El caso: Una mujer de 24 años de habla árabe con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1, gastroparesia y esofagitis erosiva grave se presentó en el servicio de urgencias (SU) con un día de empeoramiento de dolor abdominal generalizado, náuseas y vómitos.

Su última dosis de insulina fue un día antes de la presentación. Dejó de tomar su régimen diario de insulina porque no toleraba ninguna ingesta oral. Su historial médico anterior fue notable por una hospitalización dos semanas antes por las mismas quejas; en ese momento, sus estudios de laboratorio eran normales y se le diagnosticó esofagitis erosiva severa por esofagogastroduodenoscopia.

Al ingreso en el hospital, el paciente estaba taquicárdico (frecuencia cardíaca en 110) y tenía dolor abdominal difuso. Los estudios de laboratorio fueron significativos para la hiperglucemia (nivel de azúcar en sangre de 387 mg / dL), un beta-hidroxibutirato sérico elevado y gases en sangre venosos levemente anormales (pH 7,4, PCO2 37 mm Hg, HCO3 18 mmol / L), así como brecha aniónica de 23 (brecha aniónica = [Na +] – [Cl + CO3]), que estaba elevada e indicaba acidosis metabólica.

El equipo de admisión pensó que el paciente no cumplía con los criterios de cetoacidosis diabética (CAD) porque el pH de 7,4 en la gasometría venosa (VBG) era normal. Los diagnósticos de trabajo al ingreso fueron esofagitis severa por gastroparesia y diabetes mal controlada. Se iniciaron líquidos que contenían dextrosa ya que el paciente no toleraba ninguna ingesta oral y se ordenó una escala móvil de insulina.

A pesar de la administración de dosis crecientes de insulina subcutánea, dosis máximas de procinéticos y agentes protectores de las mucosas, presentó hiperglucemia persistente en el rango de 300-400 mg / dL, dolor abdominal y vómitos. Durante la tercera noche de hospitalización, el paciente tuvo una medición de glucosa por punción digital en el punto de atención de 438 mg / dL.

Dijo tener visión borrosa, “no sentirse bien” y cayó en brazos de la enfermera. Al día siguiente, tuvo una caída cercana, visión borrosa y cambio en el estado mental. Se consultó a un endocrinólogo debido a su glucosa en sangre mal controlada; el consultor diagnosticó CAD. La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se inició un goteo de insulina, tras lo cual los trastornos metabólicos de la paciente se normalizaron y sus síntomas se resolvieron.

El comentario: Este caso presenta dos de los errores médicos más comunes: diagnóstico erróneo y diagnóstico tardío. En el momento de la admisión, los médicos que lo admitieron pasaron por alto el diagnóstico de cetoacidosis diabética (CAD) en un paciente con diabetes tipo 1; el diagnóstico correcto no se estableció hasta 3 días después. Varios factores pueden haber contribuido a esta ocurrencia, incluida la mala interpretación de sus pruebas de laboratorio al momento de la presentación, en particular su trastorno ácido-base, en el contexto de la diabetes tipo 1.

Los médicos no se dieron cuenta de la importancia del reemplazo fisiológico de la insulina en pacientes con diabetes tipo 1 y las consecuencias de retener la insulina cuando estos pacientes no están comiendo. Las dosis de insulina insuficientes o omitidas se encuentran entre varios factores, incluidas la infección y la enfermedad, que pueden precipitar la CAD en pacientes con diabetes tipo 1.

En el momento de la admisión, se sintió que la paciente no estaba experimentando CAD debido al pH normal en su gasometría venosa (VBG) y su reciente hospitalización por síntomas similares (aunque sus pruebas de laboratorio fueron normales en esa visita). Pero a pesar del pH normal, el paciente tenía una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico (AG) alta por CAD, con alcalosis metabólica concurrente por vómitos extensos.

Los criterios de diagnóstico para la CAD se centran en la acidosis metabólica con AG alta con hiperglucemia; sin embargo, los pacientes a menudo presentan más de una anomalía que conduce a trastornos mixtos ácido-base, lo que dificulta la interpretación. La evaluación inicial de los trastornos acidobásicos siempre incluye el cálculo de la brecha aniónica, que representa la diferencia de concentración entre los aniones y cationes medidos y no medidos.

