Reducción de errores en la atención traumatológica.

traumas

Hace veinte años, el histórico informe To Err Is Human ilustró la importancia de las soluciones a nivel de sistema, en contraste con las intervenciones a nivel de persona, para garantizar la seguridad del paciente. Sin embargo, las tasas de muertes prevenibles, particularmente en la atención de traumatismos, no han cambiado sustancialmente.

El Programa de Mejoramiento de la Calidad de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos desarrolló un Sistema de Informe de Mortalidad voluntario para comprender mejor las causas subyacentes de las muertes por trauma prevenibles y las estrategias utilizadas por los centros para prevenir futuras muertes.

Este estudio describió los factores que contribuyen a las muertes potencialmente prevenibles después de una lesión y evaluar la eficacia de las estrategias identificadas por los centros de trauma para mitigar daños futuros, según lo informado en el Sistema de notificación de mortalidad.

Además, se puso a disposición de los centros de trauma que participan en el Programa de mejora de la calidad del trauma una plantilla de informe anónimo estructurada basada en la web basada en la taxonomía de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica para permitir el informe de muertes que eran potencialmente prevenibles.

También, se evaluaron los factores que contribuyeron a la muerte. La eficacia de las estrategias de mitigación se evaluó utilizando un marco validado y se asignó a niveles de eficacia que van desde intervenciones centradas en la persona hasta intervenciones orientadas al sistema.

Entre los resultados, se encontró que, durante un período de 2 años, se revisaron 395 muertes. De las muertes, 33,7% fueron imprevistas. Los errores se referían a la gestión (50,9%), desempeño clínico (54,7%) y comunicación (56,2%). Se citaron fallas humanas en el 61% de los casos.

Las estrategias centradas en la persona, como la educación, eran comunes (56,0%), mientras que las estrategias más eficaces basadas en el sistema rara vez se usaban. En el 7,3% de los casos, los centros no pudieron identificar una estrategia específica para prevenir daños futuros.

Conclusión: La mayoría de las estrategias para reducir los errores en los centros de trauma se centran en cambiar el desempeño de los proveedores en lugar de intervenciones a nivel del sistema, como la automatización, la estandarización y los enfoques a prueba de fallas. Los centros requieren apoyo adicional para desarrollar mitigaciones más efectivas que prevengan errores recurrentes y daño al paciente.

Referencia: Hamad DM, Mandell SP, Stewart RM, Patel B, Guttman MP, Williams P, Thomas A, Jerath A, Bulger EM, Nathens AB. Error reduction in trauma care: Lessons from an anonymized, national, multicenter mortality reporting system. J Trauma Acute Care Surg. 2022 Mar 1;92(3):473-480. doi: 10.1097/TA.0000000000003485. PMID: 34840270.

Compartir en

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.