¿Qué podemos aprender del análisis en profundidad de los errores humanos que dan como resultado errores de diagnóstico en el departamento de emergencias? Un análisis de los informes de eventos adversos graves.

BOURNOUT

El error humano juega un papel vital en los errores de diagnóstico en el departamento de emergencias. Un análisis exhaustivo de estos errores humanos, utilizando informes ricos en información de eventos adversos graves (SAE), podría ayudar a estudiar y comprender mejor las causas de estos errores y formular recomendaciones más específicas.

Esta investigación estudio 23 informes SAE de eventos de diagnóstico en departamentos de emergencia de hospitales generales holandeses e identificamos errores humanos.

Además, dos investigadores aplicaron de forma independiente el instrumento Safer Dx, la evaluación de errores de diagnóstico y la taxonomía de investigación, y el modelo de actos inseguros para analizar los informes.

Entre los resultados, se encontró que, veintiún informes contenían un error de diagnóstico, en los que identificaron 73 errores humanos, que se basaron principalmente en acciones intencionadas (n = 69) y podrían clasificarse como errores (n = 56) o violaciones (n = 13).

La mayoría de los errores humanos ocurrieron durante la fase de evaluación y prueba del proceso de diagnóstico.

En conclusión, la combinación de diferentes instrumentos e informes SAE ricos en información permitió una comprensión más profunda de los mecanismos subyacentes al error de diagnóstico.

Los resultados indicaron que los errores ocurrieron con mayor frecuencia durante la evaluación y la fase de prueba del proceso de diagnóstico. Muy a menudo, los errores pueden clasificarse como errores y violaciones, ambas acciones intencionadas.

Estos tipos de errores necesitan diferentes recomendaciones para mejorar, ya que los errores a menudo se basan en el conocimiento, mientras que las violaciones a menudo ocurren debido al trabajo y la presión del tiempo.

Estos análisis proporcionaron información valiosa para recomendaciones más generales para mejorar la seguridad del diagnóstico y se recomendaría su uso en futuras investigaciones y análisis de eventos adversos (graves).

Referencia: Baartmans, Mees C. MSc * ; Hooftman, Jacky Maestría en Ciencias †,‡ ; Zwaan, Laura PhD ‡ ; van Schoten, Steffie M. Doctorado † ; Erwich, Jan Jaap HM MD, PhD § ; Wagner, Cordula Doctorado ∗,†  ¿Qué podemos aprender del análisis en profundidad de los errores humanos que dan como resultado errores de diagnóstico en el departamento de emergencias? Un análisis de los informes de eventos adversos graves, Journal of Patient Safety: 21 de abril de 2022 – Volumen – Edición – 10.1097/PTS.0000000000001007 doi: 10.1097/PTS.0000000000001007.

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