Un AG normal representa los tampones que no son de bicarbonato, mientras que un AG elevado sugiere una acumulación anormal de aniones no medidos endógenos o exógenos, como las cetonas, como en este caso. Como describimos más adelante, los trastornos acidobásicos mixtos se pueden identificar calculando la respuesta compensatoria a la anomalía primaria y, cuando los valores caen fuera de lo esperado, concluyendo que probablemente exista otro trastorno primario.

El diagnóstico puede haberse retrasado aún más en este caso debido a que el paciente habla árabe y, por lo tanto, no puede comunicarse fácilmente sin un intérprete. La educación inadecuada sobre cómo administrar la insulina en los días de enfermedad y cómo reconocer los primeros síntomas de la CAD puede haber contribuido al retraso inicial en su presentación en el departamento de emergencias (SU). Específicamente, retuvo la insulina cuando no pudo comer y es posible que no haya podido comunicar sus síntomas de CAD de manera adecuada a los médicos sin un intérprete.  

El hecho de no consultar o comunicarse con los proveedores de subespecialidades al comienzo del curso hospitalario para el manejo de la glucemia también contribuyó a un mayor retraso en el diagnóstico en este caso.

Muchos hospitales académicos y algunos hospitales comunitarios ahora emplean un equipo especializado en diabetes para pacientes hospitalizados y criterios estándar sobre cuándo buscar consulta, incluidos parámetros de glucosa en sangre como dos niveles de azúcar en sangre superiores a 180, todas las emergencias hiperglucémicas como CAD y síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS), pacientes con diabetes tipo 1 o pacientes con bombas de insulina.

Algunos sistemas hospitalarios tienen alertas o ejecutan informes para pacientes con hiperglucemia e hipoglucemia que generan consultas automáticas para el equipo de diabetes para pacientes hospitalizados.

Enfoque para mejorar la seguridad y el objetivo de la seguridad del paciente: El proceso de admisión de pacientes desde el servicio de urgencias comienza con el traspaso y la comunicación entre el personal del servicio de urgencias y el equipo de pacientes hospitalizados.

La comunicación eficaz entre los equipos médicos puede mejorar la seguridad del paciente y reducir los errores evitables. El tiempo de transferencia es particularmente vulnerable a las deficiencias en la comunicación. La comunicación de circuito cerrado, que habría sido útil en este caso, es el proceso de acusar recibo de la información y aclarar con el remitente del mensaje comunicado que la información recibida es la misma que la información original prevista.

En esencia, es el proceso de confirmar y verificar la precisión de la información. En este caso, hubo una oportunidad perdida en el traspaso de pacientes hospitalizados al servicio de urgencias para revisar la acidosis metabólica de AG alta de la paciente en el contexto de su diabetes tipo 1 y dosis de insulina omitidas.

Es crucial un enfoque gradual para interpretar las alteraciones en los valores ácido-base y electrolíticos, al tiempo que se correlacionan estos hallazgos con la condición clínica subyacente (es decir, diabetes tipo 1). Los períodos de transferencia a menudo se apresuran, lo que deja a los proveedores tiempo insuficiente para discutir los hallazgos de laboratorio en correlación con la evolución de la historia y el examen físico.

Los trastornos mixtos ácido-base son complejos y pueden ser intimidantes para la mayoría de los médicos, particularmente cuando los valores de laboratorio iniciales no son consistentes con una simple anomalía ácido-base y los médicos necesitan recordar ecuaciones para evaluar si se está produciendo una compensación adecuada.

Por lo tanto, tener un enfoque práctico paso a paso para interpretar los trastornos mixtos de ácido-base, como el que presentó el Dr. Haber en UCSF Medical Grand Rounds (ver más abajo), puede desmitificar la complejidad.

Paso 1: observe el pH para determinar la acidosis (<7,35) o la alcalosis (> 7,45).

Paso 2: Calcule la brecha aniónica (AG = Na- (Cl + HCO3) = 137- (96 + 18) = 23 en este caso). Si la brecha aniónica es ≥20, hay una acidosis metabólica primaria, independientemente del pH o el nivel de HCO3.

Paso 3: Calcule el exceso de brecha aniónica (brecha delta): brecha aniónica total menos la brecha aniónica normal (12 mmol / L) y sume este valor a la concentración de bicarbonato medida. Si la suma es mayor que un bicarbonato sérico normal (23 mmol / L), hay una alcalosis metabólica subyacente. Si la suma es menor que el bicarbonato normal (<23 mmol / L), hay una acidosis metabólica sin brecha aniónica.

