Este articulo trae dos casos para analizar sobre taponamiento vaginal retenido, los cuales buscan, diseñar un conjunto de «mejores prácticas» en el quirófano y las unidades de cuidados posoperatorios para minimizar el riesgo de taponamiento vaginal retenido, incluido el uso de brazaletes para el paciente, herramientas de seguimiento electrónicas o escritas, traspasos oportunos por fuentes primarias, educación repetida del paciente y evitar soluciones alternativas.

Además, de describir la importancia de la colaboración de enfermera a enfermera y otras actividades educativas y culturales para superar la renuencia del médico a realizar un examen vaginal cuando dicho examen está clínicamente indicado.

Caso 1: Un paciente fue sometido a un procedimiento uroginecológico reconstructivo abierto. Se colocó un catéter de Foley para drenar la vejiga y se utilizaron almohadillas para el regazo durante la operación. Después de completar el procedimiento, el médico compuso un apósito cortando una esponja de empaque vaginal (que eliminó el marcador radiopaco adherido al extremo de la esponja), lo cubrió con crema de estrógeno y lo colocó en la vagina.

Luego, se colocaron apósitos de gasa 4×4, una pelusa Kerlix ™ y una almohadilla perineal en el perineo y se aseguraron con pantalones de malla. La enfermera documentó los recuentos quirúrgicos como correctos y “vag pack con Premarin ®crema por el médico, gasa 4×4” se registró como el apósito. La orden del médico fue retirar el paquete al día siguiente cuando se retiró el catéter de Foley. El paciente fue a un piso médico en el postoperatorio porque no había camas disponibles en la sala quirúrgica.

Al día siguiente, la enfermera de la sala leyó la orden del médico de retirar el Foley y el embalaje. La enfermera retiró el catéter de Foley y los 4×4, la pelusa Kerlix ™ y la almohadilla peri-pad, asumiendo que se trataba del empaque. Antes del alta, el médico pasó a ver a la paciente, miró brevemente su perineo y no vio nada. El médico preguntó al paciente si se había eliminado «todo». El paciente dijo “sí” y fue dado de alta para ser atendido en el consultorio para seguimiento.

Diez días después, la paciente tuvo una sensación de irritación y plenitud vaginal y ardor al orinar. Cuando la vieron en el consultorio, el médico le dijo que tenía una infección del tracto urinario y le recetó antibióticos. Ella desarrolló una secreción vaginal muy maloliente y no quería salir de la casa porque estaba muy avergonzada por el olor persistente.

Tres semanas después del procedimiento, la paciente acudió al Servicio de Urgencias (SU) con fiebre y plenitud pélvica, sintiendo que algo estaba “dentro de ella” y dolor al sentarse. Una tomografía computarizada (TC) mostró una densidad amorfa alta en la vagina sin evidencia de perforación o absceso. Se obtuvo una consulta de ginecología, tras lo cual el médico extrajo un paquete vaginal retenido, fétido y de color óxido. Se notificó a la gestión de riesgos y se llevó a cabo una discusión de divulgación con el paciente.

Caso 2: Un paciente se sometió a un procedimiento uroginecológico anterior / posterior. Se colocó un catéter de Foley para drenar la vejiga y se utilizaron esponjas quirúrgicas durante la operación. Después del procedimiento, el médico colocó un taponamiento vaginal radiopaco en la vagina y un apósito en el perineo.

En el registro intraoperatorio de enfermería, la enfermera de la sala de operaciones (quirófano) documentó los recuentos quirúrgicos como correctos y documentó que había un paquete detectable por rayos X en la vagina y un apósito Kerlix ™ en la piel.

La enfermera de quirófano no completó la Herramienta de comunicación del empaque de orificio ni colocó el brazalete de color con las palabras “retire el empaque antes del alta” en el paciente, como se especifica en la Política de empaque de orificio. La enfermera de quirófano no pudo encontrar estos materiales, por lo que escribió «empaque vaginal» en una hoja de papel,

En el traspaso a la enfermera de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), la enfermera de quirófano declaró que había un taponamiento en la vagina, pero no pidió ni recibió ninguna confirmación de repetición. El médico escribió una orden para retirar el taponamiento vaginal cuando se extrajo el catéter de Foley antes del alta.

Horas más tarde, en la PACU, una enfermera diferente sacó el Foley pero no vio ningún taponamiento vaginal y, por lo tanto, buscó la ayuda de otra enfermera. La otra enfermera miró para ver si el paciente estaba usando el brazalete de color y no veía uno, asumió que no había empaque, pero en realidad no examinó al paciente. El médico vino a ver al paciente justo antes del alta y le preguntó, utilizando a la hija del paciente para traducir, si se habían quitado el Foley y el empaque. La paciente dijo que sí, «así», y luego fue dada de alta.

