Detección de errores de seguridad del paciente mediante la caracterización de incidentes informados por el personal de imágenes médicas.

Análisis d evento adverso

Este estudio caracterizo los eventos relacionados con la seguridad del paciente informados por el personal de imágenes médicas en Finlandia en 2007-2017, el número y la calidad de las lesiones informadas, la evaluación de riesgos y la mejora planificada de las operaciones.

Además,

la información se recopiló de un sistema de registro de incidentes de seguridad del paciente de atención médica.

Los datos contenían información sobre la naturaleza de los errores de seguridad del paciente, daños y cuasi accidentes en imágenes médicas, los factores que conducen a los eventos, las consecuencias para el paciente, el nivel de riesgos y las medidas futuras.

Entre los resultados se encontró que, el número de informes de incidentes de seguridad del paciente incluidos en el estudio fue de 7.287. De los informes de incidentes, el 75 % se refería a lesiones de pacientes y el 25 % eran casi accidentes.

La consecuencia más común de los eventos adversos y los cuasi accidentes fueron los daños menores (37. 2%) relacionado con el agente de contraste, o ningún daño (27,9%) relacionado con el mal funcionamiento del equipo. Los supervisores estimaron los riesgos como bajos (47,7 %), por ejemplo, manejo de datos, insignificantes (35 %), por ejemplo, comunicación verbal o moderados (15,7 %), por ejemplo, el uso de agentes de contraste.

La sugerencia más común para aprender del incidente fue discutirlo con el personal (58,1%), mejorar las operaciones (5,7%) y enviarlo a una autoridad superior (5,4%). Mejorar la seguridad del paciente requiere informes oportunos, precisos y claros de varios incidentes de seguridad del paciente.

En conclusión, con base en los informes de incidentes, los supervisores pueden brindar retroalimentación al personal, desarrollar planes para prevenir accidentes y monitorear el impacto de las medidas tomadas.

Referencia: Tarkiainen T, Sneck S, Haapea M, Turpeinen M, Niinimäki J. Detecting Patient Safety Errors by Characterizing Incidents Reported by Medical Imaging Staff. Front Public Health. 2022 Mar 18;10:846604. doi: 10.3389/fpubh.2022.846604. PMID: 35372241; PMCID: PMC8971601.

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