Aprovechamiento de un sistema de gestión de eventos de seguridad para mejorar el aprendizaje organizacional y la cultura de seguridad.

Visitas hospitalarias ambulatorias asociadas con problemas relacionados con la medicación en Tailandia.

Los sistemas de gestión de eventos de seguridad (SEMS) son fuentes ricas de información sobre seguridad del paciente, que se pueden utilizar para mejorar la cultura de seguridad organizacional.

Un SEMS ideal puede lograr esto cuando se mejora el sistema con la intención de aumentar el aprendizaje y el compromiso en toda la organización. Para respaldar el objetivo global de mejorar la seguridad general del paciente y convertirse en un sistema de salud de aprendizaje altamente confiable, el enfoque de este estudio se dirigió a aumentar la revisión de eventos y la finalización del seguimiento y usar esta información para impulsar la asignación de recursos y los esfuerzos de mejora.

Además, este estudio personalizó, probó e implementó un nuevo SEMS integrado en función de la necesidad organizacional identificada. Se desarrollaron políticas revisadas para definir las expectativas para la revisión y el seguimiento de eventos.

También, el nuevo SEMS incorporó un proceso de comunicación de ciclo cerrado que aseguró que la información de los eventos se compartiera con quienes los enviaron y facilitó el aprendizaje compartido. Se estudiaron los impactos esperados, la mejora en la notificación de eventos y el seguimiento, y se guiaron las mejoras continuas.

Entre los resultados, se encontró que, después de la transición a un nuevo SEMS, experimentamos un aumento general de informes en un 8,6 % y un mejor seguimiento de eventos, demostrado por la documentación en formularios de sistema específicos, en un 53,7%.

En conclusión, al implementar un SEMS nuevo, eficiente y estandarizado, que descentralizó los procesos de gestión de eventos, la organización vio un aumento en los informes y un mejor compromiso con la revisión y el seguimiento de los eventos de seguridad del paciente.

En general, estos resultados demostraron una cultura de informes más sólida, lo que permitió la resolución de problemas locales y mejoró el aprendizaje de cada evento informado. Una sólida cultura de informes tuvo un impacto positivo en la cultura organizacional general de seguridad.

Referencia: Dawson R, Saulnier T, Campbell A, Godambe SA. Leveraging a Safety Event Management System to Improve Organizational Learning and Safety Culture. Hosp Pediatr. 2022 Apr 1;12(4):407-417. doi: 10.1542/hpeds.2021-006266. PMID: 35253052.

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