Dos días después, la paciente llamó al hospital y habló con un oficial de seguridad del paciente que hablaba su idioma nativo. La paciente dijo que mientras estaba sentada en el inodoro, sintió plenitud y ardor «allí abajo» y vio algo colgando de su interior. Con dolor, sacó un trozo de gasa de algodón de un metro de largo con una línea azul. Le preguntó al oficial de seguridad del paciente si era un Foley y quería saber por qué estaba dentro de ella. Se notificó al médico y se llevó a cabo una discusión de divulgación con el paciente.

El comentario: Estos dos casos de taponamiento vaginal retenido ocurrieron en dos puntos separados a lo largo de una experiencia continua para el personal médico que brinda atención quirúrgica y obstétrica. El taponamiento vaginal se usa comúnmente en obstetricia, generalmente en el manejo de hemorragias, pero también es una parte rutinaria del manejo de heridas quirúrgicas después de procedimientos urológicos, ginecológicos y reconstructivos vaginales. Para comprender qué sucedió en estos dos casos y cómo prevenir tales errores en el futuro, debemos comenzar por definir términos.

El empaque se refiere a cualquier material (p. Ej., Cinta o gasa enrollada, guata de algodón, almohadillas para el regazo, gasa con yodoformo) que se coloca con fuerza y ​​firmeza en una cavidad, orificio o herida, generalmente para controlar el sangrado, ayudar a curar una infección o limitar la herida contaminación. Una cavidad es un espacio hueco y contenido con bordes o márgenes definidos, que por lo general está definido anatómicamente (p. Ej., La cavidad abdominal o torácica), pero también puede ser patológico (p. Ej., Caries dental que conduce a una cavidad de absceso).

Un orificio es una abertura a un espacio a través del cual puede pasar algo; los orificios empaquetados con mayor frecuencia son la vagina, la boca, la nariz, el oído y el recto. Finalmente, una herida o incisión es una abertura a través de la piel y los tejidos subcutáneos que crea un espacio de procedimiento, operatorio o traumático.La palabra «empaquetar» se usa tanto como sustantivo como como verbo, lo que contribuye a la confusión. Como sustantivo, «empaquetar» necesita un modificador para comprender su uso y manejo; por ejemplo, «taponamiento vaginal» o «taponamiento nasal».

Empaquetadura de orificio: Con base en estas definiciones, el cuidado de las heridas vaginales después de un procedimiento a menudo implica el taponamiento del orificio. Por convención, el material que se coloca en un orificio se considera un apósito, no una esponja quirúrgica, aunque los apósitos generalmente se colocan en heridas o sobre incisiones. La extracción generalmente ocurre dentro de las 24 a 48 horas, antes de que el paciente sea dado de alta del hospital, pero después de que el paciente haya abandonado el quirófano y la PACU.

Los apósitos no forman parte del recuento quirúrgico intraoperatorio, por lo que se deben emplear otras estrategias para garantizar que el material insertado en un orificio en el quirófano se retire en el momento adecuado, si no se pretende que permanezca en el paciente. VEl taponamiento aginal es un elemento quirúrgico intravaginal que no se puede ver, no tiene evidencia visible de su existencia (como un vendaje o una incisión), pero debe ser retirado, a menudo por otra persona que no sea la persona que lo insertó, en un sitio remoto y en un tiempo lejano. Todas estas circunstancias pueden tener consecuencias graves sin estrategias de comunicación sólidas para garantizar transferencias seguras.

Los materiales disponibles para el embalaje suelen estar hechos de algodón tejido o gasa. Estos materiales incluyen una gasa ancha, suave y esponjosa, con o sin un marcador radiopaco que la atraviesa, guata y gasa de cinta que se puede impregnar con productos químicos (p. Ej., Yodo) y tejer con un marcador radiopaco. Los apósitos vienen en una amplia variedad de anchos y longitudes para que se puedan cortar y moldear para que se ajusten al orificio o la herida que se está empacando. La elección del tipo de apósito a utilizar está sujeta al criterio y preferencia de los médicos, pero para la vagina, la opción más segura es insertar un trozo continuo de material de algodón del tamaño adecuado con un marcador radiopaco que recorra la gasa.

Tener el marcador radiopaco en todo el material de empaque facilita la identificación con rayos X, si el apósito original fue cortado y moldeado para adaptarse al espacio. Esta sencilla recomendación es difícil de implementar, porque los médicos utilizan una variedad de materiales, muchos de los cuales no son detectables radiográficamente. Una vez que el médico ha insertado el empaque vaginal, debe escribir las órdenes de enfermería para el momento de la extracción o proporcionar instrucciones para que el empaque permanezca en su lugar al momento del alta, con planes para la extracción como paciente ambulatorio.

