Un error de medicación reciente en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt contribuyó a la muerte de un paciente. 

La posterior acusación penal de la enfermera administradora ha sacudido a la comunidad médica. 

Esto ha llevado a que el personal clínico se cuestione si pueden revelar incidentes de seguridad del paciente sin temor a un proceso penal. 

Sin embargo, debido a la publicidad de este caso, los hospitales pueden beneficiarse de las lecciones aprendidas y mitigar el riesgo de este y otros eventos similares en sus instalaciones. 

Para descubrir las recomendaciones de seguridad más impactantes y relevantes, el caso de Vanderbilt se examina desde una perspectiva de investigación de sistemas utilizando la información pública disponible recopilada de los informes de los medios, el informe de la Oficina de Investigación de Tennessee y el plan de acción correctiva de Vanderbilt presentado a CMS. 

Presentaron un ejemplo de cómo los hospitales pueden beneficiarse de la divulgación: Henry Ford Health utilizó el estudio de caso de Vanderbilt como parte de sus iniciativas de mejora continua de la seguridad de los medicamentos, que están respaldadas por las recomendaciones de seguridad de los medicamentos disponibles del Instituto para Prácticas de Medicamentos Seguros. 

Usando esta experiencia y las lecciones aprendidas del caso Vanderbilt, se presenta un plan de acción proactivo para los hospitales de todo el país para prevenir la recurrencia de este error de medicación. 

Sin divulgación, estos análisis y recomendaciones de seguridad no habrían sido posibles.