En este caso, la brecha delta (23-12 = 11 mmol / L) agregado al bicarbonato medido (18 mmol / L) fue de 29 mmol / L, que fue mayor que el nivel normal de bicarbonato (23 mmol / L), lo que sugiere una alcalosis metabólica coexistente. Si el equipo hubiera reconocido esta combinación de acidosis metabólica AG alta por CAD y alcalosis metabólica por vómitos, entonces se podría haber iniciado el tratamiento adecuado sin demora.

Por lo tanto, la adopción de un enfoque escalonado que incluye el cálculo de la brecha aniónica y la brecha aniónica en exceso habría evitado que se pasara por alto el diagnóstico correcto.

Es muy importante que los médicos puedan diagnosticar la cetoacidosis diabética (CAD) temprano, ya que es una afección potencialmente mortal pero prevenible que se observa con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1, pero también puede ocurrir en pacientes con diabetes tipo 2 diabetes.

Las causas comunes o los factores contribuyentes incluyen estrés por enfermedad, disminución de la ingesta oral con necesidades variables de insulina, dosis de insulina omitidas o omitidas y mal funcionamiento de una bomba de insulina. Aunque la mortalidad por CAD disminuyó de 2009 a 2014, las hospitalizaciones aumentaron en un 54% durante este período de tiempo, lo que provocó una morbilidad significativa y un aumento de los costos hospitalarios.

Las razones de este aumento de hospitalizaciones no se comprenden bien; Sin embargo, las explicaciones propuestas incluyen: más ingresos por CAD leve (criterios para los cuales fueron establecidos por la Asociación Estadounidense de Diabetes en 2001), ingresos recurrentes relacionados con educación inadecuada sobre la administración adecuada de insulina y síntomas de CAD, y atención inadecuada para la diabetes debido a la falta de acceso a la atención médica o los altos costos de la insulina en los Estados Unidos.

Incluso si la paciente en este caso no tenía CAD, la orden de administración de insulina en «escala móvil» no era apropiada, dado su diagnóstico subyacente de diabetes tipo 1. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen deficiencia de insulina debido a la destrucción de las células beta mediada por anticuerpos, por lo que siempre requieren un reemplazo fisiológico de insulina, que incluye insulina basal para cubrir la producción de azúcar del cuerpo, insulina nutricional para cubrir la ingesta de carbohidratos y una corrección para tener en cuenta cualquier desajuste.

Las pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) sugieren que el reemplazo fisiológico de insulina debe usarse en pacientes hospitalizados; El uso exclusivo de insulina de «escala móvil» (es decir, dosis que comienzan en 0 unidades, basadas en los valores de glucosa en sangre en el punto de atención) se desaconseja enfáticamente para todos los pacientes con diabetes.

En este caso, el paciente fue tratado con “escala móvil” de insulina inicialmente y endocrinología no fue consultado hasta que hubo empeoramiento hiperglucemia y deterioro clínico. Una encuesta nacional reciente mostró que muchos hospitales no emplean conjuntos de órdenes consistentes con la insulina fisiológica de acuerdo con las pautas de la ADA.

Aprovechar la historia clínica electrónica (HCE) para incluir conjuntos de pedidos de insulina fisiológica, con herramientas de apoyo a la decisión clínica (CDS) para guiar a los proveedores en el uso adecuado de la insulina, puede prevenir errores y reducir las tasas de eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos. Además, se ha demostrado que consultar a un equipo especializado en diabetes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso reduce la duración de la estadía (LOS), los costos y las tasas de readmisión.

Contar con criterios definidos sobre cuándo se debe consultar a endocrinología oa un equipo especializado en diabetes, e incluso automatizando el proceso de consulta, se esperaría reducir los retrasos en el diagnóstico y tratamiento efectivo de emergencias hiperglucémicas como CAD o SHH.  

Por último, se deben utilizar intérpretes profesionales para mejorar la comunicación en los encuentros clínicos. Una búsqueda bibliográfica sistemática realizada en 2007 encontró que el uso de intérpretes profesionales mejoró la comunicación y la comprensión, la utilización, los resultados clínicos y la satisfacción con la atención. Aunque no estaba claro con qué frecuencia se pudo haber utilizado un intérprete profesional al comunicarse con la paciente en este caso, su falta de dominio del inglés probablemente contribuyó a la demora y los errores en su diagnóstico.