Una vez que el material de embalaje ha sido colocado, generalmente por un médico, la retención suele ser el resultado de una concatenación de errores en la práctica y la comunicación que involucran a múltiples proveedores de atención en múltiples sitios. Es un problema del sistema; por lo tanto, requiere soluciones del sistema, en lugar de sanciones o modificaciones de comportamiento dirigidas a los individuos. Se podría establecer una regla según la cual solo el médico que colocó el paquete vaginal puede retirarlo, pero entonces, ¿qué pasaría si ese médico no estuviera disponible cuando llegue el momento de retirar el paquete? No es una solución inteligente depender de la acción de una sola persona.

Enfoque para mejorar la seguridad del paciente: El diseño de los remedios del sistema para prevenir el taponamiento vaginal retenido puede basarse en una perspectiva secuencial del agente activo. Esta perspectiva implica definir prácticas seguras y estrategias de comunicación para cada agente (médicos, enfermeras, paciente) en cada sitio, en diferentes puntos del proceso desde la inserción del empaque hasta la remoción. Entonces se requiere un conocimiento compartido de todo el plan de acción en lugar de una comprensión aislada del papel de un actor individual. Esta vista comienza con el médico que inserta el material de empaque en la vagina en el quirófano o en el área del procedimiento, donde es probable que la paciente esté sedada o bajo anestesia general.

El siguiente agente activo suele ser la enfermera circuladora de quirófano (o sala de procedimientos), que está presente en la inserción del empaque y es responsable de documentar el evento en el registro intraoperatorio de enfermería. Además, la enfermera circuladora tiene una herramienta de comunicación de empaquetamiento vaginal fácilmente reconocible que funcionará durante las transferencias y en diferentes lugares. Se ha diseñado un proceso de “mejores prácticas” mediante el cual la enfermera circuladora coloca un brazalete diseñado específicamente en el paciente en el quirófano, cuando se inserta el empaque.

La enfermera circuladora pone en marcha una “herramienta de seguimiento del empaque” (ya sea en papel o electrónico) para describir los detalles del tipo de empaque y dónde se coloca. Los componentes esenciales del kit de herramientas(es decir, el material de empaque radiopaco, el brazalete de empaque y la herramienta de seguimiento) deben estar unidos en un solo lugar en el quirófano para que la enfermera circuladora no tenga que correr a diferentes lugares para encontrar los componentes del juego de herramientas.

La enfermera circuladora usa el brazalete para «mostrar y decir» a la siguiente enfermera en el siguiente nivel de atención que hay un taponamiento en la vagina. Luego, la enfermera receptora encuentra el documento de seguimiento o busca en el registro intraoperatorio de enfermería para ver qué se ha documentado sobre el empaque. También buscan una orden del médico para la dirección de la gestión. Existe una instrucción activa de lectura y repetición entre la enfermera circuladora y la enfermera receptora para confirmar la transmisión precisa de la información.

Con frecuencia se solicita a las enfermeras de atención al paciente que retiren el empaque (“tire del catéter urinario y el empaque”), especialmente en las salas de obstetricia y cirugía para pacientes hospitalizados y otras áreas de atención ambulatoria donde el paciente se recupera antes de ser dado de alta. Los hospitales que están utilizando los mejores procesos garantizan que adecuadas políticas están en su lugar y tienen menús electrónicos u otras herramientas de seguimiento para documentar la presencia del paquete vaginal en cada traspaso de la O a la URPA a la sala, con la educación del paciente cuando el embalaje es finalmente eliminado.

El brazalete es un recordatorio para que el agente de acción retire el empaque o pregunte por qué el paciente tiene un brazalete de color que dice «empaque en su lugar». Cuando se retira el empaque, se verifica para confirmar que coincide exactamente con lo que se documentó como insertado. Si hay alguna discrepancia, se obtiene un examen vaginal digital o una radiografía de la pelvis para verificar la extracción. Cuando se retira el embalaje, se corta el brazalete. El uso del brazalete y el rastreador del empaquetador (que es la herramienta de documentación que se utiliza en cada turno y en cada traspaso) mueve la información sobre el empaque hasta el nivel de una acción coincidente con los signos vitales.

