visita de seguimiento más adecuado para cada paciente, según sus síntomas y afecciones subyacentes. Uno de esos esfuerzos identificó las siguientes preocupaciones como inapropiadas para las visitas por video: dolor de pecho, dificultad para respirar.

En este caso, parece que los médicos y enfermeras se fijaron en los síntomas que presentaba originalmente el paciente, que sugerían un problema respiratorio, y no prestaron suficiente atención a los nuevos problemas de diaforesis, diarrea y rotura de la piel.

El sesgo de anclaje es un error en la cognición humana cuando una persona prioriza lo que es fácilmente imaginable sobre otra información que debe considerarse, especialmente después de que aparecen nuevos hallazgos o se encuentran disponibles nuevos resultados de pruebas. Como los médicos todavía están aprendiendo sobre COVID-19 y sus manifestaciones, puede haber una tendencia a atribuir cualquier síntoma respiratorio al COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario.

En este caso, el paciente dio dos resultados negativos para el SARS-CoV-2, lo que tanto los médicos como los cuidadores probablemente vieron como un alivio. Tomando una falsa seguridad, no reconsideraron su diagnóstico diferencial dado el empeoramiento de su condición y los nuevos síntomas que se informaron durante la visita por video.

Diagnóstico diferencial: regreso a lo básico: Hay ciertos procesos básicos que siguen siendo fundamentales para diagnosticar adecuadamente a los pacientes, independientemente del entorno de atención. La recopilación de la historia clínica de un paciente sigue siendo el aspecto más importante del proceso de diagnóstico clínico.

El examen físico, las pruebas de laboratorio, las imágenes y otras investigaciones están destinadas a respaldar ese proceso al eliminar los diagnósticos de la lista de «diagnóstico diferencial». Los pacientes de alto riesgo o, posiblemente, cualquier paciente lo suficientemente enfermo como para ser admitido en un hospital, requieren exámenes físicos completos.

Si bien las partes invasivas del examen físico, como un examen digital rectal o vaginal bimanual, a menudo pueden ser rechazadas por los pacientes o diferidas por los médicos, no se debe evitar la inspección visual para verificar la integridad de la piel y las manifestaciones cutáneas de enfermedades subyacentes.

Los abscesos perianales son el tipo más común de abscesos anorrectales. Aproximadamente el 90% de los abscesos anorrectales son causados ​​por una obstrucción inespecífica y la posterior infección de las criptas glandulares del recto o el ano. El dolor en el área anal (sordo, agudo, doloroso o punzante) es común y ese dolor puede estar asociado o no con las deposiciones. Un tacto rectal es útil para descartar otras causas de dolor perianal, como hemorroides, y para evaluar fluctuaciones, dolor, rubor y calor que sugieran un absceso.

Cuando se rechaza el examen físico debido al dolor u otras razones, se prefiere la resonancia magnética (MRI) a la tomografía computarizada (CT), ya que la CT puede pasar por alto pequeños abscesos en pacientes inmunodeprimidos.

Sin embargo, la TC está más disponible en la atención ambulatoria, especialmente después del horario laboral habitual. Incluso si la presencia de un absceso no se puede confirmar mediante imágenes, es razonable evaluar el dolor y la sensibilidad perianal en un paciente con enfermedad aguda con examen bajo anestesia en el quirófano.

Los abscesos son la causa más común de tales síntomas, pero otras causas también pueden ser susceptibles de tratamiento quirúrgico, como la fistulotomía para una fístula en el ano o la esfinterotomía interna lateral para una fisura anal grave.

En retrospectiva, este tipo de evaluación hubiera sido útil, pero en este caso el paciente no mencionó el dolor perianal. La extensión del proceso necrotizante a través del perineo y la pared abdominal anterior fue inesperada, ya que el espacio perianal es continuo con la grasa del glúteo.

El caso no especifica la ubicación del absceso perirrectal (perianal, interesfinteriano, isquiorrectal o supraelevador) pero la vía de extensión sigue típicamente la vía de menor resistencia anatómica, en una dirección posterior.

Si el proceso de recopilación de antecedentes no da como resultado el desarrollo adecuado de un diagnóstico diferencial, es poco probable que el examen físico, las pruebas de laboratorio y las pruebas de imagen identifiquen la afección subyacente del paciente, ya que estos procedimientos se eligen para ayudar a descartar diagnósticos en la lista de «diagnóstico diferencial».