Cambio de sistemas necesario / enfoque de mejora de la calidad: Dada la complejidad de los trastornos acidobásicos mixtos, es imperativo que los médicos revisen los resultados de laboratorio en su totalidad y los correlacionen con las condiciones clínicas subyacentes en lugar de asumir que el diagnóstico de readmisión es el mismo que en la última visita del paciente.

Para respaldar este proceso, las herramientas de cálculo y las alertas de todo el sistema, como una calculadora automática de brecha aniónica con una alerta de niveles elevados, deben integrarse en el EHR. Se ha demostrado que la comunicación en circuito cerrado de los resultados anormales de las pruebas y los estudios de imágenes disminuye los errores médicos al tiempo que mejora la comunicación entre los equipos interdisciplinarios.

Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas y los conjuntos de órdenes correspondientes para la insulina fisiológica y las emergencias hiperglucémicas deben agregarse a la HCE para mejorar la terapia con insulina para pacientes hospitalizados y hacerla más segura. Por ejemplo, en la parte superior de la pantalla de ingreso de pedidos se pueden agregar enlaces a herramientas CDS que ofrecen criterios para CAD leve, moderada y grave, con las correspondientes estrategias de reemplazo de insulina, líquidos y electrolitos basadas en evidencia.

La educación es uno de los medios más importantes para capacitar a los médicos, aprendices y enfermeras para mejorar la seguridad asociada con trastornos complejos y medicamentos de alto riesgo como la insulina. Permitir la infusión de insulina fuera de las unidades de cuidados intensivos para pacientes médicamente estables simplifica la toma de decisiones médicas, pero requiere la educación del personal de enfermería involucrado.

Nuestra institución ha diseñado módulos de educación en línea para la educación médica continua (CME) que coinciden con las herramientas CDS y conjuntos de pedidos sobre la terapia de insulina fisiológica para ayudar a educar a todos los médicos y al personal de enfermería. Además, estos módulos se hicieron para requerir una tasa mínima de aprobación para garantizar que se hayan cumplido los objetivos de aprendizaje.

Educar a los aprendices, enfermeras y médicos con respecto a los criterios de CAD y HHS, y el manejo de la diabetes tipo 1, especialmente la necesidad de insulina basal en todo momento, es imperativo. Los pacientes con diabetes tipo 1 también deben recibir educación sobre el manejo de sus días de enfermedad, cómo solucionar el mal funcionamiento de la bomba y cómo desarrollar un plan de respaldo con sus proveedores de atención.

Los hospitales también deben emplear equipos multidisciplinarios dedicados para la atención diabética de pacientes hospitalizados, para guiar el esfuerzo de todo el hospital para alinear los procesos y la educación con los estándares de atención.

Estos equipos deben incluir médicos, dietistas, farmacéuticos, enfermeras y proveedores de práctica avanzada. La creación de un equipo especializado en diabetes que esté separado del servicio de consulta de endocrinología y la definición de un conjunto de criterios sobre cuándo consultar con ese equipo, debería resultar en una los más cortos (si se consulta temprano) y menores costos y tasas de readmisión. Y fomentar la comunicación entre equipos, especialmente cuando no se está cumpliendo con el manejo glucémico, o cuando se observa un deterioro clínico, es vital.

Puntos para llevar a casa: El AG calculado debe integrarse en los informes de laboratorio de los paneles metabólicos, con una alerta de valores anormales. Se debe utilizar la comunicación de circuito cerrado para disminuir los errores médicos al tiempo que se mejora la comunicación dentro y entre los equipos interdisciplinarios.

Se debe educar a los médicos sobre el uso de un enfoque práctico escalonado para diagnosticar los trastornos acidobásicos. Establezca un equipo especializado en diabetes para el manejo de pacientes hospitalizados junto con los criterios establecidos sobre cuándo (temprano) consultar con los miembros del equipo.

Cree conjuntos de pedidos y herramientas CDS para guiar el reemplazo fisiológico de insulina, de acuerdo con los estándares de atención de la ADA. Educar a los pacientes, al personal de enfermería y a los médicos sobre los factores de riesgo de CAD y sus síntomas en pacientes con diabetes tipo 1.

Referencia: Deborah Plante, MD y Andrea Gonzalez Falero, MD. «A Sweet Case of Hidden Hydrogen Ions». https://psnet.ahrq.gov/web-mm/sweet-case-hidden-hydrogen-ions.

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