El siguiente agente de acción es la paciente, a quien se le dice, una vez despierta y recuperada, que hay un taponamiento en la vagina y que la intención es retirarlo antes del alta, si corresponde. Como estrategia de comunicación sólida, este proceso implica la transferencia de información de los proveedores de fuentes primarias a una fuente secundaria. El empaque radiopaco primero sería documentado por la enfermera circuladora en la sala de operaciones (proveedor de fuente primaria) quien vio al médico insertar el empaque.

Es por eso que la enfermera circuladora pone el brazalete al paciente y documenta en el “packer tracker” lo que han hecho. Esta enfermera (proveedor de fuente primaria) también realiza una transferencia a la enfermera receptora en el siguiente nivel de atención (proveedor de fuente secundaria). La enfermera receptora ahora tiene dos fuentes principales de información sobre el embalaje: la información recibida del circulador de la enfermera y las órdenes recibidas del médico.

La enfermera receptora informa al paciente, y dos proveedores de fuentes primarias les informan de la presencia del embalaje. (Los proveedores de fuentes primarias generalmente regresan al quirófano para iniciar el siguiente caso y es posible que no estén disponibles cuando la paciente está despierta). Este proveedor de fuentes secundarias debe informar a la paciente por qué tiene un brazalete, que hay un taponamiento en la vagina, y cuál es el plan de manejo para ello. Esta es la primera vez que se discute información con el paciente, pero no la única vez, ya que debe discutirse en cada transferencia. Si los proveedores de atención esperan para decirle al paciente hasta que la enfermera de la sala o de la unidad reciba otra transferencia, aumenta el riesgo de error.

El flujo de información es mejor cuando la información se transmite de fuentes primarias: aquellos que realmente saben, vieron o actuaron. Por lo tanto, la enfermera receptora no debe delegar la responsabilidad en la enfermera de la sala o de la unidad (proveedores de servicios terciarios) para informar al paciente sobre el brazalete y el embalaje. En cada transferencia, la enfermera le dice al paciente nuevamente. A medida que avanza la atención, las enfermeras pueden recordarle al paciente por qué está el brazalete y los planes para el embalaje.

Los pacientes pueden olvidar, pueden estar bajo la influencia de medicamentos sedantes y es posible que no entiendan la primera vez que se les dice algo, por lo que se les debe informar repetidamente hasta que se retire el empaque. Este proceso de compartir información con el paciente también mantiene a diferentes enfermeras al tanto del estado del empaque. Esta no es una cadena interminable de eventos, ya que el taponamiento del orificio para el control de la hemorragia rara vez dura más de 24 a 48 horas. Diciendo que el paciente también es una estrategia importante para dar de alta al paciente a los médicos y enfermeras de ayuda a hacerlo bien. Por ejemplo, un paciente bien informado puede preguntar: «¿Se supone que debo irme a casa con este brazalete de color?» o “me dijeron que me iban a quitar el empaque, pero siento que todavía hay algo dentro de mí”.

El segundo caso ilustra las consecuencias de fallas en el proceso cuando ocurren múltiples errores, soluciones provisionales no diseñadas se utilizan, no se proporciona educación, persisten las barreras del idioma y se hacen suposiciones. Si existe evidencia de un proveedor de origen primario de que el empaque está en su lugar, entonces el agente de acción debe responder la pregunta correcta: «¿hay empaque en la vagina de la paciente?» – no «¿hay un brazalete en la paciente» o «por qué no hay un brazalete en el paciente si hay taponamiento en la vagina?» Esta tarea implica el uso de habilidades de pensamiento crítico.

El brazalete es un sustituto visible del taponamiento invisible, pero se deben utilizar otros medios para determinar si hay taponamiento vaginal. Si bien reconocen la importancia de las soluciones orientadas al sistema, como se describió en su totalidad anteriormente, los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de estos pacientes podrían haber tomado varios pasos específicos que hubieran prevenido daños al paciente: Llamó al médico para aclarar la orden escrita, explicando (en el caso n. ° 2) que el paciente no llevaba un brazalete para indicar el empaque del orificio. Revisó el informe de enfermería intraoperatorio para encontrar lo que escribió la enfermera circuladora. Llamó o envió un mensaje de texto a la enfermera circuladora para confirmar la información documentada en el registro médico.

Además, Preguntó a la paciente (en su idioma nativo o por medio de un intérprete calificado) si sentía que había algo en su vagina. Realizó un examen vaginal digital antes del alta o solicitó al médico que ordenara una radiografía de la pelvis para resolver el problema. La ejecución de ninguna de estas opciones, mientras se “trabaja alrededor” de los procesos orientados al sistema que los profesionales de mejora de la calidad hospitalaria habían implementado previamente, condujo a un resultado desafortunado para el paciente.

