Una revisión temática de 6 años de incidentes notificados asociados con llamadas de reanimación cardiopulmonar en un hospital del Reino Unido.

ventilador

El informe de incidentes críticos se puede aplicar a los eventos de reanimación cardiopulmonar (RCP) como un medio para reducir más casos.

Este estudio presumió que los eventos locales relacionados con la RCP podrían seguir patrones que solo se ven después de un largo período de análisis.

Revisaron 6 años de incidentes locales asociados con llamadas de paro cardíaco. Utilizaron los siguientes términos de búsqueda para identificar eventos de reanimación reales o potenciales: “reanimación”, “cardiopulmonar”, “RCP”, “arresto”, “ataque cardíaco”, “DNR”, “DNAR”, “DNACPR”, ” Accidente”, “2222”.

Todos los incidentes identificados se revisaron y clasificaron de forma independiente, en busca de patrones identificables.

Este estudio se realizó en Nottingham University Hospitals, es un gran hospital universitario de referencia terciario del Reino Unido.

Entre los resultados, se encontró que, identificaron un total de 1017 informes, relacionados con 1069 incidentes categorizables.

Durante el mismo tiempo, hubo aproximadamente 1350 llamadas de paro cardíaco, aunque se debe tener en cuenta que muchos incidentes relacionados con paro cardíaco no estaban asociados con la llamada de paro cardíaco (p. ej., falta de disponibilidad del equipo correcto en caso de paro cardíaco).

Los incidentes podrían clasificarse en términos generales en 10 áreas temáticas: ningún incidente identificable (n = 189; 18 %), falla en el rescate (n = 133; 12 %), problemas de personal (n = 134; 13 %), problemas de equipo/drogas ( n = 133; 12 %), problemas de comunicación (n = 122; 10 %), decisiones de no intentar RCP (n = 101; 9 %), idoneidad de la ubicación o traslado del paciente (n = 96; 9 %) , preocupaciones de que el arresto puede haber sido iatrogénico (n = 76; 7%), lesión del paciente o del personal (n = 43; 4%) y varios (n = 52; 5%).

En conclusión, al revisar los incidentes, pudimos identificar patrones que solo se notaron durante un período prolongado, que pueden ser susceptibles de intervención. Nuestros hallazgos pueden generalizarse a otros centros o alentar a otros a realizar este ejercicio por sí mismos.

Referencia: Beed M, Hussain S, Woodier N, Fletcher C, Brindley PG. A 6-Year Thematic Review of Reported Incidents Associated With Cardiopulmonary Resuscitation Calls in a United Kingdom Hospital. J Patient Saf. 2022 Apr 1;18(3):e652-e657. doi: 10.1097/PTS.0000000000000912. PMID: 35026795.

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