Seguridad de los medicamentos en el servicio de urgencias de errores graves de medicación informados por 101 hospitales de 2011 a 2020.

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Aunque los errores de medicación graves son poco frecuentes y representan solo el 0,4 % (166 de 46 568) de los errores de medicación informados al Sistema de notificación de seguridad del paciente de Pensilvania (PA-PSRS) en 2020, sus efectos pueden ser devastadores para los pacientes y sus seres queridos.

Este estudio consulto PA-PSRS para informes de eventos graves clasificados como errores de medicación que ocurrieron en el departamento de emergencias (ED) desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2020.

Además, realizaron un análisis descriptivo para identificar tendencias entre sexo del paciente, paciente edad, puntaje de daño del evento, día de la semana del evento y hora del día del evento.

También, codificaron y analizaron manualmente los eventos en función de los medicamentos prescritos y las clases de medicamentos, la etapa del proceso de uso de medicamentos en la que ocurrió el error y el tipo de error de medicación.

Entre los resultados, se encontró que, identificaron 250 informes de eventos de errores de medicación graves en PA-PSRS que ocurrieron en el servicio de urgencias entre 2011 y 2020.

Los informes especificaron con mayor frecuencia que el paciente era mujer (61,2 %; 153 de 250), y los pacientes tenían entre 8 meses de edad a 96 años, con una mediana de edad de los pacientes de 55 años.

Los eventos fueron significativamente más probables de ocurrir de viernes a domingo que de lunes a jueves (p = 0,0214) y en las horas de la tarde en comparación con las horas de la mañana (p = 0,0007).

Los medicamentos recetados más comunes mencionados en los informes fueron epinefrina, insulina, hidromorfona, cloruro de sodio, heparina, propofol, diltiazem, ketamina y morfina. Los eventos ocurrieron con mayor frecuencia en la etapa de prescripción del proceso de uso de medicamentos (42,0 %; 105 de 250), y el tipo de error de medicación más común fue una dosis incorrecta (42,0 %; 105 de 250).

En conclusión, las posibles estrategias de seguridad a considerar para reducir el riesgo de errores de medicación en el servicio de urgencias incluyen el almacenamiento de autoinyectores de epinefrina, el uso de apoyo de decisiones clínicas en la etapa de pedido/prescripción del proceso y la adición de un farmacéutico de medicina de emergencia como parte de un equipo interdisciplinario de medicina de emergencia.

Referencia: Kukielka, E. y Jones, R. . (2022). Seguridad de los medicamentos en el departamento de emergencias: un estudio de errores graves de medicación informados por 101 hospitales de 2011 a 2020. Seguridad del paciente , 4 (1), 49–59. https://doi.org/10.33940/data/2022.3.5.

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