Problemas culturales y sociales: Hay dos cuestiones pendientes que requieren una reforma cultural en curso. Una es la aparente renuencia de algunos médicos a pedir ayuda entre ellos en una situación desconocida. Es difícil saber qué barreras interfieren con esta práctica y hay poca literatura sobre el tema en lo que respecta a las enfermeras. Un estudio de eventos adversos y errores de medicación en dos unidades de cuidados intensivos encontró que las enfermeras previnieron el 86% de los errores médicos antes de que ocurrieran, lo que sugiere que una mayor colaboración entre las enfermeras puede mejorar la seguridad del paciente.

Sin embargo, la colaboración de enfermera a enfermera puede verse comprometida por un comportamiento agresivo y abusivo, conduciendo a un equipo a desarrollar un conjunto de cinco subescalas para medir de manera confiable la colaboración de enfermera a enfermera. Se necesitan más investigaciones para comprender cómo fomentar comportamientos de colaboración que mejoren la seguridad entre enfermeras con diferentes conjuntos de habilidades y entre enfermeras y médicos involucrados en la atención posoperatoria y posparto.

El otro problema cultural desconcertante es la renuencia a realizar un examen digital vaginal por parte del personal médico de todos los niveles. En lugar de realizar una exploración manual simple e indolora para determinar si había un trozo de material de empaque en la vagina, los proveedores de atención médica en este caso se basaron en la observación perineal superficial o en costosos estudios radiográficos. Los exámenes digitales vaginales no se suelen enseñar en las escuelas de enfermería; sin embargo, los hospitales brindan capacitación adicional para las enfermeras que trabajan en las unidades de trabajo de parto y parto y ginecología.

Estas enfermeras especializadas deben servir como recursos para las enfermeras de otras unidades a las que se les solicite que atiendan a pacientes ginecológicas posoperatorias. La cultura del hospital debe ayudar a las enfermeras a plantear preguntas sobre el alcance de la práctica cuando se les pide que realicen procedimientos (como quitar el taponamiento vaginal) para los que no han sido capacitados. Todos los servicios de urgencias y todas las unidades que albergan a pacientes ginecológicas posparto y posoperatorias deben estar equipadas para exámenes pélvicos, de modo que los médicos no dependan de la TC para evaluar a las pacientes que presentan flujo vaginal. Las razones exactas de la renuencia de los médicos a realizar exámenes vaginales no se comprenden bien, pero es un flaco favor para las pacientes mujeres y puede contribuir a que se pierdan los diagnósticos y se les brinde atención innecesaria.

Puntos para llevar a casa: El empaque se refiere a cualquier material que se coloca con fuerza y ​​firmeza en una cavidad, orificio o herida, generalmente para controlar el sangrado, ayudar a curar una infección o limitar la contaminación de la herida. El empaque de orificio se considera un apósito, por lo que no se cuenta en el quirófano y generalmente está destinado a ser retirado dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía (por una enfermera que actúe bajo la orden de un médico). Los hospitales deben desarrollar sistemas para prevenir el taponamiento retenido en los orificios, especialmente en la vagina.

Estos sistemas suelen incluir (1) el uso de materiales de embalaje con marcadores radiopacos, que no deben cortarse; (2) uso requerido de una pieza continua de embalaje; (3) uso requerido de una “herramienta de transferencia de empaquetadura de orificio” o Packer Tracker para facilitar la transferencia segura entre turnos y unidades; (4) colocación en el quirófano de un «brazalete de embalaje», que se corta sólo después de retirar el embalaje; (5) documentación clara en el expediente médico que indique que se insertó o quitó el empaque; y (6) participación y educación del paciente para comprender el propósito del empaque y el plan para la remoción.

La información sobre el traspaso debe incluir detalles específicos sobre la naturaleza y la cantidad del taponamiento vaginal, cuándo y dónde se insertó, y cuándo y dónde debe retirarse. El flujo de información es mejor cuando la información se transmite desde fuentes primarias, aquellos que realmente conocen, vieron o actuaron en el caso, en lugar de fuentes secundarias. Las enfermeras pueden necesitar capacitación adicional para realizar exámenes vaginales digitales, particularmente si están en una unidad que normalmente no atiende a pacientes ginecológicas posparto o posoperatorias. La cultura organizacional debe alentar a los proveedores de atención médica a comunicarse y colaborar entre sí para optimizar la seguridad del paciente.

Referencia: Verna Gibbs, MD NoThing Left Behind «Two Cases of Retained Vaginal Packing: When Writing an Order is Not Enough». https://psnet.ahrq.gov/web-mm/two-cases-retained-vaginal-packing-when-writing-order-not-enough.

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