Análisis de eventos adversos. Caso clinico. Las suposiciones falsas dan como resultado un neumotórax perdido después de una broncoscopia con biopsia transbronquial.

pneumotorax

El caso: Un hombre de 47 años se sometió a una broncoscopia de navegación con biopsia transbronquial para evaluar adenopatías, tos y pérdida de peso. El procedimiento fue realizado bajo anestesia general, por un médico tratante y un becario, sin complicaciones. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados posagudos (PACU) para observación y una radiografía de tórax (CXR) posterior al procedimiento de rutina. El paciente se recuperó sin cambios en los síntomas respiratorios o signos vitales en la URPA.

Después de tomar la CXR, el médico tratante habló con el paciente y le comentó sus impresiones, aunque aún no había visto la CXR. El médico tratante salió de la PACU sin comunicarse con la enfermera de cabecera, que estaba atendiendo a otros pacientes. El paciente informó a la enfermera que el médico tratante no tenía preocupaciones. Mientras preparaba al paciente para el alta, la enfermera llamó al becario solicitando órdenes de alta.

El becario asumió que el médico tratante había revisado la radiografía de tórax y presentado las órdenes de alta según lo solicitado. El paciente fue dado de alta a su domicilio con familiares, con instrucciones de seguimiento “según sea necesario”, ya que sus signos vitales y síntomas respiratorios se mantuvieron normales.

Treinta minutos después del alta, el radiólogo llamó al equipo de atención para alertarlos sobre el hallazgo de neumotórax en la radiografía de tórax posterior al procedimiento. Se contactó al paciente para que regresara a la URPA inmediatamente. Se realizó una radiografía de tórax de seguimiento y mostró un neumotórax agrandado.

El paciente ingresó durante la noche para observación y fue dado de alta al día siguiente después del tratamiento con oxígeno suplementario; no fue necesario el drenaje por toracostomía.Después de una discusión posterior entre los miembros del equipo de atención, era evidente que el becario y los asistentes pensaron que el otro había revisado la CXR.

La enfermera de cabecera supuso que la lectura de la CXR era normal después de escuchar al paciente que el asistente no tenía preocupaciones y, por lo tanto, procedió con el alta. Si no hubiera sido por la rápida comunicación del radiólogo con el equipo de atención, se podría haber producido un daño evitable por el neumotórax.

Comentario: Por Brooks T Kuhn, MD, y Florence Chau-Etchepare, MD. Complicaciones Post-Broncoscopia y Neumotórax

Desde su introducción hace más de 50 años, la broncoscopia flexible ha demostrado ser una opción eficaz y menos invasiva tanto para fines diagnósticos como terapéuticos en medicina pulmonar. La broncoscopia actual no solo proporciona visualización del tracto respiratorio inferior, sino que también permite varias técnicas de muestreo, incluidos lavados o lavados, biopsias endobronquiales para irregularidades en las vías respiratorias, biopsias transbronquiales para nódulos o procesos parenquimatosos, y aspiraciones transbronquiales con aguja para tomar muestras de ganglios linfáticos u otros lesiones Si bien la broncoscopia es muy segura con bajo riesgo de mortalidad o eventos adversos graves, tiene complicaciones asociadas que los médicos deben conocer.

Los medicamentos proporcionados para inducir varios niveles de sedación (desde anestesia ligera hasta anestesia general) pueden tener consecuencias hemodinámicas que incluyen hipotensión y arritmias en el período perioperatorio. La tos posterior al procedimiento es una complicación común con incidencias reportadas de hasta el 55%, aunque este síntoma generalmente se resuelve en varios días.

La elevación de la temperatura corporal posterior a la broncoscopia ocurre con frecuencia (hasta en el 33 % de los casos), pero generalmente se resuelve sin intervención y la infección posterior al procedimiento es poco común (6,5 a 7 %). 1,2 Si bien es potencialmente catastrófico, el sangrado severo es bastante raro. Carr et al.revisó una cohorte de 234 pacientes y encontró que el 89,7 % de estos pacientes tenía sangrado mínimo (<5 ml), el 8,1 % tenía pérdida de sangre leve (5-20 ml) y el 2,1 % tenía pérdida de sangre moderada (20-100 ml).

El neumotórax iatrogénico es una complicación conocida y temida de la broncoscopia flexible (IMAGEN), con una tasa de incidencia informada que oscila entre el 0,16 % cuando se realiza la broncoscopia sola y hasta el 20-30 % después de la colocación de válvulas endobronquiales para la reducción del volumen pulmonar.

Cuando se realiza una biopsia transbronquial, que suele ser el motivo por el que se utiliza la broncoscopia de navegación, como en este caso, el neumotórax se presenta con una incidencia mayor, entre el 1 y el 4%.

