Retención de la guía del catéter venoso central

Mejora de la idoneidad del catéter central

La retención de la guía durante la inserción del catéter venoso central (CVC) se considera un “evento nunca”. Analizamos la base de datos Never Event del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (2004-2015) para explorar el proceso de retención de la guía e identificar posibles medidas preventivas.

Tres revisores independientes realizaron un análisis sistemático de los incidentes de retención de alambre guía notificados.

Entre los resultados, se encontró que, hubo una frecuencia creciente de guías de CVC retenidas notificadas, con un promedio de 2 nunca eventos por mes. Solo el 11 % de las guías retenidas se identifican durante el procedimiento en sí, y el resto se identifica durante la limpieza del equipo (6 %), después del procedimiento (4 %), en la primera radiografía de control (23 %) o después de la primera radiografía. (55%).

En 59 casos se informó el grado del operador, y de estos, 88% fueron insertados por médicos en formación. El análisis de los factores causales solo fue posible en 38 casos, y de estos, el error del operador (32 %), el error del operador/humano (16 %) y la distracción (16 %) fueron los más comunes.

De 163 casos informados, las medidas preventivas instigadas fueron acciones tomadas contra el médico individual (36%), acciones departamentales como investigaciones, enseñanza adicional o recordatorios (37%) y listas de verificación adicionales (27%).

En conclusión, la mayoría de las guías retenidas se descubren después del procedimiento. A pesar de la introducción de medidas de seguridad, la retención de la guía sigue ocurriendo porque las comprobaciones, alertas, recordatorios y listas de comprobación adicionales dependen únicamente de que el operador recuerde no cometer el error. Se necesitan cambios en el sistema o modificaciones en el diseño del equipo CVC para evitar la retención de la guía, que se encuentra en la parte superior de la jerarquía de efectividad de la intervención.

Referencia: Mariyaselvam, Maryanne ZA MBBS ∗ ; Patel, Vikesh MB BChir † ; Young, Holly E. MB BChir ‡ ; Blunt, Mark C. FRCA † ; Young, Peter J. MD †  Retención de la guía del catéter venoso central: lecciones de la base de datos de eventos nunca de Inglaterra, Journal of Patient Safety: marzo de 2022 – Volumen 18 – Número 2 – p e387-e392 doi: 10.1097 /PTS.0000000000000826

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