En este caso, no parece que nunca se haya tenido en cuenta la infección de la piel, a pesar del alto riesgo del paciente debido a la inmovilidad y el compromiso inmunológico. Dada la rareza de la gangrena de Fournier y su menor prevalencia entre las mujeres que entre los hombres, esta complicación probablemente no se consideró en el «diagnóstico diferencial», especialmente dada la presentación inicial del paciente con fiebre, tos y diaforesis.

La preocupación por la «rotura de la piel en la parte trasera» solo se mencionó en la videollamada un día después del alta. Sin más información, es difícil discernir si el cuidador se refería, de hecho, al tejido perianal o, como se suele decir cuando se usa el término «trasero», a las áreas sacra y carnosa del glúteo. En cualquier caso, ninguna de estas áreas se visualizó durante la visita por video y el examen físico se remitió a una enfermera de atención domiciliaria que se esperaba que visitara la casa del paciente más adelante en la semana.

La información limitada de la paciente sobre sus síntomas emergentes y la falta de visualización del área de preocupación llevó a un diagnóstico tardío en este caso. Es difícil saber si el resultado en este caso se habría visto alterado por una visita en persona, pero es importante que los médicos consideren métodos alternativos para recopilar la información necesaria para hacer un diagnóstico rápido. En este contexto, los protocolos o pautas para cuando las visitas por video se actualizan a visitas en persona pueden ser útiles.

Conclusión: Involucrar a los pacientes después del alta del hospital ofrece oportunidades para comprender su progreso clínico, ya sea hacia la resolución o el declive. Si bien ciertamente existen límites para las soluciones telefónicas y en línea en comparación con las experiencias en persona, los beneficios de la atención virtual son cada vez más reconocidos, especialmente durante una pandemia.

Sin embargo, un “diagnóstico diferencial” amplio es importante en todos los entornos de atención, especialmente cuando un paciente desarrolla nuevos síntomas o deterioro de la condición general. También es importante tener alternativas a la atención virtual cuando los médicos se sientan incómodos o no puedan realizar los componentes necesarios del examen físico durante una visita en línea.

Dada la morbilidad y la alta tasa de mortalidad asociadas con las complicaciones infecciosas de la esclerosis múltiple, Es posible que un examen físico más completo y oportuno no haya cambiado el resultado final. Sin embargo, el monitoreo de alto contacto posterior al alta de los pacientes de alto riesgo, ya sea mediante visitas mejoradas por video o atención en persona, ofrece oportunidades para refinar el «diagnóstico diferencial» y potencialmente implementar intervenciones efectivas en una etapa más temprana.

Puntos para llevar a casa: En todos los pacientes con signos y síntomas persistentes de enfermedad, es importante mantener el diagnóstico diferencial abierto a nuevos datos y a datos que no tengan la tendencia esperada. Los pacientes con enfermedades crónicas pueden desarrollar nuevas patologías que pueden compartir sintomatología con una condición activa o en resolución preexistente.

En este caso, la presunta infección de las vías respiratorias superiores y las condiciones comórbidas subyacentes confundieron el descubrimiento temprano de un absceso supurante en la región rectal. Los profesionales deben recordar que los sesgos cognitivos, como el sesgo de anclaje, pueden impedir la consideración completa de los diagnósticos diferenciales apropiados.

La dificultad práctica que experimentan muchos pacientes para regresar a las clínicas ambulatorias para seguimiento (incluso antes de la pandemia actual) presenta la oportunidad de utilizar nuevos modelos de atención, métodos de comunicación y herramientas de recopilación de datos. Se deben considerar todas estas opciones, así como el uso de equipos de monitoreo remoto que permitan evaluaciones más frecuentes y en tiempo real de los pacientes de alto riesgo mientras están en casa.

Los pacientes de alto riesgo o, posiblemente, cualquier paciente lo suficientemente enfermo como para ser admitido en un hospital, se benefician de exámenes físicos completos. Si bien las partes invasivas del examen, como un examen digital rectal o vaginal bimanual, a menudo pueden ser rechazadas por los pacientes o diferidas por los médicos, no se debe evitar la inspección visual para verificar la integridad de la piel. Estas inspecciones se pueden realizar tanto durante la atención en persona como durante la atención virtual.

Referencia: «Delayed Diagnosis in the Setting of Virtual Care: Remembering the Physical Examination». https://psnet.ahrq.gov/web-mm/delayed-diagnosis-setting-virtual-care-remembering-physical-examination.

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