Los efectos del neumotórax varían ampliamente, desde un hallazgo asintomático que requiere solo monitoreo hasta un neumotórax a “tensión” con insuficiencia respiratoria aguda, shock e incluso la muerte si no se trata con una toracostomía con sonda.

Con mayor frecuencia, los pacientes se quejan de dolor torácico pleurítico homolateral y disnea. Si bien no se ha realizado ningún estudio que evalúe directamente el neumotórax y la broncoscopia, se ha demostrado que el dolor y la disnea están subidentificados, subcuantificados y subtratados en pacientes de raza negra debido a un sesgo implícito.

IMAGEN. Gran neumotórax derecho tras broncoscopia

neumotórax

Los factores de riesgo para el neumotórax incluyen la presencia de enfisema y biopsia de objetivos no sólidos y segmentos pulmonares con una orientación sagital, posiblemente debido a una visualización más desafiante y un movimiento lobular más dinámico asociado con estas circunstancias.

No se ha demostrado que la experiencia del proveedor se correlacione con el riesgo de neumotórax por procedimientos broncoscópicos. Incluso con las tecnologías de navegación más nuevas, como la ecografía endobroncoscópica (con y sin fundas) y la broncoscopia robótica, las tasas de neumotórax se mantienen alrededor del 3%, lo que sugiere que la ubicación y las características del objetivo afectan el riesgo más que la habilidad del procedimiento.

Dos enfoques que pueden reducir el riesgo de neumotórax incluyen minimizar la sedación para permitir que los pacientes comuniquen el dolor si las pinzas toman la pleura inervada y usar visualización con fluoroscopia u otros medios para evaluar la ubicación de las pinzas.

En la mayoría de los casos, el neumotórax se trata con toracostomía con tubo, pero la observación y la terapia conservadora también son una opción para los pacientes que están clínicamente estables. 5

Mejora de la seguridad del paciente y la comunicación después de la biopsia transbronquial

Si bien el uso de un conjunto de órdenes no evitó este casi accidente, este caso no debe percibirse como un argumento en contra de la utilidad de las listas de verificación o los conjuntos de órdenes. Más bien, demuestra un escenario común en el que un equipo médico ocupado transfiere o transfiere la atención a otro miembro del equipo que puede entender o no lo que ya se ha hecho, la trayectoria de recuperación esperada y los hitos que se deben lograr antes que el paciente. se puede descargar con seguridad.

En el entorno sanitario cada vez más complicado y vertiginoso, la comunicación clara y eficiente es esencial. listas de verificacióny los conjuntos de pedidos, cuando se diseñan y utilizan de manera adecuada, pueden ayudar a estandarizar y organizar los aspectos más cruciales de la atención durante estas transiciones. Las listas de verificación deben proporcionar respuestas a las preguntas básicas de “quién, qué, dónde, cuándo y cómo”. Pueden pedir a los miembros del equipo que se recuerden entre sí las tareas delegadas y los elementos de acción para garantizar el seguimiento y la finalización de la tarea. El estrés, la fatiga y la complejidad de varios procedimientos pueden afectar negativamente nuestra memoria, y la multitarea puede reducir aún más la precisión.

El uso de listas de verificación puede reducir los efectos nocivos de hacer malabarismos con demandas simultáneas. Se ha demostrado que las listas de verificación son efectivas en múltiples entornos clínicos diferentes, para tareas como identificar los sitios quirúrgicos correctos en la sala de operaciones y reducir las infecciones asociadas con las vías centrales colocadas en pacientes hospitalizados. Sin embargo, el uso exitoso de las listas de verificación depende del aporte continuo y oportuno de los médicos y los miembros del equipo de atención que las usan para garantizar que mantengan su relevancia y reflejen las mejores prácticas actuales.

El Colegio Americano de Radiología (ACR) define la presencia de neumotórax como un hallazgo procesable de categoría 1 y recomienda informar de esos hallazgos, en cuestión de minutos y mediante comunicación verbal, directamente a los médicos correspondientes. A pesar de estas pautas, a menudo transcurre un tiempo significativo entre la obtención de las imágenes y la comunicación de los resultados al proveedor que realiza el pedido, debido al tiempo de procesamiento de las imágenes, los retrasos en la carga y lectura de las imágenes y los retrasos en la comunicación.

En este caso, el daño potencial fue evitado por el reconocimiento y reporte del neumotórax por parte del radiólogo, pero el momento general de estas acciones no fue el ideal. Dado el riesgo inmediato que representa un neumotórax, incluso la rápida lectura y respuesta del radiólogo fue demasiado tarde para garantizar la seguridad del paciente, ya que ocurrió después de que se le dio de alta.

El proceso de cierre de sesión generalmente implica una transferencia de atención a un nuevo médico o miembro del equipo. En muchas situaciones, como en este caso, el miembro del equipo que acepta también está cuidando a otros pacientes que también pueden ser “nuevos” para ellos. La estructura organizada de una lista de verificación, junto con un traspaso comunicado verbalmente, puede ayudar a garantizar que cada miembro del equipo comprenda sus funciones y responsabilidades durante el período de recuperación posterior al procedimiento y que se hayan cumplido los criterios clínicos específicos antes del alta.

Actualmente se cuestiona la necesidad de una radiografía de tórax (CXR) de rutina después de la biopsia transbronquial, aunque todavía es una práctica común entre los neumólogos. Las radiografías de tórax de rutina posteriores a la broncoscopia rara vez brindan información procesable para pacientes sin síntomas agudos y exponen a los pacientes a radiación potencialmente innecesaria.

Existen alternativas a la radiografía de tórax de rutina después de la biopsia transbronquial. Por ejemplo, la British Thoracic Society recomienda monitorear a los pacientes durante dos horas después del procedimiento, y realizar una CXR solo si está clínicamente justificado. Sin embargo, las imágenes selectivas pueden aumentar las disparidades en la atención debido al sesgo implícito en la evaluación de síntomas como la disnea y el dolor torácico por parte de los proveedores.

Si las imágenes se realizan en función de los signos y síntomas, es posible que se necesite el “apoyo de la red de pares” y otras intervenciones educativas y reflexivas para mitigar los posibles efectos del sesgo implícito sobre cómo se evalúan e interpretan los síntomas posteriores al procedimiento.

Recientemente, se ha demostrado que el uso de la ecografía de la interfase pleural tiene una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumotórax que la RX de tórax, específicamente entre pacientes después de una biopsia transbronquial, así como en otras cohortes. En consecuencia, muchos médicos están reemplazando la radiografía de tórax de rutina con una ecografía posterior al procedimiento para evaluar rápidamente a los pacientes en busca de neumotórax al lado de la cama.

El neumotórax iatrogénico es una complicación conocida de la broncoscopia flexible, especialmente con biopsia transbronquial, por lo que se requiere vigilancia diagnóstica después del procedimiento para garantizar la seguridad del paciente. En este caso, a pesar del inicio oportuno de un proceso para detectar neumotórax posterior al procedimiento con CXR, la interpretación y comunicación de los resultados de la CXR no se realizó hasta después de que el paciente había sido dado de alta.

Varias circunstancias inevitables, como transferencias de pacientes entre salas de procedimientos y unidades de atención posterior, transferencias posteriores entre enfermeras y personal, y la atención dividida de los especialistas en procedimientos, requieren el uso de procesos estandarizados para garantizar que las pruebas de diagnóstico no solo se realicen, sino que también se interpreten. y documentado en las historias clínicas de los pacientes.

En este caso, la mala comunicación y la confusión de responsabilidad dieron como resultado un casi accidente debido a un neumotórax en expansión que requirió atención clínica. La rotación rápida y la expansión potencialmente rápida del neumotórax requieren que los equipos de atención posbroncoscopia desarrollen sistemas confiables para la evaluación rápida del neumotórax en el punto de atención.

Puntos para llevar a casa

La broncoscopia es un procedimiento común y seguro, pero, como con todos los procedimientos, pueden surgir complicaciones como hipotensión, tos, sangrado, fiebre y neumotórax.

El neumotórax iatrogénico es una complicación relativamente común después de la broncoscopia, más a menudo asociada con biopsias transbronquiales.

Las listas de verificación y la comunicación clara entre los miembros del equipo, que incluyen la explicación del procedimiento realizado y cualquier dificultad o complicación encontrada, los criterios para un alta segura y una clara delegación de responsabilidades, son vitales para garantizar la seguridad de los pacientes durante y después de la broncoscopia.

Si se toman radiografías de tórax de rutina después de biopsias transbronquiales para la evaluación de neumotórax, deben revisarse y sus hallazgos deben transmitirse al resto del equipo de atención de manera oportuna.

La ecografía en el punto de atención y/o las imágenes basadas en síntomas/signos vitales son alternativas razonables, y quizás preferidas, a la CXR para evaluar a los pacientes en busca de neumotórax en el punto de atención, incluso después de una biopsia transbronquial. Sin embargo, las estrategias de imágenes selectivas pueden conducir a la pérdida de neumotórax en ciertas poblaciones de pacientes debido a un sesgo implícito.

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